結核病患兒的護理PPT課件.ppt

兒科護理,第十七章 結核病患兒的護理,結核病患兒的護理,1,2,3,4,小兒結核病概述,原發(fā)性肺結核,急性粟粒性肺結核,結核性腦膜炎,第十七章 結核病患兒的護理,第十七章 結核病患兒的護理,掌握 結核菌素試驗的方法及臨床意義 小兒結核病的護理評估、護理診斷、護理措施 熟悉 小兒結核病的診療方案及藥物的不良反應 了解 小兒結核病的發(fā)病機制、輔助檢查,學 習 目 標,第十七章 結核病患兒的護理,第一節(jié) 小兒結核病概述,結核病是由結核分枝桿菌引起的一種慢性感染性疾病 全身各個臟器均可受累 小兒以原發(fā)型肺結核最常見 結核性腦膜炎是引起死亡的主要原因,第十七章 結核病患兒的護理,第一節(jié) 小兒結核病概述,一、病原學 結核分枝桿菌 革蘭染色陽性 抗酸染色呈紅色 人型是人類結核病的主要病原,結核分枝桿菌,第十七章 結核病患兒的護理,第一節(jié) 小兒結核病概述,二、流行病學 傳染源：開放性肺結核患者是主要 傳播途徑：呼吸道、消化道傳播（少數）、皮膚或胎盤（少見）易感人群：生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良、社會經濟落后 對干燥、酸、堿、冷的抵抗力較強 對紫外線比較敏感，陽光下曝曬27小時，紫外線燈消毒30分鐘有明顯殺菌作用 對濕熱敏感,第十七章 結核病患兒的護理,第一節(jié) 小兒結核病概述,三、發(fā)病機制,結核桿菌 進入體內（胞內寄生） 致敏T淋巴細胞（細胞免疫，48周） 釋放cytokines/lymphkines 激活巨噬細胞 吞噬和殺滅結核桿菌 肉芽腫 干酪樣物質 感染播散、局部組織破壞,第十七章 結核病患兒的護理,第一節(jié) 小兒結核病概述,四、輔助檢查 （一）結核菌素試驗 1.方法 劑量 0.1ml（含5個結核菌素單位）的純蛋白衍生物 注射部位 左前臂掌側面中下1/3交界處皮內 2.結果判斷 48 72小時 硬結橫、縱兩徑的平均值,第十六章 傳染病患兒的護理,第一節(jié) 小兒結核病概述,結核菌素試驗結果判斷,第十七章 結核病患兒的護理,第一節(jié) 小兒結核病概述,3.臨床意義 （1）陽性反應 接種卡介苗后。 年長兒無明顯臨床癥狀僅呈一般陽性反應，表示曾感染過結核桿菌。 嬰幼兒尤其是未接種卡介苗的陽性反應多表示體內有新的結核病灶，年齡愈小，活動性結核的可能性愈大。 強陽性反應者，表示體內有活動性結核病灶。 由陰性轉為陽性反應，或反應強度由原來10mm增至10mm，且增幅6mm時，表示新近有感染。,第十七章 結核病患兒的護理,第一節(jié) 小兒結核病概述,（2）陰性反應 未感染過結核分枝桿菌。 結核遲發(fā)型變態(tài)反應前期（初次感染48周內）。 假陰性反應，由于機體免疫功能低下或受抑制所致，如重癥結核??；急性傳染病如麻疹、水痘、風疹、百日咳等；體質極度衰弱如重度營養(yǎng)不良、重度脫水、嚴重水腫等；原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷病；腎上腺糖皮質激素或其他免疫抑制劑治療期間等。 技術誤差或試劑失效。,第十七章 結核病患兒的護理,第一節(jié) 小兒結核病概述,（二）實驗室檢查 1.結核分枝桿菌檢查 從痰液、胃液、腦脊液、漿膜腔液中找到結核分枝桿菌是重要的確診手段。 2.免疫學診斷及分子生物學診斷 3.血沉檢查 血沉多增快，反映結核病的活動性。,第十六章 傳染病患兒的護理,第一節(jié) 小兒結核病概述,（三）影像學檢查 胸部X線檢查能確定病變范圍、性質、類型、活動或進展情況，重復檢查有助于結核與非結核疾病的鑒別，亦可觀察治療效果。除正前后位胸片外，同時應攝側位片。必要時可作高分辨率CT掃描。胸部CT對肺結核的診斷及鑒別診斷很有意義，有利于發(fā)現隱蔽病灶。,第十六章 傳染病患兒的護理,第一節(jié) 小兒結核病概述,（四）其他輔助檢查 1.纖維支氣管鏡檢查 有助于支氣管內膜結核及支氣管淋巴結結核的診斷。 2.周圍淋巴結穿刺液涂片檢查 可發(fā)現特異性結核病變。 3.肺穿刺活體組織檢查或胸腔鏡取肺活體組織檢查 對特殊疑難病例確診有幫助。,第十七章 結核病患兒的護理,第一節(jié) 小兒結核病概述,五、預防 （一）控制傳染源 結核分枝桿菌涂片陽性患者是小兒結核病的主要傳染源。早期發(fā)現、合理治療結核分枝桿菌涂片陽性的患者是預防小兒結核病的根本措施。,第十七章 結核病患兒的護理,第一節(jié) 小兒結核病概述,（二）普及卡介苗接種 1.卡介苗接種是預防小兒結核病的有效措施，可降低發(fā)病率和死亡率。 2.目前我國計劃免疫要求在全國城鄉(xiāng)普及新生兒卡介苗接種。 3.但下列情況禁止接種卡介苗：先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴重聯合免疫缺陷病患者。急性傳染病恢復期。注射局部有濕疹或患全身性皮膚病。結核菌素試驗陽性。,第十七章 結核病患兒的護理,第一節(jié) 小兒結核病概述,（三）預防性抗結核治療 1.用異煙肼（INH），每日10mg/kg（300mg/d），療程69個月；或INH每日10mg/kg（300mg/d）聯合利福平（RFP）10mg/kg（300mg/d），療程3個月。 2.對有下列指征的小兒可預防性服藥：密切接觸家庭內開放性肺結核病人者。3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結核菌素試驗陽性者。結核菌素試驗新近由陰性轉為陽性者。結核菌素試驗陽性伴結核中毒癥狀者。結核菌素試驗陽性，新患麻疹或百日咳小兒。結核菌素試驗陽性，小兒需較長時間使用腎上腺糖皮質激素或其他免疫抑制劑治療者。,第十七章 結核病患兒的護理,第一節(jié) 小兒結核病概述,六、治療要點 1.主要是抗結核治療。 2.目的 殺滅病灶中的結核分枝桿菌。 防止血行播散。用藥原則：早期治療，適宜劑量，聯合用藥，規(guī)律用藥，堅持全程、分段治療。,第十七章 結核病患兒的護理,第一節(jié) 小兒結核病概述,3.小兒使用的抗結核藥物,第十七章 結核病患兒的護理,第一節(jié) 小兒結核病概述,3.小兒使用的抗結核藥物,第十七章 結核病患兒的護理,第一節(jié) 小兒結核病概述,（二）化療方案 1.標準療法 一般用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)型肺結核。 2.兩階段療法 用于活動性原發(fā)型肺結核、急性粟粒性肺結核及結核性腦膜炎。 3.短程療法 為結核病現代療法的重大進展，直接監(jiān)督下服藥與短程化療是世界衛(wèi)生組織（WHO）治愈結核病患者的重要策略。,第十七章 結核病患兒的護理,第二節(jié) 原發(fā)型肺結核,工作情景與任務,導入情景 10歲男孩，近2個月來出現午后低熱、夜間易出汗，四肢無力、消瘦，胃口不好，不想吃東西。尤其這個星期來出現咳嗽，同時痰中有血絲。檢查結果：結核分枝桿菌陽性。接受抗結核的系統治療。 工作任務 請對患兒及家長進行用藥指導。 能簡單有效的處理痰液。,第十七章 結核病患兒的護理,第二節(jié) 原發(fā)型肺結核,一、病理轉歸 （一）吸收好轉 （二）進展 原發(fā)病灶擴大，形成空洞。 支氣管淋巴結周圍炎，形成淋巴結支氣管瘺，導致支氣管內膜結核或干酪性肺炎。 支氣管淋巴結腫大壓迫，造成肺不張或阻塞性肺氣腫。 結核性胸膜炎。 （三）惡化,第十七章 結核病患兒的護理,第二節(jié) 原發(fā)型肺結核,（二）身體狀況 1.癥狀輕重不一。輕癥可無癥狀。 2.嬰幼兒：可急性起病，高熱達3940，持續(xù)23周后轉為低熱，并伴結核中毒癥狀。淋巴結高度腫大可產生壓迫癥狀，如百日咳樣痙攣性咳嗽、喘鳴、聲音嘶啞、一側或雙側靜脈怒張等。 3.年長兒：結核中毒癥狀為主。 4.體檢：淋巴結有不同程度腫大，嬰兒可伴肝臟腫大。,第十七章 結核病患兒的護理,第二節(jié) 原發(fā)型肺結核,二、護理評估 （一）健康史 1.詢問近期是否有與活動性肺結核病人的密切接觸史，是否接種過卡介苗（或檢查患兒的雙上臂有無接種瘢痕） 2.有無營養(yǎng)不良、生活貧困、居住擁擠等情況 3.近期是否患過麻疹、百日咳等傳染病 4.近期是否使用過腎上腺糖皮質激素或其他免疫抑制劑,第十七章 結核病患兒的護理,第二節(jié) 原發(fā)型肺結核,（三）輔助檢查 1.胸部X線檢查 可同時做正、側位胸片檢查。原發(fā)綜合征胸部X線呈典型啞鈴“雙極影” 支氣管淋巴結結核X線表現為肺門淋巴結腫大，邊緣模糊者稱炎癥型，邊緣清晰者稱結節(jié)型。 2.結核菌素試驗 呈強陽性或陰性轉為陽性。 3.查找結核菌 痰液或胃液中可查到結核菌。,第十七章 結核病患兒的護理,第二節(jié) 原發(fā)型肺結核,（四）診療要點 1.無明顯癥狀者原發(fā)型肺結核 選用標準療法，每日服用INH、RFP和(或)EMB，療程912個月。 2.活動性原發(fā)型肺結核 宜采用直接督導下短程療法（DOTS）。強化治療階段宜用34種殺菌藥INH、RFP、PZA或SM，23個月后以INH、RFP或EMB鞏固維持治療。常用方案為2HRZ/4HR。,第十七章 結核病患兒的護理,第二節(jié) 原發(fā)型肺結核,三、常見護理診斷 營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與食欲缺乏、疾病消耗過 多有關 活動無耐力 與結核桿菌感染、機體消耗增加有關 潛在并發(fā)癥：抗結核藥物副作用,第十七章 結核病患兒的護理,第二節(jié) 原發(fā)型肺結核,四、護理措施 （一）保證營養(yǎng)供給 1.給患兒高能量、高蛋白、高維生素富含鈣質的飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚、新鮮水果、蔬菜等，以增強抵抗力，促進機體修復和病灶愈合。 2.指導家長為患兒制定合理的食譜，盡量提供患兒喜愛的食品，注意食物的烹調方法，以增加食欲。,第十七章 結核病患兒的護理,第二節(jié) 原發(fā)型肺結核,（二）建立合理生活制度 注意室內空氣新鮮、陽光充足；保證充足的睡眠時間，適當的室內、外活動，呼吸新鮮空氣，增強抵抗力；結核病患兒出汗多，應及時更換衣服保持皮膚清潔。積極防治各種急性傳染病，防止病情惡化。避免繼續(xù)與活動性結核病患者接觸，以免加重病情。,第十七章 結核病患兒的護理,第二節(jié) 原發(fā)型肺結核,（三）用藥護理 抗結核藥物種類多，病程長，向患兒家長講解抗結核藥物的副作用及使用方法，指導患兒定期檢查尿常規(guī)、肝功能等。,第十七章 結核病患兒的護理,第二節(jié) 原發(fā)型肺結核,五、健康教育 1.詳細講解結核病患兒活動期應實行呼吸道隔離。 2.指導家長對患兒居室定期紫外線消毒，患兒玩具及用物及時消毒。 3.向患兒家長介紹結核病的預防知識，如加強體格鍛煉，增加營養(yǎng)，按計劃接種卡介苗，積極防治各種傳染性疾病、營養(yǎng)不良、佝僂病等。 4.向家長說明堅持化療是治愈肺結核的關鍵，應堅持全程、規(guī)律服藥。指導家長注意觀察藥物的副作用，發(fā)現不良反應及時與醫(yī)生聯系，注意定期復查。,第十七章 結核病患兒的護理,第三節(jié) 急性粟粒性肺結核,由結核分枝桿菌經血行播散而引起的肺結核 主要見于嬰幼兒 年齡幼小，患麻疹、百日咳或營養(yǎng)不良時，機體免疫力低下，特別是人類免疫缺陷病毒（HIV）感染，易誘發(fā)本病。,第十七章 結核病患兒的護理,第三節(jié) 急性粟粒性肺結核,二、護理評估 （一）健康史 詢問是否有與活動性肺結核患者的密切接觸史，是否接種過卡介苗，有無原發(fā)型肺結核病史，是否接受過正規(guī)抗結核治療，近期是否患麻疹、百日咳等傳染病。,第十七章 結核病患兒的護理,第三節(jié) 急性粟粒性肺結核,（二）身體狀況 1.起病多急驟，嬰幼兒多突然高熱（3940），呈稽留熱或弛張熱，部分病例體溫可不太高，呈規(guī)則或不規(guī)則發(fā)熱，常持續(xù)數周或數月， 2.多伴寒戰(zhàn)、盜汗、食欲不振、面色蒼白、咳嗽、氣促和發(fā)紺等。 3.肺部可聞及細濕啰音，易被誤診為肺炎。 4.部分患兒伴有肝、脾、淋巴結腫大等。約50%以上的患兒在起病時就出現腦膜炎征象。 5.6個月以下嬰兒粟粒性肺結核發(fā)病急，癥狀重不典型，累及器官多，病程進展快，病死率高。,第十七章 結核病患兒的護理,第三節(jié) 急性粟粒性肺結核,（三）輔助檢查 1.X線檢查 發(fā)病23周后胸部攝片可發(fā)現大小一致、分布均勻的粟粒狀陰影，密布于兩側肺野。 2.其他 結核菌素試驗可呈假陰性；痰或胃液中可查到結核桿菌。,急性粟粒型肺結核,第十七章 結核病患兒的護理,第三節(jié) 急性粟粒性肺結核,（四）診療要點 1.抗結核藥物 目前主張將抗結核治療的全療程分強化抗結核治療階段和維護治療兩個階段，此方案可提高療效。前者于治療開始時即給予強有力地四聯殺菌藥物，如INH、RFP、PZA及SM。開始治療越早，殺滅細菌的效果越好，以后產生耐藥菌的機會越小，此法對原發(fā)耐藥病例亦有效。 2.腎上腺糖皮質激素 中毒癥狀重及呼吸困難者，在應用足量抗結核藥物治療的同時加用潑尼松每日12mg/kg，療程12個月。,第十七章 結核病患兒的護理,第三節(jié) 急性粟粒性肺結核,三、常見護理診斷 體溫過高 與結核桿菌感染有關 氣體交換受損 與肺部廣泛結核病灶影響氣體交換有關,第十七章 結核病患兒的護理,第三節(jié) 急性粟粒性肺結核,四、護理措施 （一）維持正常體溫 監(jiān)測體溫，觀察體溫變化，體溫過高時給予物理降溫，必要時按醫(yī)囑藥物降溫，保證攝入充足的營養(yǎng)和水分。,第十七章 結核病患兒的護理,第三節(jié) 急性粟粒性肺結核,（二）改善呼吸功能 保持室內空氣新鮮，溫度在1822，濕度50%60%。盡量使患兒安靜，以減少氧的消耗。 及時清除呼吸道分泌物保持氣道通暢。 經常變換體位，叩擊背部，利于排痰。 凡有呼吸困難、口唇發(fā)紺、煩躁等情況應立即給氧。,第十七章 結核病患兒的護理,第四節(jié) 結核性腦膜炎,一、發(fā)病機制 中樞神經系統發(fā)育不成熟、血腦屏障功能不完善、免疫功能低下 結核性腦膜炎常為全身粟粒性結核病的一部分，通過血行播散而來 少數病例亦可由腦實質或腦膜的結核病灶破潰所致 偶見脊椎、顱骨或中耳與乳突的結核病灶直接蔓延侵犯腦膜,第十七章 結核病患兒的護理,小兒結核病中最嚴重的類型 多見于3歲以內的嬰幼兒 常在結核原發(fā)感染后1年以內發(fā)生 尤其在初染結核36個月最易發(fā)生,第四節(jié) 結核性腦膜炎,第十七章 結核病患兒的護理,第四節(jié) 結核性腦膜炎,二、護理評估 （一）健康史 詢問是否有與活動性結核病患者的密切接觸史，是否接種過卡介苗，有無結核病史，是否接受過正規(guī)抗結核治療，近期是否患過麻疹、百日咳等傳染病。有無早期性格改變、嘔吐、消瘦等表現。,第十七章 結核病患兒的護理,第四節(jié) 結核性腦膜炎,（二）身體狀況 1.早期（前驅期） 約12周，主要表現為小兒性格改變 2.中期（腦膜刺激期） 約12周，顱內壓逐漸增高，出現明顯腦膜刺激征 嬰幼兒則表現為前囟隆起、顱縫裂開 可出現腦神經障礙，面神經癱瘓最常見,第十七章 結核病患兒的護理,第四節(jié) 結核性腦膜炎,3.晚期（昏迷期） 約13周，上述癥狀逐漸加重，常出現水、電解質代謝紊亂 可因顱內壓急驟增高引起腦疝導致呼吸及心血管運動中樞麻痹而死亡 4.并發(fā)癥 腦積水、腦實質損害 腦出血、腦神障礙,第十七章 結核病患兒的護理,第四節(jié) 結核性腦膜炎,（四）輔助檢查 1.腦脊液檢查 對本病的診斷極為重要 腦脊液壓力增高，外觀透明或呈毛玻璃狀；白細胞總數多為(50500)106/L，分類以淋巴細胞為主，糖和氯化物均降低是結腦的典型改變 腦脊液靜置1224小時后，可有蜘蛛網狀薄膜形成，取之涂片進行抗酸染色可查到抗酸桿菌 腦脊液培養(yǎng)陽性則可確診,第十七章 結核病患兒的護理,第四節(jié) 結核性腦膜炎,2.胸部X線檢查 85%結腦患兒X線胸片有結核病變，其中90%為活動性病變，呈粟粒性肺結核者占48%。 3.結核菌素試驗 陽性對診斷有幫助，但高達50%的患者可呈假陰性。 4.抗結核抗體測定 患兒腦脊液PPD-IgM、PPD-IgG抗體水平高于血清中的水平。 5.結核分枝桿菌抗原檢測 以ELISA法檢測腦脊液結核分枝桿菌抗原，是敏感、快速診斷結核性腦膜炎的輔助方法。,第十七章 結核病患兒的護理,第四節(jié) 結核性腦膜炎,（五）診療要點 抗結核治療 降低顱內壓,第十七章 結核病患兒的護理,第四節(jié) 結核性腦膜炎,三、常見護理診斷 潛在并發(fā)癥 ：腦疝 營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與攝入少、消耗增多有關 有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床、排泄物刺激有關 焦慮 與病情重、病程長、愈后差有關,第十七章 結核病患兒的護理,第四節(jié) 結核性腦膜炎,四、護理措施 （一）降低顱內壓 1.密切觀察病情變化，注意監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔大小，及早發(fā)現腦疝，以便及時采取措施。,第十七章 結核病患兒的護理,第四節(jié) 結核性腦膜炎,2.保持室內安靜，避免一切不必要的刺激。治療及護理操作盡量集中進行。驚厥發(fā)作時，應在上、下齒間放置牙墊以防舌咬傷；放置床欄，避免受傷或墜床；保持呼吸道通暢，給予吸氧，必要時用吸痰器或進行人工輔助呼吸。 3.按醫(yī)囑應用抗結核藥物、腎上腺糖皮質激素、脫水劑、利尿劑等。注意觀察藥物療效及副作用。 4.配合醫(yī)生做好側腦室引流及分流術，做好術前準備及術后護理，腰穿術后去枕平臥46小時。定期復查腦脊液。,第十七章 結核病患兒的護理,第四節(jié) 結核性腦膜炎,（二）改善營養(yǎng)狀況 1.進食宜少量多餐，耐心喂養(yǎng)，保證患兒能攝入足夠的熱量、蛋白質及維生素，維持水、電解質平衡。 2.對不能吞咽者，可用管飼和靜脈補充營養(yǎng)。,第十七章 結核病患兒的護理,第四節(jié) 結核性腦膜炎,（三）加強皮膚護理 1.對昏迷及癱瘓患兒，每2小時翻身、拍背一次，以防壓瘡和墜積性肺炎。 2.對眼瞼不能閉合者，可涂眼膏并用紗布覆蓋，保護角膜。每日清潔口腔23次，以免因嘔吐致口腔不潔誘發(fā)細菌感染。 3.及時清除嘔吐物及大小便，保持皮膚清潔干燥，保持床鋪平整。,第十七章 結核病患兒的護理,第四節(jié) 結核性腦膜炎,（四）心理護理 1.加強與患兒及家長的溝通，了解其心理需求，關心、體貼患兒及家長。 2.及時解除患兒的不適，幫助患兒及家長克服焦慮情緒，保持清醒穩(wěn)定。,第十七章 結核病患兒的護理,第四節(jié) 結核性腦膜炎,五、健康教育 1.告知家長要有長期治療的思想準備，堅持全程、合理用藥。 2.指導家長做好病情及藥物毒副作用的觀察，定期門診復查。 3.指導家長為患兒制定合理的生活制度，注意飲食，供給足夠的營養(yǎng)。恢復期適當進行戶外活動，保證足夠的休息時間。 4.指導患兒避免繼續(xù)與開放性結核病人接觸，積極預防和治療各種傳染性疾病。 5.指導留有后遺癥的患兒家長對癱瘓肢體進行理療、被動活動等功能鍛煉，幫助肢體功能恢復，防止肌攣縮。對失語和智力低下者應進行語言訓練和適當教育。,第十七章 結核病患兒的護理,本章小結 結核病是由結核桿菌引起的一種慢性感染性疾病，PPD試驗的方法、結果的判定及陽性的臨床意義是學習的重點，卡介苗接種是預防的有效措施。小兒原發(fā)性肺結核最常見，臨床要根據病史、結核中毒癥狀、結核過敏的臨床表現及結合菌素試驗來