恙蟲病教學(xué)查房PPT幻燈片.ppt

恙蟲病 教學(xué)查房,1,教學(xué)目的,了解恙蟲病 掌握恙蟲病的臨床表現(xiàn) 掌握恙蟲病的診斷及治療 了解恙蟲病的鑒別診斷,2,.,第一項(xiàng)任務(wù)匯報(bào)病史,3,.,第二項(xiàng)任務(wù)：,到病房查看患者,4,.,第四項(xiàng)任務(wù)：,復(fù)習(xí)課本知識(shí),5,（一）病原學(xué),恙蟲病病原體是恙蟲病東方體，原屬于立克次體科(Rickensieae)的立克次體屬(Rickettsia)，后經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，該病原體的部分生物學(xué)特性明顯不同于該屬其它立克次體，從而將其另立一屬，稱東方體屬(Orientia)，將恙蟲病立克次體改稱為恙蟲病東方體。,6,.,（二）流行病學(xué),宿主動(dòng)物與傳播媒介 鼠類是最重要的儲(chǔ)存宿主，如黃毛鼠、黑線姬鼠、黃胸鼠等；此外，兔、豬、貓和禽類也能感染。 本病的傳播媒介是恙螨,7,.,（二）流行病學(xué),2. 傳播途徑 本病通過(guò)攜帶恙蟲病東方體的恙螨幼蟲叮咬傳播。恙螨幼蟲孵出后，在地面草叢中活動(dòng)，遇到宿主動(dòng)物或人時(shí)即附著其體表叮咬組織液，3-5天吸飽后落于地面。恙螨一生一般只在幼蟲期叮咬宿主動(dòng)物一次，獲得東方體后經(jīng)卵垂直傳播，當(dāng)子代恙螨叮咬人時(shí)傳播本病。 人與人之間不傳染。,8,.,（二）流行病學(xué),3. 人群易感性 人對(duì)恙蟲病東方體普遍易感，病后可獲得較穩(wěn)固的免疫力。流行地區(qū)居民多經(jīng)感染而獲得免疫，通常表現(xiàn)為散發(fā)，外來(lái)人群進(jìn)入疫區(qū)常易發(fā)生流行。 田間勞作的農(nóng)民、野外作業(yè)人員（伐木、筑路工人、地質(zhì)勘探人員等）、野外訓(xùn)練部隊(duì)和野外旅游者等受恙螨侵襲機(jī)會(huì)較多，容易發(fā)生感染。,9,.,（二）流行病學(xué),4. 地理分布和發(fā)病季節(jié)特點(diǎn) 本病主要流行于熱帶和亞熱帶，東亞各國(guó)流行較為廣泛，日本、韓國(guó)、泰國(guó)和澳大利亞等國(guó)家報(bào)道發(fā)病較多。 我國(guó)北方和南方的流行季節(jié)有顯著差異。長(zhǎng)江以南地區(qū)以6-8月為流行高峰，屬于“夏季型”；長(zhǎng)江以北地區(qū)以10-11月為流行高峰，屬于“秋季型” 。,10,.,（三）臨床表現(xiàn),潛伏期為421天，一般1014天。急性起病，主要臨床特點(diǎn)為發(fā)熱、特異性焦痂或潰瘍、淋巴結(jié)腫大和皮疹。,11,.,（三）臨床表現(xiàn),1.1 發(fā)熱：體溫多在38.541， 最高可達(dá)42，呈弛張熱或稽留熱，多有畏寒，偶有寒戰(zhàn)。,12,.,（三）臨床表現(xiàn),1.2 焦痂或潰瘍：是恙蟲病特有的體征，發(fā)生率多為50%以上。恙螨幼蟲叮咬處首先出現(xiàn)粉紅色小丘疹，約310mm大小，其后逐漸變?yōu)樗荩萜屏押笾行牟课话l(fā)生壞死，形成褐色或黑色焦痂。焦痂多為圓形或橢圓形，其邊緣稍隆起，周圍有紅暈，痂皮脫落后中央凹陷形成小潰瘍，無(wú)膿性分泌物；一般無(wú)痛癢感。焦痂或潰瘍可全身分布，但多見(jiàn)于腋窩、腹股溝、外生殖器、肛門等隱蔽、潮濕且氣味較濃的部位。多數(shù)1個(gè)或多個(gè)不等。 特異性焦痂或潰瘍是臨床診斷恙蟲病必須的。,13,.,14,.,15,.,16,.,17,.,18,.,19,.,20,.,21,.,（三）臨床表現(xiàn),1.3 淋巴結(jié)腫大：全身淺表淋巴結(jié)腫大是恙蟲病常見(jiàn)的體征之一，焦痂或潰瘍臨近的淺表淋巴結(jié)腫大較為明顯。一般在發(fā)熱前就可以觸到。常見(jiàn)的部位是頸部、腋窩、腹股溝。腫大的淋巴結(jié)孤立、游離無(wú)粘連、有壓痛，觸之可動(dòng)，多如黃豆或蠶豆大小、也有鴿蛋大小者，有的甚至于隆起皮膚表面。,22,.,（三）臨床表現(xiàn),1.4 皮疹：皮疹的發(fā)生率有較大差異，可能與病原體的型別不同、病情輕重、就診早晚等因素有關(guān)。多出現(xiàn)在發(fā)病后36天，充血性斑丘疹多見(jiàn)，持續(xù)37日后逐漸消退。皮疹呈暗紅色，壓之退色。形態(tài)大小不一，一般35mm，散在性分布，以胸、背和腹部較多，向四肢發(fā)展，面部很少，手掌腳底無(wú)皮疹。,23,.,（三）臨床表現(xiàn),1.5 其他表現(xiàn)：全身不適、頭昏頭痛、肌肉酸痛、惡心嘔吐、腹痛腹脹、納差乏力等，可有咳嗽咳痰，肝脾腫大、結(jié)膜充血。,24,.,（三）臨床表現(xiàn),1.6 并發(fā)癥：有支氣管肺炎、腦炎或腦膜炎、中耳炎、腮腺炎、血栓性靜脈炎、肝腎功能損害、心肌炎、心功能不全、DIC、感染性休克等，孕婦可發(fā)生流產(chǎn)。死亡病例多發(fā)生于病程的第23周。,25,.,（四） 實(shí)驗(yàn)室檢查,2.1 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常，中性粒細(xì)胞分類正?；驕p少，淋巴細(xì)胞分類增多或正常，可有單核細(xì)胞分類增多或血小板減少。 2.2 尿常規(guī)：尿液中常見(jiàn)少量蛋白、白細(xì)胞、紅細(xì)胞或上皮細(xì)胞， 2.3 生化表現(xiàn)：肝功能正常或輕度異常，可有心肌酶譜異常，血沉或C反應(yīng)蛋白升高。,26,.,（四） 實(shí)驗(yàn)室檢查,2.4 外斐氏試驗(yàn)：?jiǎn)畏菅錙XK效價(jià)1:160有診斷意義。病程第一周，一般僅1/3的病例呈陽(yáng)性反應(yīng)，第二周陽(yáng)性率可達(dá)90%，至第四周后陽(yáng)性率又開(kāi)始下降，23個(gè)月后轉(zhuǎn)為陰性。,27,.,（四） 實(shí)驗(yàn)室檢查,2.5 間接免疫熒光試驗(yàn) 檢測(cè)病人血清中的特異性IgM、IgG抗體。病程第一周末即可檢出特異性抗體，至第二、三周陽(yáng)性率最高，兩月后逐漸下降，但仍維持一定水平達(dá)數(shù)年之久。如果同時(shí)檢測(cè)雙份血清，IgG抗體滴度4倍及以上升高即可診斷。單份血清IgM抗體滴度1:32、IgG抗體滴度1:64有診斷意義。,28,.,（四） 實(shí)驗(yàn)室檢查,2.6 分子生物學(xué)檢測(cè)：PCR檢測(cè)恙蟲病東方體特異基因片段，具有敏感性高和特異性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，可用于早期診斷。 2.7 病原體分離：取發(fā)熱期患者血液0.51ml，接種小鼠腹腔、雞胚或細(xì)胞，培養(yǎng)分離病原體。,29,.,（五）病例診斷,依據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果進(jìn)行診斷。在恙蟲病流行區(qū)內(nèi)、流行季節(jié)時(shí)，凡是有不明原因發(fā)熱或淋巴結(jié)腫大者，應(yīng)考慮恙蟲病可能。,30,.,（五）病例診斷,3.1 流行病學(xué)史：流行季節(jié)，發(fā)病前3周內(nèi)曾在或到過(guò)恙蟲病流行區(qū)，并有野外活動(dòng)史。 3.2 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱 、淋巴結(jié)腫大、皮疹、特異性焦痂或潰瘍 3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查：外斐氏試驗(yàn)陽(yáng)性：?jiǎn)畏菅錙XK效價(jià)1:160；,31,.,（七）鑒別診斷,5.1 斑疹傷寒：多見(jiàn)于冬春季節(jié)，無(wú)焦痂和局部淋巴結(jié)腫大，外斐氏試驗(yàn)OX19陽(yáng)性，OXk陰性。流行性斑疹傷寒患者，普氏立克次體為抗原的補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性。地方性斑疹傷寒患者，莫氏立克次體為抗原的補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性。,32,.,（七）鑒別診斷,5.2 登革熱：急性起病，有高熱、頭痛、皮疹。外周血白細(xì)胞和/或血小板明顯減少，血清中登革病毒抗體陽(yáng)性。,33,.,（七）鑒別診斷,5.3 流行性出血熱：起病急，典型表現(xiàn)有發(fā)熱、出血、腎臟損害。外周血白細(xì)胞增多或正常，血小板減少，蛋白尿。流行性出血熱病毒抗體陽(yáng)性。,34,.,（七）鑒別診斷,5.4 瘧疾：在流行季節(jié)有流行區(qū)居住或旅行史，出現(xiàn)間歇性或規(guī)律性發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、大汗，伴有貧血和肝脾腫大，惡性瘧熱型不規(guī)則，可引起兇險(xiǎn)發(fā)作。外周血或骨髓涂片瘧原蟲陽(yáng)性。,35,.,（七）鑒別診斷,5.5 鉤端螺旋體?。喊l(fā)病前有疫水接觸史，眼結(jié)膜充血、出血，腓腸肌疼痛明顯，無(wú)焦痂和潰瘍。血清鉤端螺旋體凝集溶解試驗(yàn)陽(yáng)性。,36,.,（七）鑒別診斷,5.6 傳染性單核細(xì)胞增多癥：青少年多見(jiàn)，有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、咽痛、皮疹，外周血單核細(xì)胞增多，可見(jiàn)異常淋巴細(xì)胞，嗜異凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，EB病毒抗體陽(yáng)性。,37,.,（七）鑒別診斷,5.7 傷寒：起病緩慢，表情淡漠，相對(duì)緩脈，胸、腹皮膚可見(jiàn)玫瑰疹，無(wú)焦痂與潰瘍。標(biāo)本中培養(yǎng)出傷寒桿菌，肥達(dá)氏反應(yīng)陽(yáng)性，外斐氏試驗(yàn)陰性。,38,.,（七）鑒別診斷,5.8 敗血癥：全身中毒癥狀明顯，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增多，中性粒細(xì)胞核左移，血培養(yǎng)陽(yáng)性。,39,.,（八）治療,6.1 一般治療 患者應(yīng)臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物；注意多飲水，保持水、電解質(zhì)、酸堿和能量平衡；加強(qiáng)護(hù)理和觀察，以便盡早發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥。,40,.,（八）治療,6.2 病原治療 恙蟲病東方體為專性細(xì)胞內(nèi)寄生，應(yīng)選用脂溶性抗生素。-內(nèi)酰胺類抗生素及氨基糖苷類對(duì)恙蟲病的治療無(wú)效。目前臨床上較常應(yīng)用的抗生素有強(qiáng)力霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類和氯霉素，一般以多西環(huán)素為首選。,41,.,（八）治療,6.2.1 強(qiáng)力霉素 目前較常應(yīng)用的是強(qiáng)力霉素（多西環(huán)素類）：成人100mg，每12小時(shí)口服1次，退熱后100mg/d頓服；8歲以上小兒每日2.2mg/kg，每12小時(shí)1次，退熱后按體重2.2mg/kg，每日口服1次。 強(qiáng)力霉素可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng), 肝功能損害, 脂肪肝變性, 同時(shí)應(yīng)注意過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。孕婦不宜服用強(qiáng)力霉素，8歲以下兒童禁止服用強(qiáng)力霉素。,42,.,（八）治療,6.2.2 大環(huán)內(nèi)酯類 常用的是羅紅霉素、克拉霉素和阿奇霉素。 羅紅霉素：成人每次150mg，1日2次，退熱后150mg/d頓服；兒童每次2.55mg/kg，1日2次，退熱后劑量減半。 克拉霉素：成人每次500mg，每12小時(shí)1次，6個(gè)月以上的兒童每次7.5mg/kg，每12小時(shí)口服1次。 阿奇霉素：成人每次500mg頓服，退熱后250mg/d頓服，兒童10 mg/kg（1日量最大不超過(guò)500mg）頓服，退熱后劑量減半，亦可靜脈滴注阿奇霉素。 大環(huán)內(nèi)酯類的主要不良反應(yīng)為惡心、腹痛、腹瀉、肝功能異常(ALT及AST升高)、頭暈和頭痛等。孕婦及哺乳期婦女需慎用。,43,.,（八）治療,6.2.3 氯霉素：成人患者2g/d，分4次口服，退熱后0.5g/d，分2次口服；危重病人亦可靜脈滴注。兒童每日2550mg/kg，分34次服用；新生兒每日不超過(guò)25 mg/kg，分4次服用。 氯霉素類可引起外周血白細(xì)胞和血小板減少，有可能誘發(fā)不可逆性再生障礙性貧血、溶血性貧血、過(guò)敏反應(yīng)等。在泰國(guó)、緬甸和我國(guó)都曾發(fā)現(xiàn)對(duì)氯霉素耐藥的恙蟲病東方體株。 根據(jù)病人的情況選用上述3類藥物，療程均為710日，療程短于7日者，可出現(xiàn)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)者療程宜適當(dāng)延長(zhǎng)34日。,44,.,（八）治療,6.3 對(duì)癥治療 高熱者可