心源性肺源性呼吸困難的鑒別診斷 2.ppt

,心源性和肺源性呼吸困難,鑒別診斷,定 義,呼吸困難 指病人主觀上有空氣不足或呼吸費力的感覺，而客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度（如呼吸快而淺或慢而深）和節(jié)律的改變。病人用力呼吸，可見輔助呼吸肌參與呼吸運動，嚴重者可呈端坐呼吸及發(fā)紺。,呼吸困難分類,急性呼吸困難：見于支氣管哮喘、肺栓塞，肺炎，自發(fā)性氣胸，胸腔積液，急性左心衰竭； 慢性呼吸困難：見于copd、肺間質(zhì)纖維化、慢性充血性心力衰竭；,肺源性呼吸困難：由于呼吸器官病變、縱膈病變、胸廓運動以及呼吸肌功能障礙所致。 心源性呼吸困難：肺淤血導(dǎo)致通氣功能障礙、心排血量減少與血流速度減慢等都是其產(chǎn)生的原因。,肺源性呼吸困難,一、呼吸道包括鼻 、 鼻竇 、 咽 、 喉和 氣管 ， 其不同的器官疾病造成的呼吸 障礙均可引起呼吸困難的發(fā)生 。,咽是消化道和呼吸道 的共同通 道 ， 借鼻咽和 口腔與 外界相通 。 故 易受外界環(huán)境 的影響。咽具有防御保護 、 吞咽 、 呼吸及言語形成 等功能 。,鼻腔是呼吸道的首要門戶 ，在機體與外環(huán)境的接觸 中起著重要的作用 。,腺樣體也稱咽扁桃體,上呼吸道疾?。汉砑皻夤軆?nèi)異物、喉水腫、喉癌、其他氣管內(nèi)及氣管周圍病變；,肺源性呼吸困難是因呼吸系統(tǒng)疾 病引起肺通氣、換氣功能不良，肺活量降低 ，血中缺氧和co2濃度增高所致,病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),病因,喉部疾病，如急性喉炎、喉水腫、喉癌、會厭炎等； 氣管疾病，如氣管腫瘤、氣管異物、氣管受壓等,發(fā)生機制,喉、氣管、大支氣管炎癥、水腫、痙攣、腫瘤或異物等,狹窄阻塞,（）肺源性呼吸困難,吸氣性,其特點為呼氣費力,呼氣延 長而慢 , 常伴有呼氣性喘鳴音,病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),胸骨上窩 鎖骨上窩 肋間隙,“三凹征”,臨床表現(xiàn),明 顯 凹 陷,吸氣時,伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴,（）肺源性呼吸困難,吸氣性,肋間隙,鎖骨上窩,胸骨上窩,病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),“三凹征”,吸氣性,病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),病因,慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等,發(fā)生機制,肺泡彈性減弱 小支氣管狹窄或阻塞,（）肺源性呼吸困難,呼氣性,呼氣性呼吸困難肺組織彈性減弱、小支氣管痙攣、狹窄所致。,病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),呼氣延長、費力,臨床表現(xiàn),呼氣性哮鳴音,（）肺源性呼吸困難,呼氣性,病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),病因,發(fā)生機制,重癥肺炎、重癥肺結(jié)核 大面積肺不張 大量胸腔積液、氣胸 廣泛性肺纖維化等,肺部廣泛性病變,使呼吸面積減少,換氣功能障礙,（）肺源性呼吸困難,混合性,混合性呼吸困難：是出于廣泛性肺實變，使肺泡換氣面積減少而產(chǎn)生。其特點為呼氣和吸氣均有困難，呼吸頻率增快、表淺。,病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),吸氣與呼氣均費力,臨床表現(xiàn),常伴有呼吸音異常（減弱或消失） 可有病理性呼吸音,呼吸頻率增快 呼吸變淺,（）肺源性呼吸困難,混合性,二、支氣管與肺臟疾?。?1、感染性疾?。杭毙灾夤苎?、肺炎、肺結(jié)核 2、變態(tài)反應(yīng)性疾?。褐夤芟?3、間質(zhì)性疾?。簤m肺、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、肺嗜酸粒細胞浸潤癥、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎 4、阻塞性疾?。郝宰枞苑渭膊?、阻塞性肺不張 5、肺血管病變：急性肺水腫、肺栓塞,三、胸膜疾病: 自發(fā)性氣胸、大量胸腔積液 四、縱隔疾?。嚎v隔氣腫、縱隔腫瘤及囊腫、急性縱隔炎 五、胸廓運動及呼吸肌功能障礙：各種引起胸廓運動受限，呼吸肌及膈肌麻痹，膈高位等疾病。,心源性呼吸困難,一、充血性心力衰竭:充血性心力衰竭所致的心源性呼吸困難一般在數(shù)周至數(shù)月中緩慢進展,是左心衰竭所致肺靜脈和肺毛細血管高壓的臨床表現(xiàn),隨著嚴重程度的增加可分別表現(xiàn)為:(l)勞力性呼吸困難;(2)端坐呼吸;(3)夜間陣發(fā)性呼吸困難;(4) 休息時呼吸困難;(5)急性肺水腫。 二、心包積液:心包積液亦可引起急性心源性呼吸困難,由于心包積液量不斷增加壓迫臨近氣管和肺實質(zhì),病人呼吸困難逐漸加重,可伴有胸部壓迫性鈍痛咳嗽、吞咽困難、呢逆、甚至聲音嘶啞,1.勞力性呼吸困難 隨著左室功能不全的加重,引起呼吸困難的勞力強度進行性地下降。 2.端坐呼吸 心力衰蝎病人的干咳是呼吸困難的等同癥狀,而臥位時咳嗽可以看作是端坐呼吸的等同癥狀。 3.夜間陣發(fā)性呼吸困難 常發(fā)生在夜間人睡后2一4小時,病人突然 醒來,有嚴重恐懼感和窒息感,迅速坐起和氣喘,病人常伴有咳嗽、哮鳴音和出汗。,慢性阻塞性肺疾病的病人也會在夜間因呼吸困難而驚醒,但通常伴有咳痰,痰咳出后呼吸困難緩解,而不一定要坐起才能緩解。有重度咳嗽和咳痰病史的呼吸困難常是肺源性的。對支氣管擴張劑或戒煙有反應(yīng)的氣管狹窄和呼吸困難支持肺源性呼吸困難。 急性心源性哮喘經(jīng)常伴有哮鳴音,但通常見于有明顯心臟病臨床證據(jù)的病人,伴有大量出汗、氣道水泡音、發(fā)紺和乏力。對利尿劑有反應(yīng),支持心源性呼吸困難的診斷。,4、急性心源性肺水腫臨床表現(xiàn) 十分嚴重,對病人來說急性肺水腫是一個可怕的經(jīng)歷,病人突然發(fā)生極度氣急、焦慮、咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰,有瀕死感。 呈坐位或站位,感覺空氣不夠用、輾轉(zhuǎn)不安、呼吸頻率加快、鼻翼擴大、吸氣時肋間隙和鎖骨上窩凹陷,呼吸音嘈雜,整個室內(nèi)都能聽到。伴有大量出汗、皮膚冰冷、蒼白和發(fā)維。常需要立即予以搶救、治療左心功能不全所致心源性呼吸困難的體征:肺部水泡音、喘鳴音,同時有心臟擴大、奔馬律及咫亢進和收縮期雜。,心力衰竭致心源性呼吸困難的診斷主要根據(jù)病史、癥狀、體征,同時要有心電圖、胸部x線、二維超聲心動圖提示心臟擴大的客觀證據(jù)。要進一步查找造成心力衰竭的原發(fā)病,臨床上最常見的疾病有冠心病、心臟瓣膜病、高血壓、心肌病和先心病。,鑒別診斷中困難,活動后呼吸困難加重：心力衰竭，copd，肺間質(zhì)纖維化，胸腔積液，自發(fā)性氣胸； 夜間呼吸困難發(fā)作或加重：心力衰竭，哮喘； 目前尚無有關(guān)誤診率及其后果的資料。,延誤診斷導(dǎo)致后果,影響療效：不能及時解決病人痛苦，甚至延誤治療； 導(dǎo)致錯誤治療： 肺源性呼吸困難誤診為心力衰竭：誤用嗎啡 心力衰竭誤診為肺源性呼吸困難：,鑒別診斷程序,呼吸困難發(fā)生：誘因、表現(xiàn)、程度； 呼吸困難性質(zhì)：吸氣性，呼氣性，混合性； 起病方式：急性，慢性，突發(fā)性或漸進性； 呼吸困難與活動、體位關(guān)系； 呼吸困難加重或緩解的原因； 呼吸困難晝夜節(jié)律； 伴隨癥狀：發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰（性狀、數(shù)量）、咯血（顏色、數(shù)量）； 既往史：高血壓、冠心病、糖尿病。,1、病史上：心源性呼吸困難一般有糖尿病、高血壓、腦血管病或其他動脈粥樣硬化證據(jù)，或者有心臟病病史就更明確；而肺源性呼吸困難多有過敏性哮喘、反復(fù)對比如對花粉等過敏原過敏的病史、“氣管不好的病史”、老慢氣、肺氣腫病史。 2、年齡：心源性呼吸困難年齡偏大，肺源性呼吸困難首次發(fā)作年齡偏輕，除非慢支、肺氣腫多年的。,3、誘因：心源性呼吸困難一般發(fā)作與勞累、生氣，便秘都可以發(fā)作，而肺源性呼吸困難一般與受涼感染、季節(jié)、過敏源增多有關(guān)，當(dāng)然心源性呼吸困難最常見誘因也為感染。,體檢,外周缺氧表現(xiàn)：口唇，甲床； 體位：有無端坐呼吸； 呼吸頻率、節(jié)律；,體檢,視診：胸廓對稱與否，運動幅度大小，是否對稱，咳痰數(shù)量、顏色； 觸診：呼吸運動對稱與否，語音震顫； 叩診：肺下界變化，叩診音變化； 聽診：異常呼吸音與分布，與體位關(guān)系，哮鳴音。,體檢,視、觸、 叩診：心界大??； 聽診：心音（第3、4心音）、心律，奔馬律，心率，雜音； 外周血管檢查：脈壓，交替脈，水沖脈。,體檢,腹部體征：移動性濁音，肝脾大??； 下肢浮腫，腰骶部水腫； 頸靜脈怒張； 氣管居中,患者為吸氣性呼吸困難伴三凹征，則肯定為肺源性呼吸困難，應(yīng)考慮存在喉、氣管、大支氣管的炎癥、水腫、異物或腫瘤等引起的氣道狹窄或梗阻。 若呼吸困難伴有哮鳴的呼氣性呼吸困難則為肺源性呼吸困難（支氣管哮喘）。 突發(fā)呼吸困難伴一側(cè)患側(cè)胸廓飽滿，呼吸音減弱或消失考慮肺源性呼吸困難（氣胸）。 呼吸困 難且端坐呼吸，咯出大量粉紅色泡沫痰伴兩肺水泡音考慮心源性呼吸困難（急性左心衰）。 雙肺底有較多濕羅音者，較為對稱，并隨體位而變化者考慮心源性呼吸困 難。而雙肺有彌漫干羅音者考慮肺源性呼吸困難。,有左心增大、心動過速、奔馬律、瓣膜雜音者為心源性呼吸困難。 夜間陣發(fā)性呼吸困難、頸靜脈充盈、心臟擴大、肺底滿布濕啰音、第三心音奔馬律、肝頸靜脈回流征陽性者為心源性呼吸困難。 桶狀胸，雙側(cè)語顫減弱，肺部叩診過清音，肺下界和肝濁音界下降，雙肺呼吸音減弱，呼氣延長，可聞及濕啰音或干啰音者為肺源性呼吸困難。 端坐呼吸者首先考慮心源性呼吸困難，其次考慮肺源性呼吸困難（嚴重哮喘、肺氣腫等）。平臥呼吸者多為肺源性呼吸困難。 聽診心率增快者考慮心源性呼吸困難可能，不排除肺源性呼吸困難可能。張口樣呼吸者多為心源性呼吸困難，吹氣樣呼吸者多為肺源性呼吸困難。,實驗室檢查,動脈血氣分析：肺栓塞； 肺功能測定：copd，哮喘,x線檢查,自發(fā)性氣胸 copd 肺炎 肺不張 ards,胸腔積液 肺間質(zhì)纖維化 肺膿腫 肺泡癌,胸部ct,肺氣腫 肺間質(zhì)纖維化 胸膜腔積液 心包積液 肺栓塞增強ct,心電圖,肺源性心臟病 急性心肌梗死,二維超聲心動圖（2de）,診斷心包積液，心肌病，心臟瓣膜??； 測量心臟房室內(nèi)徑，心臟幾何形狀，室壁厚度，室壁運動，心包及血管結(jié)構(gòu)； 瓣膜狹窄的定量測定，關(guān)閉不全程度測量； 測定左室射血分數(shù)（lvef）40，提示左室收縮功能不全； 測定左室舒張末期容積（lvedv） 測定左室收縮末期容積（lvesv）,區(qū)分舒張、 收縮功能不全,bnp概述,腦鈉肽 （bnp），又稱b型利鈉肽，在評價心臟功能方面最具敏感性和特異性，使心力衰竭診斷客觀化。 bnp是評價心室功能不全的良好的無創(chuàng)傷性血液生化指標(biāo)，可提高臨床醫(yī)生診斷心衰及心功能不全的正確性。 鑒別心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難的重要實驗室指標(biāo)。,bnp概述,bnp的主要功能是作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，產(chǎn)生利鈉、利尿、擴張外周血管、松弛平滑肌等生理作用。 當(dāng)心室壁張力過度增高，心室容量過度擴展時，血漿bnp釋放增高，所以心室腔大小是bnp釋放的關(guān)鍵因素 。,標(biāo)本采集及測定方法,bnp直接測定： 放射免疫法：檢測時間較長。 快速免疫熒光法：測定時間15分鐘， 精密度、正確度、報告速度、臨床價值方面優(yōu)于傳統(tǒng)的放射免疫法 ，適用于急診室、床旁即時檢測。 nt-probnp測定： 電化學(xué)發(fā)光法： 測定時間18分鐘。,bnp水平的影響因素,bnp和nt-probnp的正常值參考范圍因檢測方法學(xué)不同而有所不同； 年齡： 55-64歲：26.2ng/l（平均含量） 65-74歲：31ng/l （平均含量） 75歲：63.7ng/l （平均含量） 性別：女性正常值稍高于男性 腎功能：嚴重腎功能障礙（血肌酐250umol/l）時，bnp濃度可達到300ng/l， 藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑會使bnp降低.,判斷有無左室功能不全,心力衰竭的bnp界值一般為100ng/l。男性為100ng/l，女性為150ng/l。心力衰竭的bnp界值一般為100ng/l。,判斷有無左室功能不全,bnp輕度升高為早期心室疾病的病理進展或無癥狀患者心血管疾病的早期警告信號。 bnp升高可先于癥狀發(fā)生，為實質(zhì)性心臟功能疾病早期診斷的有用信息，可以獨立預(yù)測左心室舒張末期壓力。 bnp500ng/l，基本可以診斷心力衰竭。 bnp在100-500ng/l時，則須結(jié)合臨床病史、體征及癥狀，用其他鑒別診斷進一步佐證。 bnp80ng/l，心力衰竭的可能性不大。,（1）根據(jù)患者臨床狀態(tài)對心力衰竭進行分級，帶有較大主觀性，而bnp與血液動力學(xué)參數(shù)，如右心房壓力、肺部毛細血管楔壓、左心室舒張末期壓力有關(guān)。 （2）bnp水平與心功能不全嚴重程度相關(guān)（nyha分級）。 i級心衰： 152 16ng/l ii級心衰： 232 25ng/l iii級心衰：590 31ng/l iv級心衰：960 34ng/l （3）bnp可用于心力衰竭患者藥物選擇及療效觀察。,臨床應(yīng)用分級,急性心肌梗死（ami）患者也可以表現(xiàn)為呼吸困難，ami患者血中的bnp在24小時迅速升高，bnp水平與ami的梗死面積，缺血面積呈正相關(guān)。 急性冠脈綜合癥發(fā)生后42小時bnp增高。 x線檢查心臟增大而bnp水平正常者，可能為心臟填塞。,bnp區(qū)分心源性和非心源性呼吸困難,肺癌，肺栓塞盡管bnp水平也會升高，但是不如心力衰竭患者升高的那么明顯。 bnp檢測可以替代肺動脈楔入壓測定用于區(qū)別心源性和非心源性呼吸困難。 據(jù)報告35例ards患者bnp水平（123pg/ml）顯著低于42例表現(xiàn)為嚴重呼吸困難的心力衰竭患者（773pg/ml, p0.001）。如以360pg/ml為截斷值，bnp用于鑒別ards和心力衰竭的敏感性和特異性分別為90，86%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為89%和94%。,既有心臟病又有肺部疾病的患者，如同時患有肺炎和充血性心衰者，則bnp會很高 copd患者，雖有慢性心力衰竭病史，但是無心力衰竭發(fā)作時，bnp為（4723ng/l）。然而如果copd惡化時出現(xiàn)呼吸困難、浮腫和腹水癥狀（右心衰竭），bnp水平可能升高到300600ng/l，并且與平均肺動脈壓，肺血管阻力顯著相關(guān)。,臨床應(yīng)用鑒別診斷,eur j heart failure