高血壓的合理用藥.ppt

高血壓的合理用藥,河北省承德縣醫(yī)院藥劑科,10/26/2019,1,目 錄,10/26/2019,2,心血管病死亡率,19902012年我國居民心血管病死亡率 (1/10萬) 的變化趨勢,心血管病死亡率（ 1/10萬）,中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2013,10/26/2019,3,心血管病死亡率,0,2,4,8,115/75,135/85,155/95,175/105,6,2X risk,4X risk,8X risk,1X risk,一項由100萬名高血壓病人參與的研究表明，血壓每升高20/10毫米汞柱，心腦血管危險性增加一倍。,10/26/2019,4,我國高血壓與心血管風險關(guān)系的特點,我國人群檢測數(shù)據(jù)顯示，心腦血管死亡占死亡人數(shù)的40%以上，其中高血壓是首位危險因素，每年300萬例心血管性死亡中至少一半與高血壓有關(guān)。 腦卒的年發(fā)病率為250/10萬，冠心病為50/10萬，腦卒中/心肌梗死發(fā)病比值，在我國高血壓人群中約為（5-8）：1，提示腦卒是我國高血壓人群中最主要的心血管風險。,10/26/2019,5,高血壓為什么會造成危害,血壓高，動脈壁承受的負擔大： 其一，動脈逐漸失去彈性而變硬變脆，最終造成血管破裂，引起出血；,其二，動脈管壁增厚，動脈粥樣硬化，管腔狹窄，造成供血不足，重者動脈阻塞，造成心肌梗死、腦梗死等并發(fā)癥。,動脈硬化使血壓進一步升高，血壓升高又加劇動脈硬化，從而陷入惡性循環(huán)。同時，高脂血癥、糖尿病，動脈硬化的進展速度加快。,10/26/2019,6,高血壓的危害,高血壓并發(fā)癥有“三高”,10/26/2019,7,目 錄,10/26/2019,8,未服抗高血壓藥情況下，非同日3次血壓測量，血壓均為收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg 。 有高血壓病史，現(xiàn)服用降壓藥治療，血壓值雖正常，也診斷為高血壓。,高血壓的定義,10/26/2019,9,血壓水平分級,注：若收縮壓和舒張壓分屬不同級別時，則以高的級別為準。,10/26/2019,10,目 錄,10/26/2019,11,高血壓與哪些因素有關(guān)?,10/26/2019,12,高血壓的治療,健康的生活方式是高血壓防治的基石。 合理使用降壓藥是血壓達標的關(guān)鍵。,健康生活方式,服用降壓藥物,+,二者缺一不可,10/26/2019,13,高血壓非藥物治療及效果,10/26/2019,14,合理膳食,戒煙 限酒,適量運動,心理平衡,健康四大基石,堅持健康生活方式,1992年WHO維多利亞宣言,10/26/2019,15,限制鹽的攝入,目標: 如果平時口味重，應(yīng)在3-6個月減少原攝入量的1/3；6-12個月減到原攝入量的一半。只要堅持三個月以上口味就可變淡。 竅門： 蔬菜生吃或水煮蔬菜撒少許鹽，做菜后放鹽 用調(diào)味品代替鹽 口味重者應(yīng)先減少1/3的食鹽量，逐漸減量達標。 推薦使用富鉀低鈉鹽（含氯化鉀1/3，氯化鈉2/3）。 不喝剩菜湯，湯里含油、鹽多；做菜和湯里少放鹽、味精和醬油；早飯盡量吃 喝粥不要加咸菜或豆腐乳。 新鮮蔬菜和水果含鉀高，是最好的排鈉劑，應(yīng)多吃。,中國營養(yǎng)學會 鈉鹽日攝入總量,健康人6克,高血壓患者3克,10/26/2019,16,合 理 膳 食,低鹽飲食 限制總熱量， 尤其是控制油脂類型和攝入量 營養(yǎng)均衡,Diet and blood pressure: Applying the evidence to clinical practice American Heart 2005,5：804-813 中國高血壓防治指南2010,10/26/2019,17,營養(yǎng)均衡,主食每天4兩（女），6兩（男） 粗糧、細糧搭配 適量補充蛋白質(zhì) 增加鉀攝入，每天最好吃400克蔬菜，200克水果 增加鈣攝入：低脂或脫脂牛奶，蝦皮、小魚干。 膳食纖維：會吸附并排泄掉腸內(nèi)多余的鹽分、脂肪和糖類。,10/26/2019,18,增加不飽和脂肪酸的攝入 每日烹調(diào)油用量小于25g(素油)。 控制烹調(diào)溫度，油溫不宜太高。油溫越高，烹調(diào)時間越長，不飽和脂肪酸氧化越快，營養(yǎng)成分流失越多。 少吃或不吃肥肉和動物內(nèi)臟。其他動物食品每日不應(yīng)超過50-100g,控制油脂類型和攝入量,10/26/2019,19,適量運動,注意事項： 安靜時血壓未能很好控制或超過180/110 mm Hg的患者暫時禁止中度及以上的運動。 應(yīng)避免短跑、舉重等短時間劇烈使用肌肉和需要屏氣一蹴而就的運動，會使血壓瞬間劇烈上升，引發(fā)危險。,運動的最佳形式：有氧運動， 特點：強度低、有節(jié)奏、不中斷、持續(xù)時間長 如步行、慢跑、游泳、騎車、爬樓、登山、球類、健身操 適合老年人的運動 ： 散步， 太極拳，瑜伽，體操,每周3-5次 每次大于30分鐘 強度:運動時的適宜心率= 170年齡,10/26/2019,20,超重和肥胖,體重： BMI體重（公斤）身高2（米2）。 18.5BMI24.0為體重正常； 24.0BMI28.0為超重； BMI28.0為肥胖。,體型： 腹型肥胖（內(nèi)臟脂肪型肥胖）； 皮下脂肪型肥胖。 腹型肥胖： 成年男性腰圍大于90厘米， 或腰臀比大于0.9； 成年女性腰圍大于85厘米， 或腰臀比大于0.85，,10/26/2019,21,WHO明確界定吸煙是一種疾?。?煙草煙霧中含有超過7000種化合物，其中有69種為已知的致癌物。 吸煙使心臟病的危險增加2-4倍。 高血壓應(yīng)戒酒或限酒： 白酒50毫升（低度，高度60度減半） 葡萄酒、黃酒100毫升 啤酒 300毫升 每日烹調(diào)油用量小于25g(半兩)。 。,戒煙、限酒,10/26/2019,22,目 錄,10/26/2019,23,指南明確指出： 降壓是治療獲益的根本,降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身 控制血壓和降低危險同樣重要 2007年ESC/ESH高血壓防治指南,降壓治療的收益主要來自降壓本身 2005年中國高血壓防治指南,與降壓帶來的保護益處相比較，降壓外的治療益處相當?shù)男。▋H占5%-10%）。,10/26/2019,24,BP,BP ,BP ,BP ,代謝綜合征 血脂異常 高血壓,LVH IMT 微量蛋白尿 輕度腎病 近期糖尿病,MI 卒中 CHF ESRD,心絞痛 TIA 跛行 蛋白尿 中度腎病 糖尿病,亞臨床 器官損害,危險因素,臨床疾病,心血管事件,死亡,Zanchetti et al., J Hypertens 2005; 23: 1113,早期降壓治療能延緩疾病進展，獲益更大,在高血壓進展的越早期，降壓帶來的獲益越大,10/26/2019,25,降壓目標,總目標：使血壓達標，最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡的總體危險。 一般高血壓患者140/90mmHg； 老年（65歲）患者150/90mmHg； 高風險患者130/80mmHg 舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測下，逐漸實現(xiàn)降壓達標。 血壓并非越低越好，收縮壓降至110mmHg以下并不能帶來更多的獲益。,10/26/2019,26,用藥原則,小劑量開始，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥，以獲得療效而使不良反應(yīng)最小。 優(yōu)先應(yīng)用長效制劑，盡量使用一天1次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，可24小時控制血壓平穩(wěn)，更有效地預防心腦血管事件。 聯(lián)合治療，對二級以上的高血壓或高?；颊呖刹捎貌煌饔脵C制的降壓藥聯(lián)合治療。 個體化治療，根據(jù)患者具體情況選用適合該患者的降壓藥。 綜合干預所有心血管危險因素和并存的臨床疾患。,10/26/2019,27,血壓達標的要求和時間,對血壓達標的要求：平穩(wěn)達標、長期達標。 經(jīng)過412周的治療使血壓達標 避免血壓下降速度太快以及降得過低。,10/26/2019,28,理想的降壓藥的標準,好的降壓療效，使血壓平穩(wěn)達標、盡早達標、長期達標； 除了有效降壓，還要有肯定的心血管保護作用； 長效制劑，24小時平穩(wěn)降壓，避免血壓波動；且一日一次，簡化服藥方案，服用方便，減少漏服錯服； 副作用小，安全性、耐受性好，易于長期堅持服藥。,10/26/2019,29,常用的降壓藥物,鈣通道拮抗劑 利尿藥 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 血管緊張素受體拮抗劑(ARB),10/26/2019,30,-受體拮抗劑 腎上腺素受體拮抗劑 直接血管擴張藥 復方制劑,10/26/2019,31,鈣拮抗劑（CCB)（首選推薦）,優(yōu)勢 無絕對禁忌癥 CCB具有較好抗動脈硬化效果 是聯(lián)合空間最廣的藥物 聯(lián)合應(yīng)用小劑量利尿劑或ACEI/ARB，可以減輕下肢水腫。,10/26/2019,32,鈣通道拮抗藥的臨床藥物分類,10/26/2019,33,第一代CCB地爾硫卓,地爾硫卓口服能幾乎完全吸收，但在隨后肝臟首關(guān)效應(yīng)代謝，生物利用度僅剩40%，代謝產(chǎn)物活性僅為原有活性的25%-50%。很多藥物也經(jīng)該代謝途徑，與地爾硫卓代謝相互影響。地爾硫卓與蛋白質(zhì)結(jié)合率高，在體內(nèi)分布廣。最后經(jīng)腎臟排泄35%，其余經(jīng)糞便排泄。代謝清除率在老人和肝功能不全患者減慢，但不受腎臟影響。新劑型包括緩釋膠囊（SR）、控釋膠囊（CD）以及基質(zhì)控釋膠囊，常用劑量60-120mg3次/d或4次/d，服后4-6小時達峰值，平均半衰期為10小時,10/26/2019,34,第一代CCB維拉帕米,維拉帕米在胃腸道吸收率超過90%，但經(jīng)過肝臟首關(guān)效應(yīng)后僅剩下10%-30%的生物利用度。藥物在口服后6-8小時起效，峰效見于1-4周。緩釋膠囊在口服5-6小時起效，進食可延遲起效時間。控釋膠囊口服4-5小時開始釋放，是最理想的夜間服用劑型，血藥濃度在夜晚血壓波動小的時候低，而清晨6-12點升高，并能維持24小時。,10/26/2019,35,第一代CCB硝苯地平,硝苯地平是二氫吡啶類CCB的原型藥，能減少外周阻力而不影響房室傳導、竇房結(jié)恢復時間或竇性心律。硝苯地平的平片劑型可擴張血管，反射性提高交感活性，促使心排血量和心率的輕度升高?？偟膩碚f硝苯地平可在良好的耐受下適度降壓，但其在部分老年人中可使心肌梗死、腦卒中、死亡的風險升高3倍。因此，硝苯地平僅適用于短期應(yīng)用，且不宜用于急性冠脈綜合征（ACS）患者。另外，嚼服或者舌下含服并不能帶來臨床獲益。,10/26/2019,36,冠狀動脈痙攣是指心外膜下冠狀動脈發(fā)生的一過性收縮，引起血管部分或完全閉塞。臨床上，可見于變異型心絞痛，混合型心絞痛，猝死等 急性冠脈綜合征（ACS）是供應(yīng)心臟血液的主干道，當冠狀動脈內(nèi)的動脈粥樣斑塊破裂、糜爛引起血栓形成時，就可能導致的心臟急性缺血，從而引發(fā)一系列嚴重的、不斷進展的疾病和癥狀，包括不穩(wěn)定性心絞痛（UA）、心肌梗死（AMI）和心臟猝死，這組癥狀被稱為急性冠狀動脈綜合征。,10/26/2019,37,第二代CCB非洛地平,非洛地平屬二氫吡啶類藥物，口服后經(jīng)胃腸道幾乎完全吸收，經(jīng)肝首關(guān)效應(yīng)后生物利用度僅剩18%左右，但同時服用葡萄汁或大餐時可提高50%。在肝臟代謝為無活性產(chǎn)物由尿排出。非洛地平緩釋片半衰期是11-16小時，并呈三項。臨床上在4周內(nèi)出現(xiàn)藥物峰效應(yīng)，一般在2周左右調(diào)整劑量。非洛地平對于血管平滑肌的親和力高于心肌，有助于減少外周血管阻力。,10/26/2019,38,第三代CCB氨氯地平,第三代CCB自身半衰期長，不需要使用特殊的藥物釋放劑型。作用更持久，且谷峰波動更小，還能改善依從性。氨氯地平無肝臟首關(guān)效應(yīng)，其生物利用度到達88%?？诜?小時達到血藥濃度峰值，并在第七日實現(xiàn)最大效應(yīng)。藥物劑量與血藥濃度呈線性關(guān)系，且不受患者年齡影響。在肝臟代謝為無活性產(chǎn)物，清除半衰期是30-50小時。氨氯地平還能結(jié)合非二氫吡啶類鈣通道，擴張外周動脈而不引起代償性交感活性升高。,10/26/2019,39,臨床效應(yīng)CCB,10/26/2019,40,CCB的血流動力學研究,CCB最主要的血流動力學影響是擴張血管。同時選擇性擴張動脈而不影響靜脈，較少引起體位性低血壓，但仍有引起外周水腫的情況。長期應(yīng)用可降低總外周血管阻力和局部血管阻力。二氫吡啶類藥物（尤其是氨氯地平和非洛地平）較少減低心排血量，相對較安全。它們都能不同程度上擴張冠狀動脈，改善心臟灌注。因為他們能擴張冠狀動脈和減輕后負荷，且臨床不引起負性肌力作用，有助于治療高血壓所致的舒張性心力衰竭。,10/26/2019,41,CCB藥物對于腎臟的影響,CCB有利于治療高血壓伴腎臟病的患者。CCB直接抑制遠端腎小管鈉通道的重吸收作用，并且增強心房利鈉肽效應(yīng)。CCB能擴張入球小動脈，增加腎小球灌注率（GFR）；但長期治療時不影響GFR。當CCB聯(lián)合RAS阻斷藥時，能更好地降壓，延緩慢性腎病的進展；為聯(lián)合RAS阻斷藥時，CCB雖能提高腎小球灌注率，卻沒有上述的腎臟保護作用 非二氫吡啶類藥物（地爾硫卓和維拉帕米）作為單藥治療時可減少蛋白尿,10/26/2019,42,CCB藥物對于治療的影響,所有CCB都能有效的降低收縮壓和舒張壓，初始CCB治療者應(yīng)適時考慮聯(lián)合治療，并選用長效降壓藥，有助于平穩(wěn)降壓和提高依從性。 長效CCB能減少心肌耗氧量，改善心肌灌注，維持收縮力并減少室性心律失常。CCB還能減少冠心病患者的心絞痛（尤其變異型心絞痛），減輕心肌肥厚所致的梗阻等心血管事件。短期應(yīng)用CCB能改善舒張功能；長期應(yīng)用，CCB能更好地逆轉(zhuǎn)左心室肥厚（LVH）。高血壓早期的起始治療啟用CCB時能改善小動脈的阻力，修復內(nèi)皮功能不全，從而防止高血壓的進展,10/26/2019,43,地爾硫卓和維拉帕米被證實有利于心肌梗死后的二級預防。 變異型心絞痛或舒張性心力衰竭的患者突然停用非二氫吡啶類藥物能誘發(fā)心絞痛發(fā)作。 受體拮抗藥不能耐受者，如伴有外周血管疾病或支氣管痙攣（如哮喘），CCB時重要的替代用藥。CCB逆轉(zhuǎn)血管粥樣硬化斑塊，對于代謝綜合征或糖尿病的高?；颊哂葹橹匾?。,10/26/2019,44,CCB藥物相互作用,維拉帕米/地爾硫卓+地高辛：可提高地高辛濃度 二氫吡啶類藥物+胺碘酮：可加重病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導阻滯 地爾硫卓+甲潑尼龍：使甲潑尼龍血藥濃度上升50%，需調(diào)整用量,10/26/2019,45,利尿藥,10/26/2019,46,10/26/2019,47,利尿藥的不良反應(yīng),低鈉血癥、低血容量 低鉀、高鉀血癥（噻嗪類低鉀血癥，保鉀利尿藥高鉀血癥） 酸堿平衡紊亂（袢利尿藥和噻嗪類代謝性堿中毒，保鉀利尿藥代謝性酸中毒） 低鎂血癥 高尿酸血癥（與ACEI合用可減少不良反應(yīng)發(fā)生） 脂質(zhì)代謝和糖代謝紊亂（脂質(zhì)代謝呈劑量依賴性，可抑制胰島素釋放和利用） 陽痿（多見于噻嗪類利尿藥） 藥物過敏 藥物相互作用,10/26/2019,48,藥物相互作用,呋塞米聯(lián)用兩性霉素B、氨基糖苷類及多粘菌素可增強腎毒性和聽神經(jīng)毒性 袢利尿藥和非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥合用，可減弱袢利尿藥的利尿作用 袢利尿藥噻嗪類利尿藥與腎上腺皮質(zhì)激素、促皮質(zhì)激素及雌激素合用，增加電解質(zhì)紊亂 螺內(nèi)酯減少腎分泌地高辛，應(yīng)注意洋地黃中毒 螺內(nèi)酯與ACEI聯(lián)用，注意血鉀 糖皮質(zhì)激素與袢利尿藥，注意血鉀監(jiān)測，長期應(yīng)用易誘發(fā)或加重糖尿病 與骨骼肌松弛藥聯(lián)用增強肌松藥的肌松作用,10/26/2019,49,利尿藥與氯丙嗪或苯巴比妥聯(lián)用，可引起體位性低血壓 苯妥英鈉能抑制呋塞米在腸中的吸收，使其利尿作用減弱 螺內(nèi)酯與碳酸鋰聯(lián)用治療躁狂癥有協(xié)同作用（兩者均有抗醛固酮作用） 噻嗪類利尿藥與碳酸鋰聯(lián)用時引起低血鈉，導致鋰中毒 利尿藥可降低抗凝藥和抗纖溶藥的作用,利尿藥治療一般適用于輕中度且無腎功能障礙的高血壓患者，尤其適用于收縮期高血壓或高血壓合并心功能不全的患者，降壓治療時多選用中效利尿藥，如氫氯噻嗪,10/26/2019,50,2019/10/26,51,ACEI通過減少血管緊張素2的形成和緩激肽的降解發(fā)揮降壓作用。ARB通過在受體水平阻斷血管緊張素2的作用發(fā)揮降壓作用。在改善心室重構(gòu)、減輕蛋白尿有優(yōu)勢。,10/26/2019,52,死亡,腎小球濾過率,蛋白尿,醛固酮分泌,腎小球硬化,血管緊張素,動脈粥樣硬化,血管收縮,血管過度增生,內(nèi)皮功能障礙,左室肥厚,纖維化,重構(gòu),細胞凋亡,中風,高血壓 MI,心力衰竭,腎功能衰竭,腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)： 血管緊張素和靶器官損害,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 和 血管緊張素受體拮抗劑(ARB),10/26/2019,53,RAAS抑制劑：ACEI 和 ARB,ACEI/ARB具有較好的改善胰島素抵抗和腎臟保護作用,10/26/2019,54,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥ACEI,10/26/2019,55,ACEI的藥效學及循證醫(yī)學證據(jù),降壓作用，伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿、微量白蛋白尿患者 對充血性心力衰竭（CHF）的治療作用 對心肌梗死和腦卒中的治療作用（病死率降低10%-27%） 對糖尿病腎病變的治療作用 抗動脈粥樣硬化（AS）作用 對心肌缺血的治療作用（與硝酸異山梨酯合用增強對穩(wěn)定型心絞痛的抗缺血效果，并有效延長藥物有效時間） 對癌癥可能有預防作用（對比降低23%，3年以上下降43%),10/26/2019,56,ACEI的不良反應(yīng),咳嗽（刺激性、持續(xù)性干咳，停藥后易恢復） 血管性水腫（卡托普利依那普利伴有呼吸困難，可能危及生命） 高鉀血癥 低血壓、體位性低血壓（多見老年患者或合用利尿藥或具有內(nèi)原性高腎素活性的患者） 腎功能損傷（多見長期持續(xù)用藥9個月內(nèi)） 其他不良反應(yīng)（皮疹、瘙癢、眩暈、頭痛、惡心、疲勞、倦怠、腹瀉、肌痙攣、肝功能異常、罕見急性粒細胞減少和休克） 巰基有關(guān)的不良反應(yīng)（見下頁） 致畸作用（妊娠期胎兒損害和死亡，腎損傷和面部顱骨畸形） 鋰中毒 禁忌癥和注意問題（見下頁）,10/26/2019,57,巰基有關(guān)的不良反應(yīng),妊娠期婦女 低鈉和血容量不足 心排血量相對減少狀態(tài) 忌與非甾體類抗炎藥并用（誘發(fā)高鉀血癥和加重腎衰竭） 忌與鉀制劑并用（易引發(fā)鉀中毒） 忌與潴鉀利尿藥并用（腎衰竭和糖尿病患者，易發(fā)生高血鉀癥） 不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管神經(jīng)性水腫,味覺障礙 蛋白尿（多見卡托普利，伴水腫） 其他：卡托普利多見皮疹、急性痛風、紅斑性結(jié)節(jié)，依那普利引起嚴重舍恩萊茵-亨諾赫紫癜（SHP）,禁忌證和注意問題,10/26/2019,58,ACEI用于高血壓治療的中國專家共識, 類適應(yīng)證：控制血壓 伴有心力衰竭、左心室收縮功能異常、糖尿病、慢性腎病、心肌梗死或腦卒中病史或冠心病高?；颊?10/26/2019,59,ACEI與其他藥物相互作用不利的藥物相互作用,抗酸藥物（降低ACEI生物利用度） 非甾體抗炎藥（減少ACEI血管擴張效應(yīng)） 保鉀利尿藥、鉀鹽或含高鉀的低鹽替代品（加重高鉀血癥） 地高辛 促紅細胞生成素（EPO）,10/26/2019,60,ACEI有利的藥物相互作用,噻嗪類利尿藥（除增強降壓效果外，減少高腎素血癥以及對血尿酸及血糖的不良影響） 保鉀利尿藥（拮抗ACEI的高鉀傾向） 二氫吡啶類鈣通道拮抗劑（加強降壓作用，并增加抗動脈粥樣硬化和靶器官保護作用） 受體拮抗藥（治療慢性心力衰竭有協(xié)同作用）,10/26/2019,61,ARB分類與特性（血管緊張素受體拮抗藥）,10/26/2019,62,ARB藥物臨床應(yīng)用,10/26/2019,63,ARB家族不良反應(yīng),不良反應(yīng)輕微短暫，較少發(fā)生咳嗽和低血壓反應(yīng) 頭暈、頭痛、乏力、腹瀉、腹痛、關(guān)節(jié)痛、背痛、惡心、咳嗽、鼻竇炎 偶爾可導致高鉀血癥和腎功能損害 孕婦可能導致畸胎,10/26/2019,64,受體拮抗藥,注意事項 哮喘或高度房室傳導阻滯患者禁用受體阻滯劑； 慢性阻塞性肺疾病、心率60次/min者慎用,10/26/2019,65,10/26/2019,66,受體拮抗藥在其他心臟病應(yīng)用,梗阻性肥厚型心肌?。ù髣┝科蛰谅鍫枺?用于維持竇率的二尖瓣狹窄 伴有慢性房顫的二尖瓣狹窄（受體拮抗藥、維拉帕米、地高辛聯(lián)用，受體拮抗藥與維拉帕米聯(lián)用可能導致心臟傳導阻滯，可與地高辛二聯(lián)） 二尖瓣脫垂 主動脈夾層，急性期靜脈 血管神經(jīng)性暈厥 法洛四聯(lián)癥,10/26/2019,67,受體拮抗藥不良反應(yīng),心力衰竭 房室傳導阻滯和竇房結(jié)功能障礙 支氣管痙攣 肢端循環(huán)障礙 中樞神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（幻覺失眠抑郁癥） 性功能障礙 影響血脂 低血糖反應(yīng) 妊娠哺乳期（拉貝洛爾為妊娠高血壓及高血壓危象的二線用藥） 其他不良反應(yīng),10/26/2019,68,腎上腺素受體拮抗藥,中樞性交感神經(jīng)抑制藥、外周神經(jīng)節(jié)阻斷藥和腎上腺素能受體拮抗藥（受體拮抗和受體拮抗劑）三大類,10/26/2019,69,中樞性交感神經(jīng)抑制藥,可樂定、胍法辛、甲基多巴、利血平、胍那芐 不做第一線藥物 對脂質(zhì)和糖代謝無影響，不改變運動耐受量，能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚,10/26/2019,70,腎上腺素能受體拮抗藥分類,10/26/2019,71,臨床應(yīng)用,非選擇性受體拮抗藥用于防治腎上腺嗜鉻細胞瘤患者的陣發(fā)性高血壓以及預防手術(shù)時兒茶酚胺引起的高血壓危象，也用于外周血管痙攣性疾病和休克患者 哌唑嗪、特拉唑嗪等對血管的接頭后膜1腎上腺啊素受體具有高度選擇性將誒抗作用 烏拉地爾選擇性阻滯外周血管1受體，降低外周血管阻力，引起血壓下降，對心率心排血量無影響 拉貝洛爾、卡維地洛用于高血壓和心絞痛，有癥狀的心里刷街 阿羅洛爾抗高血壓治療，可治療原發(fā)性震顫和心絞痛、心律失常等,10/26/2019,72,1受體拮抗劑首次使用會產(chǎn)生低體位性低血壓和暈厥，被稱為首劑現(xiàn)象。首次的劑量大小與首劑現(xiàn)象有關(guān)，治療時應(yīng)從小劑量開始，每隔2-3天增加一次，逐步調(diào)整的滿意治療劑量。影響首劑現(xiàn)象加重因素還包括禁食、低鈉飲食、血容量不足。 可致外周水腫。可出現(xiàn)鼻塞，偶有惡心不適、疲乏、困倦,10/26/2019,73,聯(lián)合用藥方案,兩種藥物聯(lián)合： 鈣拮抗劑和ACEI/ARB； 鈣拮抗和受體阻滯劑； 鈣拮抗劑和小劑量利尿劑； ACEI/ARB和小劑量利尿劑。 三種藥物聯(lián)合： 鈣拮抗劑、ACEI/ARB和利尿劑； 鈣拮抗劑、ACEI/ARB和受體阻滯劑。,10/26/2019,74,患者常需要聯(lián)合應(yīng)用2種降壓藥，才能使血壓達標。 聯(lián)合使用3種降壓藥可使約90%的患者血壓達標。 聯(lián)合用藥包括臨時聯(lián)合和固定復方制劑。 優(yōu)化的降壓聯(lián)合方案要求：降壓作用協(xié)同，降低副作用。 對有代謝異常者（血糖、血脂）選鈣拮抗劑+ACEI/ARB；對冠心?。惻f心梗、穩(wěn)定性心絞痛）鈣拮抗+受體阻滯劑；對老年、高血容量：鈣拮抗劑和小劑量利尿劑,10/26/2019,75,固定復方制劑（SPC）,傳統(tǒng)SPC：北京降壓0號、復方降壓片。 新型的SPC： 纈沙坦/氨氯地平、 氯沙坦/氫氯噻嗪、 厄貝沙坦/氫氯噻嗪、 纈沙坦/氫氯噻嗪、 培哚普利/吲達帕胺等。 多效SPC：氨氯地平/阿托伐他汀、依那普利/葉酸。,10/26/2019,76,單片復方制劑（SPC）：是聯(lián)合用藥的一種方式。,(1)傳統(tǒng)SPC：復方利血平氨苯蝶啶片(北京降壓0號)、復方利血平片(復方降壓片)，價格低，降壓療效明確，為基層用藥的選擇之一。 (2)新型的SPC：最多的是ARB+小劑量利尿劑。纈沙坦/氨氯地平、氯沙坦/氫氯噻嗪、厄貝沙坦/氫氯噻嗪、纈沙坦/氫氯噻嗪、培哚普利/吲達帕胺等。這些新型的SPC由于ARB或ACEI與低劑量利尿劑或CCB的合理搭配，使得療效更好，副作用更低，目前在我國廣泛應(yīng)用。 (3)多效SPC：由于高血壓往往同時存在多種心血管危險因素，故常需要綜合干預。常用有降壓、調(diào)脂、抗栓等治療。有報道高同型半胱氨酸血癥可能與腦卒中發(fā)生有關(guān)，補充葉酸可能有助于腦卒中的預防。我國上市的多效SPC有氨氯地平/阿托伐他汀、依那普利/葉酸片。,10/26/2019,77,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B A+D+,C+A+D C+A+B A+D+,C+A A+D C+B C+D F,C A D B,降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考,確診高血壓,血壓160/100mmHg 低危，中危患者,血壓160/100mmHg 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿病）,對象：,第一步,第二步,加其它降壓藥，如可樂定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：阻滯劑 C：鈣拮抗劑 D：利尿劑 F: 復方制劑 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；：阻滯劑 治療中血壓未達標，可原藥加量或加另外一種藥,10/26/2019,78,頑固性高血壓,在生活方式改善的基礎(chǔ)上，規(guī)律服用足量3種作用機制不同的 降壓藥，其中之一是利尿劑，而血壓仍不能達標，為頑固性高血壓。 首先排除“假性頑固性高血壓” 測血壓方法不當。 藥物相關(guān)原因：患者順從性差，降壓藥物選擇不當(劑量偏低、聯(lián)合用藥不夠合理)，以及在用升壓的藥物。 未改變不良生活方式或未控制其它危險因素。 容量負荷過重(利尿劑治療不充分、高鹽攝入、腎功能不全進展)。 伴慢性疼痛和長期焦慮等。,10/26/2019,79,頑固性高血壓,排除上述原因后血壓仍未達標者，應(yīng)建議轉(zhuǎn)有高血壓?？漆t(yī)院檢查， 除外繼發(fā)性高血壓，進一步診治。 頑固性高血壓，控制其它危險因素，很多患者有血脂異常、糖代謝異常、肥胖等，要降壓、降脂、降糖都綜合達標。,10/26/2019,80,高血壓教育和患者自我管理,目前還缺乏針對高血壓病因進行根本性治療的方法，大多數(shù)高血壓患者需長期、甚至終生服用降壓藥。 患者要遵醫(yī)囑，提高治療的依從性。,藥物不會使不服用它們的患者獲益 C.Everett Koop,M.D.,患者需要有長期治療的理念，要學會血壓的自我管理，定期自測血壓，在長期治療中盡可能使血壓達到或接近目標血壓。,10/26/2019,81,家庭自測血壓,家庭自測血壓 了解患者生活常態(tài)下的血壓情況 鑒別白大衣性高血壓和發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓 改善治療依從性,推薦使用經(jīng)過國際標準認證的上臂式電子血壓計（ESH, BHS, AAMI），逐步淘汰汞柱血壓計。,10/26/2019,82,血壓測量方法,測血壓前30分鐘不吸煙、飲酒、喝茶、喝咖啡，排空膀胱，至少休息5 分鐘；測壓時患者務(wù)必保持安靜，不講話； 坐位，雙腳自然平放；上臂 置于桌上； 觸摸肘窩肱動脈跳動處，將袖帶的膠皮袋中心置于肱動脈上，裸臂綁好袖帶，袖帶必須與心臟保持同一水平。袖帶下緣距肘線2-3厘米，松緊以能插入1-2指為宜。袖帶型號要合適，袖帶過窄或纏得過松測的血壓會偏高，袖帶過寬或纏得過緊測的血壓會偏低。 初診、血壓未達標及血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，每日早晚各測1次，早上在起床排尿后、服藥前，晚上臨睡前，連續(xù)測量7天，以后6天的血壓平均值做為治療的參考。對少數(shù)無法連續(xù)測量7天者，至少連續(xù)測量3天。 每次連續(xù)測量血壓23遍，每遍間隔1 min，取后兩遍血壓的平均值，因為第一遍測量的血壓值往往因突然加壓刺激而偏高。 血壓達標且穩(wěn)定者每周自測1天，早晚各1次。,10/26/2019,83,病例1：高血壓合并代謝綜合征,男，37歲，公務(wù)員，新近發(fā)現(xiàn)高血壓。 血壓146/96 mmHg，空腹血糖6.5 mmol/L，LDL-C 3.9 mmol/L，TG 2.0 mmol/L，BMI 27 Kg/m2 ，腰圍 94 cm，將軍肚。,10/26/2019,84,診斷與治療,危險評估：高危 血壓水平：1級 3個危險因素：肥胖、空腹血糖受損、血脂異常 治療： 需要服用降壓藥，可選用ACEI/ARB，鈣拮抗劑； 改變生活方式，控制血糖、血脂水平；運動減重； 掌握高血壓、糖尿病及代謝綜合征防治知識。 代謝綜合征:超重或肥胖，高血壓，高血糖， 血脂異常，中有三項即可診斷為代謝綜合征,10/26/2019,85,男，42歲，私企老板，飯局不斷，肥胖，吸煙，飲酒，高血壓病史8年；有冠心病史，放過一個心臟支架，有心絞痛發(fā)作。BP 148/92 mmHg，心率 85 次/分，BMI 28 Kg/m2 ，血膽固醇高。,病例2：高血壓伴冠心病,10/26/2019,86,診斷與治療,危險評估：極高危 血壓水平：1級 3個危險因素：肥胖、吸煙、血脂異常 一個臨床疾?。汗谛牟?治療：并發(fā)冠心病的高血壓患者，首先保證冠心病的治療。 首選阻滯劑，使安靜狀態(tài)下心率達到5560 次/min；可加用長效鈣