胸痛診治專家共識ppt課件.ppt

胸痛規(guī)范化評估與診斷 中國專家共識,1,2,一、概述,胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等。,3,4,胸痛病因繁雜，涉及多個器官和系統(tǒng)，病情程度輕重不一，規(guī)范化的胸痛評估與診斷對早期識別胸痛病因、挽救生命、改善預后、合理使用醫(yī)療資源有重要意義。,5,中華心血管病雜志編輯委員會邀請院前急救醫(yī)療系統(tǒng)、急診科、心血管內(nèi)科、呼吸科、消化科、檢驗科、影像科等學科專家，共同制定了胸痛規(guī)范化評估與診斷中國專家共識。,6,二、胸痛的流行病學,人群中約20%-40%的個體一生中有過胸痛的主訴，年發(fā)病率為15.5%，胸痛癥狀隨年齡增加而增長，老年人群中高發(fā)，以男性為著。 在急診就診的患者中，胸痛患者占急診就診患者的4.7%！,7,英國全科醫(yī)生研究數(shù)據(jù)庫納入13740例胸痛患者進行為期1年的觀察，結(jié)果顯示缺血性心臟病是胸痛患者的最主要致死原因，占隨訪期間死亡人數(shù)的36%。 中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究報道，高達20%的患者出院診斷與客觀檢查結(jié)果不符，提示可能存在漏診和誤診。,8,三、胸痛的分類與常見原因,9,我國的研究資料顯示：急診就診的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位，急性肺栓塞與主動脈夾層雖然發(fā)生率較低，但臨床中容易漏診和誤診。,10,四、胸痛的臨床表現(xiàn)與危險性評估,首先：快速查看患者的生命體征，收集臨床病史；,11,第二：對生命體征異常的患者，包括：神志模糊和（或）意識喪失、面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓血壓90/60mmHg、呼吸急促或困難、低氧血癥SpO2 90%,提示為高?；颊撸o急處理！,12,第三：對于無上述高危臨床特征的患者，需警惕可能存在的潛在危險性。 注意：臨床醫(yī)師面對每一例胸痛的患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛！,13,14,ACS：包括STEMI、NSTEMI和UA，后兩種又稱為非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。,急性冠脈綜合癥,15,心電圖是早期快速識別ACS的重要工具，標準18導聯(lián)心電圖有助于識別心肌缺血部位。,16,典型NSTE-ACS的心電圖特點為：同基線心電圖比較，至少2個相鄰導聯(lián)ST段壓低0.1mV或者T波改變，并呈動態(tài)變化。原心電圖T波倒置在癥狀發(fā)作時“偽正?；币簿哂性\斷意義。,17,變異型心絞痛可表現(xiàn)一過性的ST段抬高。aVR導聯(lián)ST段抬高超過0.1mV，提示左主干或三支血管病變。初始心電圖正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持續(xù)不緩解時，需每間隔5-10min復查1次心電圖。,18,STEMI患者典型心電圖表現(xiàn)為除V2、V3導聯(lián)外，2個或以上連續(xù)導聯(lián)J點后的ST段弓背向上抬高0.1mV；V2、V3導聯(lián)ST段，女性抬高0.15mV，40歲男性抬高0.2mV，40歲男性抬高0.25mV考慮診斷STEMI。,19,新發(fā)的左束支傳導阻滯也提示STEMI；心電圖表現(xiàn)為缺血相關(guān)導聯(lián)的T波高聳提示為STEMI超極性期。在既往合并束支傳導阻滯的患者中，對比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。,20,心肌損傷標志物是鑒別和診斷患者ACS的重要檢測手段，其中，肌鈣蛋白（cTn）的2種亞型cTnl或cTnT是首選的標志物；肌酸激酶同工酶（CK-MB）對判斷心肌壞死也有較好的特異性。心肌梗死后，cTn需至少在2-4h后由心肌釋放入血，10-24h達到峰值,21,22,2012年，第3次心肌梗死全球統(tǒng)一定義對心肌梗死進行了詳盡定義及分類,23,危險分層對于ACS患者的預后判斷和治療策略選擇具有重要價值。STEMI患者具備如下危險因素：高齡、女性、收縮壓100mmHg、心率100次/min、肺部啰音、Killip分級-級，心房顫動、前壁心肌梗死、cTn顯著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等預示死亡風險增高。NSTE-ACS的危險分層涉及較多因素，,24,所有ACS的患者，均可采用GRACE積分系統(tǒng)，對其在院內(nèi)及院外的死亡風險進行評價,25,GRACE積分系統(tǒng),26,27,主動脈夾層,主動脈夾層是由于主動脈內(nèi)膜撕裂，血液進入血管壁內(nèi)，造成主動脈剝離或破裂。,28,29,1955年4月18日，愛因斯坦因主動脈瘤破裂逝世于美國普林斯頓。 1986 美國排球運動員海曼在參加比賽時猝死，尸檢證實為馬凡氏綜合征并胸主動脈瘤破裂。 2001 我國排球運動員朱剛不幸猝死于訓練場，罪魁禍首正是主動脈夾層破裂。,30,危險因素：約有半數(shù)的主動脈夾層由高血壓引起，尤其是急進型及惡性高血壓，或者長期未予控制及難以控制的頑固性高血壓。,31,患者常以驟然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，部位與夾層的起源部位密切相關(guān)； 伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。,32,對于未明確診斷而具有危險因素的胸痛患者，采用主動脈夾層篩查量表進行初步篩查，結(jié)果為中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像學檢查確診。,33,34,臨床中主動脈夾層的分型方法較多，用的為DeBakey分型與Standford分型。,35,主動脈CT血管成像是首選的影像學檢查。 經(jīng)胸壁和（或）食道超聲心動圖可輔助診斷部分累及主動脈根部的患者。 部分主動脈夾層患者的胸片可見縱隔增寬。 由于無創(chuàng)診斷技術(shù)良好的敏感性，臨床已經(jīng)較少行主動脈造影術(shù)。,36,37,38,急性肺栓塞,肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。,39,肺血栓栓塞癥為最常見類型，通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞癥。 深靜脈血栓形成是引起肺血栓栓塞癥的主要血栓來源。 包括原發(fā)和獲得性兩大類危險因素 。,40,41,42,呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見的癥狀，見于80%的肺栓塞患者。嚴重者可出現(xiàn)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，可能與患者低氧血癥有關(guān)；暈厥或意識喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀。,43,多數(shù)急性肺栓塞患者： 1.血氣分析Pa0280mmHg伴PaC02下降。 2.血漿D-二聚體500ugL，可以基本除外急性肺栓塞。 3.cTn、B型利鈉肽（BNP）、N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）對于急性肺栓塞并無診斷價值，但可用于危險分層及判斷預后。,44,患者可有異常心電圖表現(xiàn)，包括V1-V4導聯(lián)及、aVF導聯(lián)的T波改變及ST段異常；部分患者可有SITQ征（導聯(lián)S波加深，導聯(lián)出現(xiàn)Q波及T波倒置 。,45,對尚未明確診斷的胸痛患者可采用急性肺栓塞篩查量表完成初步篩查，結(jié)果為中度可疑及高度可疑的患者，需再行影像學檢查確診急性肺栓塞。,46,47,* 多排螺旋CT肺血管成像對于段以上的肺栓塞具備確診價值，推薦作為臨床首選的影像學檢查。 多數(shù)患者胸片缺乏特異性診斷價值。超聲心動圖對提示診斷、鑒別診斷及危險分層與預后判斷均有重要價值。,48,肺動脈造影術(shù)是診斷的“金標準”，但不作為首選，僅在CT檢查難以確診或排除診斷時，或者患者同時需要血液動力學監(jiān)測時應用。,49,50,其他非致命性胸痛,急診就診的胸痛患者中大部分為非致命性胸痛，包括各種心原性胸痛和非心原性胸痛。同時，伴隨著社會發(fā)展，生活節(jié)奏加快，普通群眾對健康的需求意識增強，也導致心理精神原性胸痛的發(fā)生比率顯著升高，需要臨床醫(yī)生注意鑒別診斷。,51,由于本組疾病涉及多個系統(tǒng)，各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、腫瘤浸潤、組織壞死及物理與化學因子均可刺激胸部感覺纖維產(chǎn)生痛覺沖動。患者胸痛表現(xiàn)多樣化，包括其胸痛部位可多變不固定，疼痛性質(zhì)無特異性，持續(xù)時間或很短（數(shù)秒），或很長（數(shù)小時或數(shù)日）；,52,誘發(fā)及加重的因素可能與進食、飲水、呼吸運動、外傷等相關(guān)；或隨體位變換、軀體特定動作而變化。在排查致命性胸痛后，需依據(jù)患者的具體病史及臨床表現(xiàn)特點 ，結(jié)合必要的輔助檢查確診。,53,54,五、實驗室與無創(chuàng)輔助檢查,面對數(shù)量龐大的胸痛患者，正確及合理選擇必要的實驗室及輔助診斷技術(shù)不僅可迅速完成診斷，也可有效避免醫(yī)療浪費。,55,（一）實驗室檢查 1心肌損傷標志物：傳統(tǒng)心肌損傷標志物包括cTn、CK-MB、肌紅蛋白等一系列反映心肌細胞壞死的生物分子。近年來，多種新型生物標志物如缺血修飾蛋白、心型脂肪酸結(jié)合蛋白等也逐漸應用于臨床，但是至今為止，cTn由于其良好的敏感性及特異性，獲得廣泛認可，2008年推薦在我國采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義將cTn列為ACS定義與分型的主要標志物。,56,57,（二）無創(chuàng)輔助檢查,1心電圖：所有因胸痛就診的患者均需進行心電圖檢查，首份心電圖應在接診患者10min內(nèi)完成。建議醫(yī)院內(nèi)就診的胸痛患者采用標準18導聯(lián)心電圖，院前急救醫(yī)療系統(tǒng)采用標準12導聯(lián)心電圖檢查。,58,部分急性肺栓塞的患者心電圖可出現(xiàn)SIQT、肺型P波、右束支傳導阻滯等右心負荷過重的表現(xiàn)。,59,急性心包炎患者具有除aVR及V1導聯(lián)外廣泛ST段弓背向上抬高。,60,2超聲心動圖：超聲心動圖也是一項診斷胸痛患者的重要無創(chuàng)檢查，如果發(fā)現(xiàn)新發(fā)的室壁矛盾運動、主動脈內(nèi)出現(xiàn)游離內(nèi)膜瓣、右心擴張并室間隔左移呈“D”字形等，可有助于急性心肌梗死、主動脈夾層及急性肺栓塞的診斷。對于其他非致命性胸痛，如應激性心肌病、心包積液等，超聲心動圖也具有重要的診斷價值。,61,3心臟負荷試驗：心臟負荷試驗包括平板運動試驗、負荷超聲心動圖、負荷心肌核素灌注顯像，,62,近年來，負荷核磁共振成像也逐漸投入應用。各類負荷試驗均有助于協(xié)助排查缺血性胸痛。 注意：對于存在血液動力學障礙、致命性胸痛以及嚴重的主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病等情況禁忌選擇心臟負荷試驗。,63,4胸片：胸片適用于排查呼吸系統(tǒng)原性胸痛患者，可發(fā)現(xiàn)的疾病包括肺炎、縱隔與肺部腫瘤、肺膿腫、氣胸、胸椎與肋骨骨折等。心臟與大血管的輪廓變化有時可提示患者主動脈夾層、心包積液等疾病，但缺乏特異性。,64,5CT：普通胸腹部CT掃描廣泛應用于臨床工作中，其清晰的成像對于大部分胸腹腔疾病可提供直觀的診斷依據(jù)。注射對比劑選擇性CT血管成像，已經(jīng)成為主動脈夾層、急性肺栓塞等胸痛疾病的首選確診檢查，也成為篩查冠