基于病證癥特色探討針灸處方配穴運用規(guī)律.doc

基于病證癥特色探討針灸處方配穴運用規(guī)律 耿櫻段安楊淳張維平 保山中醫(yī)藥高等專科學校中醫(yī)藥系，云南保山678000 摘要針灸處方思路的形成是基于中醫(yī)基礎理論和針灸學理論，強調整體與局部共治，強調病、證、癥的整體把握。該文試從“病、證、癥結合”和“經(jīng)筋病、臟腑病、皮部病、絡病辨位治療”兩個方面，初步探討臨床疾病針灸治療處方的形成過程和理論依據(jù)，以期為臨床工作提供一些針灸臨證處方的思路。 關鍵詞針灸；處方；思路；病、證、癥結合 R245A1674-074（4）09（c）161-03 針灸學起源于石器時代沿用至今，是經(jīng)過實證檢驗的一門臨床學科，是中醫(yī)學的重要組成部分之一。針灸臨床思維的培養(yǎng)是臨床運用、推廣針灸技術治療疾病的一個重要環(huán)節(jié)。針灸臨床思維基于中醫(yī)基礎理論又具有針灸的獨特色彩，強調整體與局部共治，強調病、證、癥的整體把握，我們把這一思維路徑及臨床過程總結為“理法經(jīng)穴術”五個字，即依據(jù)中醫(yī)基礎理論對病人發(fā)病過程整體情況進行辨識，明確病名、證名診斷，依據(jù)病名、證名確診結果確定治則，選經(jīng)、遣穴、組方、施術和觀察臨床效果、指導病人生活起居調養(yǎng)的過程1。簡明、有效、快捷的針灸處方思路是調高臨床治療疾病效果的重要因素，根據(jù)臨床實踐并結合歷代醫(yī)家經(jīng)驗，現(xiàn)從“病、證、癥結合”和“經(jīng)筋病、臟腑病、皮部病、絡病辨位治療”兩個方面分述針灸處方思路如下。 1“病、證、癥結合”的臨證處方思路 針灸治療疾病，其處方針對實際情況以“把握主治、重視辨證、靈活選擇、合理組方”為要2。臨證符合現(xiàn)代病癥結合診療模式,既要把握疾病發(fā)生的一般規(guī)律和個體發(fā)病過程中的證候特征，同時又注重緩解病人主要不適癥狀，提高病人生活質量，處方包括針對“病”擬定“疾病基本處方”、針對“證”配合使用“對證配穴基本方”、針對“癥”選取臨床效穴和經(jīng)驗組穴的“隨癥配穴”這3個方面3。 1.1對“病”擬定“疾病基本處方” “邪之所湊，其氣必虛”，疾病的發(fā)生，離不開正氣不足和邪氣侵襲兩個方面。臨證應詳詢病史，仔細分析、思考和辨識疾病的主要癥狀、病位、病機特點，明確病名診斷，選取病變局部或附近腧穴及直接聯(lián)屬經(jīng)脈肘膝關節(jié)以下特定穴，配合臨床經(jīng)驗穴或經(jīng)驗組穴形成疾病基本處方，以通利經(jīng)絡、調整臟腑組織功能4。 如“心悸”基本方的擬定，應從以下幾個方面考慮：心悸為心的本臟癥狀，心居胸中，局部穴當選用位于兩乳頭中央位置、擅長寬胸理氣的膻中穴；臨床常用手厥陰心包經(jīng)、手少陰心經(jīng)腧穴治療心病，其中，與血相關者責之于陰，當取心經(jīng)腧穴治療；與氣相關者責之于陽，當取心包經(jīng)腧穴治療。因心悸的發(fā)生與心氣失調、心血不養(yǎng)有關，且與心氣氣機異常關系密切，治療應取心包經(jīng)腧穴為主，配合心經(jīng)腧穴同用，首選手厥陰絡穴內關寧心定悸、通理三焦氣機，再加用手少陰原穴神門補益心氣、養(yǎng)血安神；將治療心悸經(jīng)驗效穴內關納入組方；因陰經(jīng)郄穴有治療急性血證之功，心悸急發(fā)當配手厥陰郄穴郄門同用。綜上考慮后擬定治療心悸基本處方，組成包括：內關、膻中、神門、郄門，共湊調氣行血、寧心定悸的作用。 1.2對“證”配伍“對證配穴基本方” 病名診斷的同時，綜合分析病人發(fā)病的病因、病機、病性、病位及現(xiàn)階段邪正之間關系，確診證型，過程中，應重視八綱辨證論治和病因辨證論治，首辨虛實，虛證者辨別是屬何種精微物質功能下降，是氣虛、血虛、陰虛還是陽虛，實證者再辨別其病因及病性，根據(jù)辨證結果進行遣穴處方5，處方思路如下：虛則補之，凡虛證均選用補法，多選擇相關經(jīng)絡的原穴和臟腑的背俞穴配合使用，以調理臟腑功能、固本求原，增益氣血。然后依據(jù)具體類型有針對性的選擇腧穴和操作方法，如氣虛者合足三里、氣海、膻中以培元補虛、健脾和胃益氣；血虛者合三陰交、足三里、肝俞、膈俞以益氣生血、養(yǎng)血和血；陰虛者合太溪、腎俞、三陰交以補腎滋陰；陽虛者使用灸法，穴用腎俞、命門、氣海、關元6。實證多與邪氣客于臟腑經(jīng)絡，阻礙氣血運行有關，治療中可配用即能調理臟腑功能且擅長行氣、理氣、降氣的募穴、下合穴、合穴通利氣機，調整臟腑功能7，同時分辨導致疾病發(fā)生的原因及目前的病性實施針對性治療8。如心悸患者當選由內關、膻中、神門、郄門4穴組成的基本處方治療，患者中證屬氣虛者當配合由足三里、氣海、膻中組成的氣虛方以補氣行氣；證屬氣滯者應配合太沖、陽陵泉疏肝理氣，加強膻中、內關等腧穴的寬胸理氣作用；證屬瘀血者可配合血海、三陰交、太沖、合谷活血行氣，發(fā)揮對證治療作用。 1.3隨癥配穴 臨證中還要注意緩解那些影響患者生活質量的典型癥狀、特殊癥狀，比如眩暈、發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐等，減少病人不適感，減少這些癥狀給患者生活、工作帶來的的不良影響，通過文獻和臨床總結，選取治療相應癥狀的臨床效穴、要穴和經(jīng)驗組穴配伍治療，以使腧穴之間的協(xié)同作用發(fā)揮到最大9。如心悸病人伴隨失眠者，在針對心悸擬定處方同時，還應加用神門、三陰交、安眠三穴調理心血、安神復眠，對癥治療。 2“經(jīng)筋病、臟腑病、皮部病、絡病辨位治療”的臨證處方思路 經(jīng)絡是聯(lián)絡臟腑肢節(jié)，溝通內外，貫穿上下，運行氣血的通路10。如經(jīng)絡氣血功能異?？蓪е孪嗦?lián)系的臟腑組織、皮膚筋肉生理功能異常，出現(xiàn)疾病表現(xiàn)，而臟腑功能異常也會導致其直接聯(lián)屬的經(jīng)絡氣血運行異常。由于筋肉、皮膚、臟腑、五官各自的生理特征不同，在疾病表現(xiàn)和針灸治療思路上存在較大的差異，臨床中可以將疾病分為經(jīng)筋病、臟腑病、皮部病、絡病，歸納和總結各類疾病不同的遣穴組方和治療規(guī)律。 2.1“經(jīng)筋病”處方思路 十二經(jīng)筋，是十二經(jīng)脈之氣輸布于筋肉骨節(jié)的體系，可以理解為與十二經(jīng)脈相應的筋肉部份。說文中解釋為“肉之力也”，古人認為能夠產(chǎn)生力量維持運動屈伸的為筋。當筋肉功能異常時即出現(xiàn)相應部位感覺異常、功能障礙，即出現(xiàn)相應部位經(jīng)筋病的表現(xiàn)，常見運動系統(tǒng)癥狀如肢體疼痛、活動障礙。臨證需通過捫診體察局部經(jīng)氣的盛衰，辨別病證虛實，若氣血不足，經(jīng)脈空虛者，應疏通經(jīng)脈、補益氣血，充養(yǎng)局部筋肉；若邪氣客絡，阻礙經(jīng)脈，導致氣血不能順利輸布局部筋肉者，應祛邪通絡，行氣活血，柔筋復用。臨證中：首選阿是穴和筋會穴陽陵泉，配合病變局部或鄰近部位腧穴、病變涉及經(jīng)脈肘膝關節(jié)以下特定穴、臨床經(jīng)驗穴或經(jīng)驗組穴形成基本處方，以舒經(jīng)通絡、調和氣血、柔筋理筋，恢復經(jīng)筋功能。如膝關節(jié)痹證，該病以膝關節(jié)疼痛、活動不利為主要表現(xiàn)，診查中注意體會局部陽性反應點即阿是穴局部組織變化，當捫及膝關節(jié)前外側有局部壓痛、結節(jié)樣變化，要考慮該處為足陽明胃經(jīng)循行所過，局部反應與邪氣客絡、氣血瘀滯有關，處方首選阿是穴，配合膝關節(jié)經(jīng)驗取穴陽陵泉、陰陵泉、鶴頂、委中通利局部經(jīng)氣，活血化瘀，舒筋止痛；佐以條口、解溪疏通陽明經(jīng)氣，配合止痛要穴合谷以行氣止痛形成疾病基本處方，結合證、癥特點配穴施治11。治療急性痹痛可采用針刺運動療法，先于患部遠端針刺臨床效穴動留針1525min配合患者主動運動患部，每5min行針1次，待疼痛緩解或活動范圍增大后以疾病基本組方治療。如落枕急性發(fā)作，病在太陽者，可先取臨床經(jīng)驗效穴落枕行針刺動體位療法15min左右，待病人疼痛稍減、患部活動度變大后取俯臥位，針刺阿是穴及大椎、天柱、養(yǎng)老、昆侖、陽陵泉、合谷疏通經(jīng)絡、行氣活血、舒筋止痛。 2.2“臟腑病”處方思路 腑“傳化物而不藏”，與津液、谷氣等精微物質的生成與傳輸有關，臟“藏精氣而不泄”，與各種精微物質的生化、傳輸和利用有關，臟腑功能正常則諸精微物質生化、傳輸、功能發(fā)揮正常，經(jīng)絡實而形體官竅得養(yǎng)，陰陽平衡，病無從生，若經(jīng)絡不暢、氣血不能充養(yǎng)于臟腑或臟腑功能異常，就會出現(xiàn)相應臟腑的一系列病理表現(xiàn)，同一臟腑病的病理表現(xiàn)可呈多樣性變化，不同臟腑生理功能異常后表現(xiàn)癥狀也各有特征。臨證中：依據(jù)疾病主癥選用相應的對病基本方；審查虛實，辨別病因，虛證多以相應的原穴和背俞穴配伍，實證可選相應的募穴和下合穴配伍；針對典型癥狀、特殊癥狀適當配穴。 如心悸（心氣虛證）的治療，在疾病基本處方組成內關、膻中、神門、郄門4穴的基礎上，加用心俞、足三里、氣海、脾俞、胃俞5穴，心俞與神門屬俞原配穴，擅調理臟腑功能、補益臟腑氣血，足三里、氣海、脾俞、胃俞4穴相合，能健脾和胃，培元益氣，9穴同用，共湊健脾益氣、寬胸理氣、寧心定悸作用；胃痛（肝胃氣滯）的治療，以足三里、內關、中脘和胃降逆、行氣止痛為疾病基本處方，配合太沖、陽陵泉疏肝理氣對證治療，加用梁丘通利胃氣、緩急止痛。 2.3“皮部病”處方思路 皮部，即十二皮部的簡稱，是與十二經(jīng)脈相應的皮膚部位，是包裹人體的最外層，有保護機體，抗御外邪侵襲的作用。皮部病多與風邪有關，治療中應調營陰、理衛(wèi)氣、祛風除邪、梳理皮部，臨證時：可用脾經(jīng)之血海、三陰交健脾和胃益津、活血養(yǎng)血，合谷、曲池疏風解表、宣肺理腑，四穴相合調和營衛(wèi)，配合風池以疏風通絡、祛邪解表；引據(jù)病、證配合相應腧穴組方。 如患“風疹”者，以皮疹、瘙癢為主要表現(xiàn)，癥狀以時發(fā)時止，遇風尤甚為特點，病位在皮部，發(fā)病與風邪有關，病在皮部，首選血海、三陰交、合谷、曲池4穴以調和氣血、疏調皮部；發(fā)病與風邪相關，取風池以疏風，可配合大椎、外關強化其作用；若病人兼見外感表證，處方組成中應有大椎、合谷、曲池等具有疏風解表作用腧穴；若病人疹出色紅成片，兼見消化道癥狀，其病多由風、熱邪氣所致，與胃腸相關，處方組成中應有通利胃腸腑氣之中脘、天樞、足三里和清瀉胃腸火熱的內庭、支溝。 2.4“絡病”處方思路 絡脈為經(jīng)脈分支，網(wǎng)絡全身，其中分布表淺者絡氣多細小，若有邪氣客于絡脈久而不散或絡脈為瘀血所客難以為絡氣推動祛除，則發(fā)為絡病。臨證多取病變局部及疾病反應點、特定腧穴附近絡脈形態(tài)、色澤及絡氣變化，在絡脈發(fā)生異常變化的特定區(qū)域施以三棱針刺法以利邪氣外出，再佐以湯藥、生活調養(yǎng)調理經(jīng)絡臟腑，扶持人體正氣。 如“小兒疳積”日久，可于疾病反應點四縫穴刺絡放液，配合調理飲食施治。 綜上所述，“病、證、癥結合”、“經(jīng)筋病、臟腑病、皮部病、絡病辨位治療”的組方思路和方法，即重視對“病”“證”的整體治療，又重視對現(xiàn)階段病人主要不適感的緩解，符合中醫(yī)“整體觀念”及“辨證論治”的特點。應注意理論與臨床相結合，熟悉病證辨識規(guī)律和人體腧穴的作用12，在具體疾病診治中做到把握主治方向、強調病與證的辨識、靈活選擇腧穴、注重腧穴的配合應用作用，合理組方13，并時時依據(jù)參考臨床最新研究進展,以確保選穴配伍精當,最大程度發(fā)揮針灸的臨床療效。 參考文獻 1王然蕓,郭義,郭永明.針灸處方的歷史考析J.上海針灸雜志,xx，31(3):200-201. 2陳瀅如,朱江,宋佳杉,等.芻議針灸處方的選穴配伍J.中國針灸,xx,32(1):65-68. 3徐璡,許朝霞,王又聞,等.基于病證結合的中醫(yī)證候規(guī)范化研究進展J.中華中醫(yī)藥雜志,xx,29(1):14-16. 4YangLai-Fu,LiuJian-Wu,HeQing-Song,etal.Efficacyobservationonacupunctureprescriptionofregulatingyin-yangandfivevisceraforintractableinsomniaJ.Zhongguozhenjiu=Chineseacupuncture&moxibustion,xx,33(7)：591-594. 5李志道.針灸處方學M.北京:中國中醫(yī)藥出版社,xx:21-25,57-62. 6杜小正,秦曉光.試論臟腑病針灸處方選配穴J.甘肅中醫(yī)學院學報,xx，12(3):46-47. 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