腦血管病ppt課件

腦血管疾病 Cerebrovascular Disease,腦血管疾病(CVD)是各種血管源性腦病變引起 的腦功能障礙 腦卒中(Stroke)是指急性起病，由于腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征。 臨床高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率,概述,顱內(nèi)動(dòng)脈,破裂或閉塞,腦出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦梗死,中老年人最主要和常見的疾病原因之一 與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因 腦卒中年發(fā)病率109.7217/10萬 年新發(fā)約200萬 男:女=1.31.7:1 患病率719745.6/10萬 死亡率116141.8/10萬(年死亡約100萬) 近70%的存活者留有不同程度的偏癱、失語、癡呆(致殘率高),流行病學(xué),我國19861990年大規(guī)模人群調(diào)查資料,流行病學(xué)-種族差異,流行病學(xué),總體分布呈北高南低西高東低的特征 發(fā)病率與環(huán)境飲食習(xí)慣氣候(緯度)等因素有關(guān),緯度每增高5 腦卒中發(fā)病率增加64.0/10萬 死亡率增加6.6/10萬,地域分布特征,流行病學(xué),發(fā)病率患病率死亡率隨年齡增長 65歲以上人群增長極顯著 75歲以上發(fā)病率是4554歲組58倍 腦卒中的發(fā)病率/死亡率男性顯著高于女性 男:女=1.31.7:1,年齡、性別差異,流行病學(xué),缺血性卒中 55.368.1% 出血性卒中 34.140.7% 未分類 2.2%,疾病類型分布：依據(jù)病理性質(zhì),Unknown 32%,SAH 13%,ICH 13%,腦卒中危險(xiǎn)因素,高齡 性別 種族 氣候 卒中家族史,不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素包括,高血壓(hypertention)高脂血癥 糖尿病(diabetes)心臟病 體力活動(dòng)減少高鹽動(dòng)物油高攝入飲食體重指數(shù)藥物濫用口服避孕藥感染眼底動(dòng)脈硬化無癥狀性頸動(dòng)脈雜音抗磷脂抗體綜合征等 吸煙(smoking)&酗酒(alcohol) TIA 高同型半胱氨酸血癥,腦卒中危險(xiǎn)因素,有效防治危險(xiǎn)因素顯著降低腦卒中事件發(fā)病率,可干預(yù)的危險(xiǎn)因素,大腦組織的易損傷、氧儲(chǔ)備極低、對血液和氧氣的需求量極高 成人腦重平均約1500g, 占體重的2%3% 血流量豐富(8001 000ml/min), 占心搏出量20% 腦組織耗氧量占全身的20%30% 能量主要來源于糖有氧代謝, 幾乎無能量儲(chǔ)備,腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理,腦組織對缺血缺氧十分敏感 氧分壓&血流量顯著可引起腦功能嚴(yán)重?fù)p害,神經(jīng)科急癥（Time Window）,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)： 大腦前3/5部分腦組織 包括：額、顳、頂、基底節(jié) 1、頸內(nèi)動(dòng)脈分支 （1）眼動(dòng)脈； （2）后交通動(dòng)脈； （3）脈絡(luò)膜前動(dòng)脈； （4）大腦前A； （5）大腦中A,腦血液供應(yīng) -頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng),2、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)： 大腦半球后2/5 包括：枕葉、顳葉的基底面、 丘腦、小腦、腦干 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)分支： （1）大腦后A； （2）小腦上A； （3）內(nèi)聽A； （4）腦橋支； （5）小腦前下A； （6）小腦后下A；,腦血液供應(yīng) -頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng),大腦前動(dòng)脈,大腦中動(dòng)脈,脈絡(luò)膜前動(dòng)脈,大腦后動(dòng)脈,Willis動(dòng)脈環(huán)組成： 兩側(cè)大腦前動(dòng)脈 前交通動(dòng)脈 兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈 后交通動(dòng)脈 大腦后動(dòng)脈,腦血液供應(yīng) -頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng),腦血液供應(yīng)-區(qū)域分布（1）,腦血管病的基本病理生理改變,血管因素,血流動(dòng)力學(xué) 因素,血液流變學(xué) 因素,動(dòng)脈硬化 動(dòng)脈瘤 血管畸形,高血壓 低血壓,血液病 血粘度改變 RBC變形性,缺血 （血管閉塞）,出血 （血管破裂）,混合性中風(fēng),TIA 腦梗死,腦出血,蛛網(wǎng)膜下 腔出血,基本要素 血管壁、血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)三大因素,病理生理,腦血管疾病的病因?qū)W,側(cè)枝循環(huán)的建立 Williss動(dòng)脈環(huán) 血管之間 顱內(nèi)-顱外 缺血半暗帶 Penumbra,治療目標(biāo),半暗帶(可挽救的組織),壞死區(qū),缺血,超早期,時(shí)間6小時(shí),腦血管疾病分類,1995年腦血管疾病分類( 簡表),短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）,神經(jīng)病學(xué)教研室 李冬梅,TIA：定義,短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是指因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙。 每次發(fā)作持續(xù)1020分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)緩解，不超過24小時(shí)即完全恢復(fù)。 常有反復(fù)發(fā)作。 結(jié)構(gòu)影像學(xué)（CT、MRI）檢查無責(zé)任病灶。,TIA是公認(rèn)的缺血性腦卒中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 一次TIA發(fā)作后，腦卒中發(fā)生率： 1月內(nèi)：4%8% 1年內(nèi): 2%13% 5年內(nèi)：24%29% 近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特級(jí)警報(bào)：TIA頻繁發(fā)作者48小時(shí)內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中的幾率可達(dá)50%,TIA：病因與發(fā)病機(jī)制,TIA的病因尚不完全清楚 與多種病因及多種途徑有關(guān) 動(dòng)脈粥樣硬化 動(dòng)脈狹窄 心臟病 血液成分改變 血液動(dòng)力學(xué)變化,可能的機(jī)制有：1. 微栓子學(xué)說(Fisher, 1954),TIA：病因與發(fā)病機(jī)制,微栓子來源,動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊或附壁血栓的破碎脫落 心源性栓子 膽固醇結(jié)晶,小栓子溶解&血管再通臨床癥狀緩解 臨床癥狀多變 每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間長,2. 血流動(dòng)力學(xué)改變,血管狹窄 血壓急劇波動(dòng) 臨床癥狀刻板，發(fā)作頻度高，持續(xù)時(shí)間短,TIA：病因與發(fā)病機(jī)制,TIA：臨床表現(xiàn),一般表現(xiàn) 好發(fā)年齡：中老年人（5070歲） 性別：男性多于女性。 常有高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥病史。 發(fā)作性、短暫性：突然起病，持續(xù)時(shí)間短（24小時(shí)）， 可逆性：局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，恢復(fù)完全，不留后遺癥狀。 反復(fù)性：反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作的癥狀相對較恒定。,TIA：臨床表現(xiàn),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn) 常見癥狀： 大腦中動(dòng)脈供血區(qū)：對側(cè)肢體的單癱或輕偏癱，面癱和舌癱，可伴有偏身感覺障礙和對側(cè)同向偏盲 大腦前動(dòng)脈供血區(qū)：對側(cè)下肢無力，人格和情感障礙,TIA：臨床表現(xiàn),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn) 特征性癥狀： 眼動(dòng)脈交叉癱（病變側(cè)單眼一過性黑蒙或失明、對側(cè)偏癱及感覺障礙）。 Horner交叉癱（病變側(cè)Horner征、對側(cè)偏癱）。 主側(cè)半球受累可出現(xiàn)失語癥。,TIA：臨床表現(xiàn),椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn) 常見癥狀： 眩暈、平衡障礙 眼球運(yùn)動(dòng)異常和復(fù)視 少數(shù)可伴耳鳴，系內(nèi)聽動(dòng)脈缺血致內(nèi)耳受累,TIA：臨床表現(xiàn),椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)。 特征性癥狀： 跌倒發(fā)作（drop attack）：表現(xiàn)患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時(shí)，下肢突然失去張力而跌倒，無意識(shí)喪失，?？珊芸熳孕姓酒穑幌的X干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致。,TIA：臨床表現(xiàn),椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)。 特征性癥狀： 短暫性全面遺忘癥（TGA）：發(fā)作時(shí)出現(xiàn)短時(shí)間記憶喪失，病人對此有自知力，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘；發(fā)作時(shí)對時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，但談話、書寫和計(jì)算能力保持；是大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬、海馬旁回和穹隆所致。,TIA：臨床表現(xiàn),椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)。 特征性癥狀： 雙眼視力障礙發(fā)作：因雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血而致枕葉視皮層受累，引起暫時(shí)性皮質(zhì)盲。,TIA：輔助檢查,EEG、CT或MRI檢查大多正常。 彌散加權(quán)MRI可見片狀缺血區(qū)。 DSAMRA/CTA或TCD可見血管狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑，TCD微栓子監(jiān)測適合發(fā)作頻繁的TIA病人。 血常規(guī)和生化檢查也是必要的。 神經(jīng)心理學(xué)檢查可能發(fā)現(xiàn)輕微的腦功能損害。,TIA：診斷：診斷依據(jù),有腦血管病危險(xiǎn)因素：好發(fā)年齡、高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥病史 突然起病，呈反復(fù)發(fā)作性經(jīng)過，每次發(fā)作的癥狀相對較恒定。 主要表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀：單肢無力或輕偏癱、單眼一過性黑蒙或失明等。 局限性神經(jīng)功能障礙持續(xù)時(shí)間短（24小時(shí)），恢復(fù)快，不留后遺癥狀。,TIA：鑒別診斷,需與以下疾病鑒別 部分性癲病：特別是單純部分發(fā)作，常表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘的肢體抽搐，多有腦電圖異常，CTMRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)局灶性病變。 梅尼埃?。∕eniere disease）：每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間往往超過24小時(shí)，伴有耳鳴、耳阻塞感、聽力減退等癥狀，除眼球震顫外，無其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。發(fā)病年齡多在50歲以下。,TIA：鑒別診斷,需與以下疾病鑒別 心臟疾病：阿-斯綜合征（Adams-Strokes syndrome），嚴(yán)重心律失常如室上速、室速、室顫、病竇等，可出現(xiàn)頭昏、暈倒、意識(shí)喪失或癇性發(fā)作，無其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)異常。 其他：顱內(nèi)腫瘤、慢性硬膜下血腫、腦內(nèi)寄生蟲、基底動(dòng)脈型偏頭痛等。,治療,隨時(shí)做好溶栓的準(zhǔn)備,TIA是急癥 TIA發(fā)病后2-7天為卒中的高風(fēng)險(xiǎn)期 緊急評(píng)估 干預(yù)治療,治療,1、TIA短期卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(ABCD2評(píng)分),2. 藥物治療,(1) 抗血小板治療,非心源性栓塞性TIA推薦,治療,卒中風(fēng)險(xiǎn)高，用雙抗：阿司匹林(50325mg/d)與氯吡格雷(75mg/d),一般單獨(dú)使用： 阿司匹林(Aspirin) 50325mg/d； 氯吡格雷(clopidogre) 75mg/d；小劑量阿司匹林(25mg)加潘生丁緩釋劑(200mg)的復(fù)合制劑, 2次/d,(2) 抗凝藥物,抗凝治療不作為常規(guī)治療 對伴發(fā)房顫&冠心病或經(jīng)抗血小板治療, 癥狀仍 頻繁發(fā)作的TIA患者, 推薦使用抗凝治療,治療,2. 藥物治療,低分子肝素4 0005 000 IU, 2次/d 腹壁皮下注射, 710d,(2) 抗凝藥物,華法令612mg, 每晚1次, p.o; 35d改為26mg,劑量依據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整, 目標(biāo)值2.03.0 禁忌證-消化性潰瘍嚴(yán)重高血壓,治療,2. 藥物治療,(3)擴(kuò)容治療,適用于血流動(dòng)力型TIA,糾正低灌注,治療,2. 藥物治療,()溶栓治療,治療,2. 藥物治療,()其他,降纖治療：高纖維蛋白原血癥者,活血化瘀,血管成形術(shù)&血管內(nèi)支架植入術(shù) -對頸動(dòng)脈狹窄的療效正在評(píng)價(jià)中,3. 手術(shù)治療,DSA證實(shí)中重度(70%99%)狹窄病變,頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或動(dòng)脈搭橋術(shù) -減少頸內(nèi)動(dòng)脈TIA &發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn),治療,病因明確者應(yīng)針對病因治療 控制卒中危險(xiǎn)因素(動(dòng)脈粥樣硬化高血壓 心臟病糖尿病高脂血癥等) 戒除煙酒 堅(jiān)持體育鍛煉,. 控制危險(xiǎn)因素,治療,未經(jīng)治療&治療無效的病例 約1/3發(fā)展為腦梗死 1/3繼續(xù)發(fā)作 1/3自行緩解,預(yù)后,小結(jié),本節(jié)重點(diǎn) 腦部血液循環(huán)及其特點(diǎn) TIA的臨床特點(diǎn)、頸內(nèi)動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈TIA的常見表現(xiàn)及特有癥狀,是缺血性卒中(ischemic stroke)的總稱 腦血液供應(yīng)障礙引起缺血缺氧, 導(dǎo)致 局限性腦組織缺血性壞死&腦軟化,腦梗死(CI),包括腦血栓形成腔隙性梗死&腦栓塞等 約占全部腦血管病的70%,腦動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化 導(dǎo)致血管增厚管腔狹窄閉塞&血栓形成 使腦局部血流減少&供血中斷 腦組織缺血、缺氧性壞死 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征,腦血栓形成(cerebral thrombosis, CT),腦梗死最常見的類型，60%,病因及發(fā)病機(jī)制,動(dòng)脈粥樣硬化：基本病因 腦動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生在大動(dòng)脈(管徑500m以上) 動(dòng)脈分叉處多見 高血壓病、糖尿病、高脂血癥可加速動(dòng)脈粥樣硬化,動(dòng)脈粥樣硬化示意圖,病因及發(fā)病機(jī)制,動(dòng)脈炎 結(jié)締組織病 抗磷脂抗體綜合征 細(xì)菌、病毒、螺旋體感染,病因及發(fā)病機(jī)制,少見原因 藥源性(可卡因安非他明) 血液系統(tǒng)疾病：真紅、血小板增多癥、鐮狀細(xì)胞貧血、DIC等 腦淀粉樣血管病、煙霧病、偏頭痛、夾層動(dòng)脈瘤等,臨床表現(xiàn),一般特點(diǎn) 發(fā)病年齡 動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死：多高齡，60歲以上 動(dòng)脈炎性腦梗死中青年多見 高血壓病、糖尿病、冠心病、高脂血癥等 起病狀態(tài)：多安靜狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病 進(jìn)展情況：數(shù)小時(shí)2-3日達(dá)到高峰 前驅(qū)癥狀：1/3病人可有TIA,臨床表現(xiàn),表現(xiàn)取決于病變動(dòng)脈供應(yīng)的區(qū)域 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 1.頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成 單眼一過性黑曚 同側(cè)Horner氏征 頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱 眼或頸部血管雜音 對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲 失語(aphasia),臨床表現(xiàn),2.大腦中動(dòng)脈血栓形成 主干閉塞 三偏(偏癱、偏身感覺障礙、偏盲） 優(yōu)勢半球受損可有失語 非優(yōu)勢半球受損可有體像障礙 可有不同程度的意識(shí)障礙，嚴(yán)重者腦疝，甚至死亡,臨床表現(xiàn),大腦中動(dòng)脈皮層支閉塞 面部或上肢重于下肢 累及優(yōu)勢半球出現(xiàn)Broca、Wernicke失語等 大腦中動(dòng)脈深穿支閉塞 對側(cè)中樞性上下肢均等性偏癱 對側(cè)偏身感覺障礙 可伴有偏盲 主側(cè)半球病變可出現(xiàn)皮層下失語,臨床表現(xiàn),3.大腦前動(dòng)脈血栓形成 主干閉塞 對側(cè)中樞性偏癱，以下肢癱為重 尿失禁 可有強(qiáng)握反射,臨床表現(xiàn),皮層支閉塞 對側(cè)下肢遠(yuǎn)端為主的中樞性癱 深穿支閉塞 對側(cè)面、舌癱及上肢輕癱,臨床表現(xiàn),椎基底動(dòng)脈系統(tǒng) 1.大腦后動(dòng)脈血栓形成 單側(cè)：偏盲 雙側(cè)：皮質(zhì)盲,臨床表現(xiàn),2.基底動(dòng)脈或雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞 眩暈、惡心、嘔吐、復(fù)視、眼震、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、四肢癱、意識(shí)障礙等 Weber Syndrome(大腦腳綜合征) Millard-Gubler Syndrome(腦橋腹外側(cè)綜合征) Wallenberg Syndrome(延髓背外側(cè)綜合征) Top of the basilar Syndrome(基底動(dòng)脈尖綜合征) Locked-in Syndrome(閉鎖綜合征),臨床表現(xiàn),3.小腦梗死 眩暈、惡心、眼震、共濟(jì)失調(diào) 肌張力降低,輔助檢查,顱腦CT 發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)CT不顯示，24-48小時(shí)后逐漸顯示低密度梗死灶 MRI 數(shù)小時(shí)內(nèi)病灶區(qū)即有信號(hào)改變，具有顯示病灶早，能早期發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死，清晰顯示小病灶及后顱凹梗死灶的特點(diǎn),右圖：CT示低密度腦梗死病灶,上圖：MRI顯示右顳枕葉大面積腦梗死(A: T1WI, B: T2WI) 右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄, 腦溝幾乎消失,輔助檢查,血管造影 發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉塞的部位 腦脊液檢查 通常CSF壓力、常規(guī)、生化均正常 TCD 可發(fā)現(xiàn)血管狹窄、閉塞，及進(jìn)行微栓子監(jiān)測 超聲心動(dòng)圖 可發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脫垂,診斷,突然發(fā)病 迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失 持續(xù)24小時(shí)以上 神經(jīng)癥狀和體征可以用某一血管綜合征解釋 腦CT/MRI發(fā)現(xiàn)梗死灶，或排除腦出血 有危險(xiǎn)因素,鑒別診斷,腦出血 腦栓塞 顱內(nèi)占位性病變,治療,1.急性期的治療原則 超早期治療：Time is Brain 個(gè)體化治療 年齡 缺血性卒中類型 病情嚴(yán)重程度 基礎(chǔ)疾病 整體化治療 支持療法、對癥治療和早期康復(fù)治療 對卒中的危險(xiǎn)因素及時(shí)給予預(yù)防性干預(yù)措施,治療,2.治療方法：卒中單元 (1)一般治療 生命體征 防治并發(fā)癥：導(dǎo)致腦梗死死亡的主要原因* 顱內(nèi)高壓的處理(內(nèi)、外科) 血壓 血糖 感染 吞咽困難 營養(yǎng)支持,治療,血壓控制 急性腦梗死病人血壓增高可能是由于腦水腫顱內(nèi)壓增高，而非高血壓病，可嚴(yán)密觀察而不必急于使用降壓藥 WHO標(biāo)準(zhǔn)：220/120mmHg（200/100mmHg） 避免過速、過低地降壓，以免影響腦血流灌注 血糖控制 急性期避免應(yīng)用高糖液體（無氧代謝產(chǎn)生乳酸） 有糖尿病，應(yīng)使用胰島素對抗液體的糖份,治療,(2)特殊治療 溶栓 抗血小板聚集治療 抗凝治療 腦保護(hù)治療 血管內(nèi)治療 外科治療 康復(fù)治療,溶栓治療-非常規(guī)使用,藥物選擇： 組織型纖溶酶原激活物（t-PA） 尿激酶(UK) 治療途徑：動(dòng)脈溶栓、靜脈溶栓 選擇標(biāo)準(zhǔn)：“時(shí)間窗”（挽救缺血半暗區(qū)） 發(fā)病后3-4.5小時(shí)以內(nèi)、CT陰性 掌握適應(yīng)癥和禁忌癥 防治顱內(nèi)出血的并發(fā)癥,治療,(2)特殊治療 溶栓 抗血小板聚集治療 抗凝治療 腦保護(hù)治療 自由基清除劑、鈣通道阻滯劑 血管內(nèi)治療 外科治療 康復(fù)治療,腦栓塞（cerebral embolism）,定義 指血液中各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及功能障礙 約占腦梗死的1/3,腦栓塞,栓子來源： 心源性(60-75%)-心臟?。L(fēng)濕性心瓣膜病），房顫病人約45% 非心源性-大動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、癌栓、骨折后脂肪栓或空氣栓等 來源不明：少數(shù)腦栓塞不能確定原因,腦栓塞：臨床特征,發(fā)病年齡：任何年齡均可發(fā)病，但以青壯年多見 起病狀態(tài)：多在活動(dòng)中突然發(fā)病，無前驅(qū)癥狀 進(jìn)展情況：起病急驟，數(shù)秒-數(shù)分鐘達(dá)到高峰（最快、最突然），多表現(xiàn)為完全性卒中 局灶癥狀：明顯，多在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 大多數(shù)病人有栓子來源的原發(fā)病 易導(dǎo)致多發(fā)性梗死，容易復(fù)發(fā)和出血 病情波動(dòng)大，病初嚴(yán)重,腦栓塞的治療,原則同腦血栓形成 治療問題 溶栓治療，目前比較謹(jǐn)慎，因?yàn)槟X栓塞的病人容易引起顱內(nèi)出血 抗凝治療可能有益于腦栓塞，至少能減少其它部位栓塞的可能性 防治復(fù)發(fā)：注意積極治療原發(fā)病,缺血性卒中的鑒別,腦血栓形成 腦栓塞,常見病因 動(dòng)脈粥樣硬化 心臟病、瓣膜病,發(fā)病年齡 多高齡 60歲 年齡偏青（青壯年居多）,起病狀態(tài) 安靜、休息時(shí) 動(dòng)態(tài)起病（活動(dòng)中或情緒激動(dòng)）,進(jìn)展情況 較緩（小時(shí)、日） 最急、最突然,局灶癥狀 明顯 明顯,高顱壓表現(xiàn) 多無或輕 多輕或可有,TIA病史 多有 多無,出血性腦血管病,腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦出血,原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)非創(chuàng)傷性出血，形成顱內(nèi)血腫，導(dǎo)致局灶性神經(jīng)功能障礙 臨床上死亡率和致殘率極高 主要病因：高血壓合并動(dòng)脈硬化 少見病因：血管異常、腫瘤、血液病 主要部位：基底節(jié)-內(nèi)囊、腦干、小腦、腦葉內(nèi) 大腦中動(dòng)脈分支-豆紋動(dòng)脈 與主干呈直角分出，承受壓力較大 供應(yīng)深部腦組織的穿通支,病理,高血壓性腦出血發(fā)生部位 基底節(jié)區(qū)約70% 腦葉腦干小腦齒狀核各 10%,大腦半球血液供應(yīng)分布圖 上：冠狀面 下：水平面,臨床特征,發(fā)病年齡：50-70歲，男女性 起病狀態(tài)：激動(dòng)或活動(dòng)中發(fā)病 既往史：多有高血壓病史 進(jìn)展情況：迅速、數(shù)小時(shí)達(dá)高峰 局灶癥狀：明顯（偏癱等） 昏迷、顱高壓癥狀突出,基底節(jié)-內(nèi)囊出血,最常見的出血部位，約占80% 典型的表現(xiàn)： 病變對側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)和感覺障礙 病變對側(cè)同向偏盲 如病變偏內(nèi)側(cè)，意識(shí)障礙和顱高壓重 可引起天幕裂孔疝 引起應(yīng)激性潰瘍,“三偏”癥狀,對側(cè)偏身偏癱（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓） 癱瘓側(cè)鼻唇溝較淺、伸舌偏斜 癱瘓側(cè)肢體痙攣性（早期呈弛緩性） 對側(cè)偏身感覺障礙 癱瘓側(cè)偏身的感覺減退 對側(cè)同向偏盲（癱瘓側(cè)視野）,1、血腫對局部腦組織的破壞,2、血腫和繼發(fā)水腫對周圍腦組織的占位作用,天幕裂孔疝,神經(jīng)影像學(xué)檢查：腦內(nèi)高密度灶,“天幕裂孔疝”,由大腦半球病變引起顱內(nèi)壓增高 使大腦內(nèi)側(cè)的海馬鉤回疝入天幕裂孔 壓迫上腦干（中腦） 典型表現(xiàn)： 病變側(cè)瞳孔擴(kuò)大、光反射消失 病變對側(cè)偏身癱瘓，嚴(yán)重時(shí)雙側(cè)癱瘓 意識(shí)障礙-昏迷、呼吸節(jié)律異常（深大）,病因多非高血壓性腦出血 年輕患者多血管畸形 年老患者以淀粉樣變性 癥狀視出血部位不同而異,腦葉出血,橋腦出血,既往報(bào)道死亡率極高 典型表現(xiàn)： 深昏迷 中樞性高熱、針尖樣瞳孔、四肢癱瘓 橋腦出血表現(xiàn)： 凝視癱瘓肢體 交叉性癱瘓、腦干顱神經(jīng)核損害,男性、35歲，無高血壓史。 突然頭痛，視物成雙，右側(cè)肢體乏力。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：左動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，右側(cè)肢體輕癱。,小腦出血,急性后枕部疼痛、眩暈、嘔吐、走路不穩(wěn) 檢查發(fā)現(xiàn)：眼球震顫、共濟(jì)失調(diào) 進(jìn)展不如橋腦出血、早期無癱瘓和意識(shí)障礙 可以引起枕大孔疝，導(dǎo)致病人死亡,“枕骨大孔疝”,由后顱凹病變引起顱內(nèi)壓增高 使小腦組織疝入枕骨大孔 壓迫下腦干（延髓），影響生命體征 典型表現(xiàn)： 四肢癱瘓、深昏迷 突然呼吸節(jié)律異常（不規(guī)則）、死亡 神經(jīng)科急癥手術(shù)指征-小腦出血,腦室出血,約占腦出血的3%5% 腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈&室管膜下動(dòng)脈破裂出血 小量腦室出血(多數(shù)) 頭痛嘔吐腦膜刺激征血性CSF 無意識(shí)障礙&局灶神經(jīng)體征 酷似SAH,可完全恢復(fù),預(yù)后好 大量腦室出血 起病急驟, 迅速陷入昏迷, 頻繁嘔吐 四肢弛緩性癱&去腦強(qiáng)直發(fā)作 針尖樣瞳孔, 眼球分離斜視&浮動(dòng) 病情危篤, 迅速死亡,中老年高血壓病患者活動(dòng)&情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病 迅速出現(xiàn)偏癱失語等局灶性神經(jīng)癥狀 劇烈頭痛嘔吐意識(shí)障礙 CT檢查可以確診,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,其他類型腦血管病,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(2) 外傷性腦出血(閉合性頭部外傷),(3) 腦出血(突然發(fā)病迅速昏迷)須與,全身性中毒(酒精藥物CO) 代謝性疾病(糖尿病低血糖肝昏迷尿毒癥) 鑒別診斷, 線索-,CT檢查,病史,實(shí)驗(yàn)室檢查,腦出血的治療原則,就地治療 控制高血壓 控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓 防治并發(fā)癥 手術(shù)治療,一般治療,內(nèi)科治療,安靜臥床 重癥嚴(yán)密觀察生命體征瞳孔&意識(shí)變化 保持呼吸道通暢吸氧(動(dòng)脈血氧飽和度90%以上) 加強(qiáng)護(hù)理, 保持肢體功能位,一般治療,控制高血壓 保持血壓 180100mmHg 降壓不可過速、過低 密切觀察血壓的變化和調(diào)整頭位（床頭高度） 過高 抬高床頭約30度 - 45度 正常 床頭放下 過低 頭位放低 持續(xù)過低 升壓藥,控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓,20甘露醇 250m1，靜脈滴注（30min），每日2-4次 甘油果糖 250-500ml，靜脈滴注，每日1-2次 速尿 20-40mg，靜脈注射，每8-12小時(shí) 白蛋白 10-20g，靜脈滴注，每日1次,防治并發(fā)癥,感染 應(yīng)激性潰瘍 抗利尿激素分泌異常綜合征 腦耗鹽綜合征 癇性發(fā)作 中樞性高熱 下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞,1、腦出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征 如脈緩 血壓升高 呼吸節(jié)律變慢 意識(shí)水平下降等（殼核出血30ml） 2、小腦半球血腫量10ml或蚓部6ml 血腫破入第四腦室&腦池受壓消失 腦干受壓&急性阻塞性腦積水征象 3、重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水 4、腦葉出血, 特別是AVM所致&占位效應(yīng)明顯者,手術(shù)治療:手術(shù)適應(yīng)證,神經(jīng)外科手術(shù)禁忌： 1、高齡而有心臟或其他內(nèi)臟疾患 2、血壓過高、生命體征很不穩(wěn)定 3、血液病、出血傾向 4、出血破入腦室系統(tǒng) 5、出血部位位于內(nèi)囊深處、丘腦、腦干,問題-止血藥物的應(yīng)用（非常規(guī)使用）,對于高血壓性腦出血，神經(jīng)內(nèi)科不常規(guī)使用止血藥物 對于全身其它部位的出血，特別是合并消化道出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用止血藥物 對于應(yīng)用溶栓藥物相關(guān)的腦出血，必須及時(shí)使用止血藥物,蛛網(wǎng)膜下腔出血,臨床分類： 自發(fā)性SAH 外傷性SAH - 多伴發(fā)于顱腦外傷 繼發(fā)性SAH - 腦實(shí)質(zhì)出血破入 主要病因： 動(dòng)脈瘤 - 占SAH的50%-80%，前循環(huán)多見80-90% 先天性動(dòng)脈瘤： 90% 動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤： 7% 感染性動(dòng)脈瘤： 1% 動(dòng)靜脈畸形（AVM）- 次之，額頂區(qū)多見,臨床特征,發(fā)病年齡：青壯年多見（35-65歲） 發(fā)病情況：起病急驟（數(shù)分鐘計(jì)） 起病誘因：活動(dòng)用力或