中國慢性心衰治療指南解讀更新版.ppt

社區(qū)慢病管理： “中國慢性心力衰竭診治指南”解讀,主要內(nèi)容,背景 內(nèi)容 總結(jié),修訂背景,背景,2001，慢性收縮性心力衰竭治療建議 我國第一個心衰指南，發(fā)揮了重要作用 近年心衰的機制、診治有許多新進展 原建議已不適應目前臨床醫(yī)師需要 2007 指南的編寫是十分必要的,背景,近年頒發(fā)許多新指南 2005，歐洲心臟病學會（ESC ）心衰診治療指南 2005，美國心臟病學會（ACC/AHA） 心衰診治指南 2006，加拿大心衰學會（SSC）心衰診治指南 2006，美國心衰學會（HFSA）心衰診治指南 2007，歐洲心臟病學會（ESC ）舒張性心力衰竭診治指南,過程,修訂原則 基本框架不變 吸收國外指南精華 反映循證醫(yī)學的新進展 符合中國國情，易于實際應用,主要內(nèi)容,內(nèi)容,包括以下內(nèi)容 前言 階段 評估 治療（一般治療、藥物與聯(lián)用、非藥物治療、特殊心衰的治療）,前言,慢性心力衰竭，一種進行性疾病 一旦起病，即使無新的心肌損害，臨床處于穩(wěn)定階段 仍可自身不斷發(fā)展,慢性心力衰竭的定義,心力衰竭（heart failure）是各種心臟疾病導致心功能不全（cardiac insufficiency）的一種綜合征。其診斷需要以下幾個要素：心力衰竭（HF）的癥狀,通常為靜息或是活動時的疲乏或呼吸困難及液體潴留；心功能收縮性和（或）舒張性失代償?shù)目陀^證據(jù)（尤其為心動超聲圖表現(xiàn)），臨床上對治療有反應可支持診斷，但不能作為診斷依據(jù)。 無癥狀性左室（LV）功能不全被認為是癥狀性（HF）的前驅(qū)表現(xiàn)并伴有較高的死亡率。,術(shù)語,急性心衰與慢性心衰：急性心力衰竭（AHF）是指原發(fā)性AHF或慢性心力衰竭（CHF）急性失代償期。包括高血壓性AHF、急性肺水腫、心源性休克和右心AHF。慢性心衰常表現(xiàn)為急性加重，是心力衰竭最常見的表現(xiàn)形式。 收縮性心衰與舒張性心衰：CHF通常伴有LV收縮功能失調(diào)。舒張性CHF的診斷是指在靜息狀態(tài)下，患者有CHF癥狀但同時LV射血分數(shù)能保持正常者（PLVEF）。該術(shù)語常用于沒有明確舒張功能不全證據(jù)的患者，在老年及女性患者中較為常見。 右心衰與左心衰：該術(shù)語分別代表有明顯心衰癥狀的體循環(huán)或肺循環(huán)淤血患者。,前言,基本特點 發(fā)病率高 致殘率高 死亡率高 住院率高 治療費高,前言,中國慢性心衰的流行病學 過去 40 年，心衰引起死亡增加6 倍 患病率 0.9%，約 400 萬患者 老齡化、心血管危險因素增加，患病率增加 男 0.7%、女 1.0%，可能與女性風心病較多有關(guān),前言,心衰的流行病學 城市農(nóng)村，北方南方，與高血壓的分布一致 病因：冠心病45.6%、風心病18.6%、高血壓12.9% 死因：泵衰竭 59%、心律失常 13%、猝死 13%,前言,心力衰竭的基本機制，心肌重構(gòu) 胚胎基因表達，心肌收縮力降低，壽命縮短 細胞凋亡，心衰從代償向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折 心肌細胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加 心肌肌重增加、心室容量增加，心室形態(tài)改變橫徑增加呈球狀,前言,心肌重構(gòu)機制，心肌損傷內(nèi)分泌激活 慢性心衰的治療關(guān)鍵，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活,交感神經(jīng)、RAAS、細胞因子 激活,心肌重構(gòu),階段,心力衰竭的四個階段 A：前心衰階段：高危人群 B：前臨床階段：器質(zhì)心臟病 C：臨床階段（NYHA、）：心衰的癥狀 D：難治性心衰，需要特殊干預治療：終末期心衰,階段,心功能分級 某時的心功能狀況 時間點 橫向 NYHA 、,心衰的各個階段 心衰發(fā)生發(fā)展過程 全過程 縱向 A、B、C、D,評估,心衰評估（臨床、治療方面） 原發(fā)心臟?。ㄐ再|(zhì)及程度） 心功能狀況（NYHA） 液體潴留（短期體重增加） 其它指標（血漿腦利鈉肽-BNP） 運動耐量、死亡率、住院率,評估,液體潴留 液體潴留對決定利尿劑十分重要 短期體重增加，液體潴留可靠指標 應每天測量體重，并作詳細記錄 且記，顯性水腫，體重增加10%,評估,LVEF LVEF40% 二維超聲心動圖、CAG、ECT 測定LVEF 二維超聲心動圖常用，簡單、方便、價格 二維超聲心動圖測定LVEF時，推薦改良 Simpson 法，更準確,評估,血漿腦鈉肽（BNP） 與心衰程度呈正相關(guān) BNP400pg/ml，心衰可能性很大 BNP 100400pg/ml，還應考慮其他原因 BNP100pg/ml，初步排除心衰,評估,NT - proBNP BNP激素原分裂后無活性的N-末端片段，更準確 NT- proBNP 300pg/ml，排除心衰 50歲以下NT-proBNP450pg/ml，可考慮診斷心衰 50歲以上NT-proBNP900pg/ml，可考慮診斷心衰 心衰治療后， NT-proBNP200pg/ml， 預后好,評估,6 分鐘步行試驗 簡單易行、安全方便 評定運動耐量、心功能、療效及預后 在平直走廊盡可能快行走，測定 6分鐘的步行距離 150m：重度，150425m：中度，426550m：輕度,評估,預后的評估 LVEF、NYHA分級惡化 慢性低血壓、靜息心動過速、QRS增寬 低鈉血癥、腎功能不全、難治性容量超負荷 不能耐受常規(guī)治療,治療,一般治療 去除誘因 監(jiān)測體重（ 3天內(nèi)體重增加 2kg ，提示液體潴留） 調(diào)整生活方式（限鈉（2-3g/d)、限水（1.5L/d)、營養(yǎng)、飲食、休息、適量運動） 心理、精神治療 限制藥物（非甾體抗炎藥、激素、類抗心律失常藥、CCB） 氧氣治療，尤對急性心衰有效,治療,藥物治療 利尿劑 ACEI BB 地高辛 Ald ARB,治療,利尿劑 唯一能控制液體潴留的藥物， 標準治療中不可缺少 階段C、D患者，包括曾有液體潴留均應盡早先用 首選袢利尿劑，與 ACEI/ARB、受體阻滯劑聯(lián)合應用 小劑量開始，病情控制后以小劑量長期維持，調(diào)整,治療,利尿劑 每日體重變化是檢驗其效果和調(diào)整劑量的可靠指標 應用時注意癥狀性低血壓、電解質(zhì)紊亂、腎功不全 無液體潴留而血壓低、氮質(zhì)血癥，可能利尿劑過量 持續(xù)液體潴留、低血壓，可能心衰惡化，則應加量,治療,利尿劑抵抗 原因：心衰惡化、腎臟灌注不足、電解質(zhì)紊亂 速尿，先靜推40mg，繼以持續(xù)靜滴（1040 mg/小時） 2 種或 2 種以上利尿劑聯(lián)合使用 短期應用增加腎血流藥物，多巴胺100250g/分鐘,治療,藥物治療 利尿劑 ACEI BB 地高辛 Ald ARB,治療,ACEI 研究最多、最深入的藥物 阻斷 RAAS、緩激肽-前列腺素-一氧化氮 雙通道 可使心衰總死亡率降低23% 公認為治療心衰的基石藥,治療,ACEI 的適應癥 主要目的：降低死亡率、降低住院率 用于慢性收縮性心衰B、C、D期 對于A 期， 也可用于心衰的預防 早期不良反應，不影響長期使用,治療,ACEI 的劑型、劑量 ACEI治療心衰是一類藥物的效應 不同的ACEI 對心衰治療并無差異 也無證據(jù)表明， 組織型ACEI更優(yōu) 應盡量選用有臨床試驗證據(jù)的制劑,治療,ACEI 循證醫(yī)學證實，低、中、高劑量在降低心衰死亡率的益處相似 臨床實驗中，根據(jù)患者具體情況，達到試驗目標劑量 不能耐受，也可用中等劑量，或患者的最大耐受劑量 用法：小劑量開始、逐漸增量、并以靶劑量長期維持,治療,藥物治療 利尿劑 ACEI BB 地高辛 Ald ARB,治療,受體阻滯劑 初期對心衰明顯抑制作用、 LVEF降低 治療超過3個月，一致改善心功能、 LVEF升高 治療達4 12個月， 可改善或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu) 急性藥理作用與長期作用截然不同,治療,受體阻滯劑的循證醫(yī)學 20 大型臨床試驗， 20000人，NYHA 、（心梗后） 一致結(jié)論，長期治療改善癥狀及LVEF、降低死亡及住院率 其獨特的作用，減少猝死（41% 44%） 該結(jié)論不受年齡、性別、LVEF、缺血病因、糖尿病等伴隨因素影響,治療,受體阻滯劑的適應癥 NHYA、，需終身使用，除非禁忌或不耐受 NHYA ，病情穩(wěn)定（4天未靜脈用藥、無液體潴留） 盡早使用，不能等到其它方法無效才用 告知患者，治療23個月后出現(xiàn)療效，不良反應僅發(fā)生在早期，對遠期預后非常重要,治療,受體阻滯劑 在利尿劑、ACEI基礎上應用，ACEI達中等量即開始 推薦應用倍他樂克、比索洛爾、卡維地洛 小劑量起始，如倍他樂克6.25mg，2-3次/天，比索洛爾1.25mg/天,漸加至維持量 清晨靜息心率5560次/分，即達目標或最大耐受量,治療,受體阻滯劑的不良反應 低血壓 見于首次應用，停用不必要血管擴張劑 液體潴留、心功惡化 在干重時加用、加大利尿劑 心動過緩、傳導阻滯 減量至停用 因不良反應停用后，如有條件須再加用,治療,受體阻滯劑治療的常見問題 不能因癥狀未改善而停止治療 不能因為癥狀改善而停止加量 不能因為癥狀惡化而立即停用,治療,藥物治療 利尿劑 ACEI BB 地高辛 Ald ARB,治療,地高辛 用于改善癥狀， 不影響死亡率 與受體阻滯劑合用時控制運動時心率更有效 急性心衰并非地高辛的適應癥 急性心梗后，特別進行性心肌缺血慎用,治療,地高辛 在利尿劑、ACEI、受體阻滯劑基礎上應用，不建議早用 維持療法，0.25mg/天，70歲或腎功能減退0.125mg/天 地高辛是安全的，耐受良好，不良反應僅見于大劑量,治療,藥物治療 利尿劑 ACEI BB 地高辛 Ald ARB,治療,醛固酮受體拮抗劑 醛固酮的不良作用，獨立于Ang、且與Ang疊加 ACEI、ARB不能完全阻斷醛固酮作用， 醛固酮逃逸 RALES，NYHA、，螺內(nèi)酯使死亡相對危險30% EPHESUS，依普利酮使 MI后心衰死亡相對危險15%,治療,醛固酮受體拮抗劑 用于中、重度（NYHA 、）心衰，心梗后心衰 螺內(nèi)酯起始量10mg/d，最大量20mg、qd 或qod 注意有無高鉀血癥、腎功異常，通常聯(lián)用袢利尿劑 血肌酐 176.8（女）221.0（男）M/l，血鉀5.0 mM/l,治療,藥物治療 利尿劑 ACEI BB 地高辛 Ald ARB,治療,ARB ELITE、OPTIMAL未證明氯沙坦與卡托普利相當 CHARM，不耐受ACEI改用坎地沙坦，死亡率降低23% VALIANT， 纈沙坦、卡托普利降低死亡率效果相當 不同ARB結(jié)果不同，但 ARB 的心衰治療地位上升,治療,ARB 可用于A 階段預防心衰，也可用B、C、D 階段 不能耐受ACEI者，可替代 ACEI 作為一線治療 常規(guī)治療（包括ACEI）效差，可考慮加用ARB 各種ARB 均可應用，應首選坎地沙坦、纈沙坦,治療,藥物治療 利尿劑 ACEI BB 地高辛 Ald ARB,治療,藥物治療 利尿劑 ACEI、ARB、 Ald 、 BB 地高辛,治療,藥物治療 利尿劑 ACEIARBAld 、 BB 地高辛,治療,藥物治療 利尿劑 ACEIARBAld 、 BB 地高辛,治療,藥物治療 利尿劑 BB、 ACEIARBAld 地高辛,治療,其它藥物 血管擴張劑（硝酸酯、阻滯劑） CCB 正性肌力藥（多巴酚丁胺、多巴胺、米力農(nóng)） 抗凝、抗血小板藥,藥物治療的選擇與時機,治療,非藥物治療 ICD CRT CRT+ICD 心臟移植,治療,ICD 符合下列條件，ICD作為一級預防 非缺血、缺血性心臟?。ㄐ墓：?0天） LVEF30% 長期藥物治療后，NYHA 預期生存期1 年,治療,CRT LVEF35% 竇律 左室舒張末期內(nèi)徑55 mm NHYA QRS0.12s,治療,CRT+ICD NYHA LVEF35% QRS120ms 植入具雙室起搏功能的 ICD ，改善發(fā)病率、死亡率,治療,心臟移植 5 年生存率，70%80% 供體來源，排異反應,治療,特殊時期的心衰 瓣膜疾病合并心衰 心衰合并心律失常 慢性心衰急性加重 舒張性心衰的診治,治療,瓣膜性心臟病并心力衰竭 瓣膜本身結(jié)構(gòu)性損害，強調(diào)修復瓣膜重要 癥狀性瓣膜病心力衰竭，重度主動脈瓣病變均需手術(shù) 神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗治療試驗均未將其列入試驗對象,治療,心力衰竭合并心律失常 室上性以房顫常見 室性包括室早、非持續(xù)及持續(xù)性室速，ICD 胺碘酮是唯一無負性肌力作用的抗心律失常藥 因其心外副作用，不宜常規(guī)或預防性應用,治療,慢性心衰急性加重期的治療 同急性心衰治療 但不