絕經(jīng)綜合征.ppt

絕經(jīng)綜合征,思考題,圍絕經(jīng)期生殖內(nèi)分泌激素變化？絕經(jīng)期綜合征的臨床表現(xiàn)與處理？激素治療需要注意哪些問題？,絕經(jīng)綜合征的定義,定義：指婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)的一系列絕經(jīng)相關(guān)癥狀，由性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神神經(jīng)癥狀。近期表現(xiàn)：月經(jīng)紊亂血管舒縮功能不穩(wěn)定：潮熱神經(jīng)精神癥狀：激動易怒、焦慮、抑郁等遠期表現(xiàn)：泌尿生殖功能異常（陰道干燥、反復陰道感染、反復尿路感染）骨質(zhì)疏松代謝異常及心血管疾病認知功能下降、Alzheimersdisease,絕經(jīng)綜合征(menopausesyndrome),分類(Types)1、自然絕經(jīng)(naturalmenopause)：卵巢內(nèi)卵泡生理性耗竭所致卵泡對GnH喪失反應2、人工絕經(jīng)(inducedmenopause)雙卵巢經(jīng)手術(shù)切除或放療,BurgerHG.Medicin2006;34(1):27-30,原始卵泡數(shù)量,年齡（歲）,圍絕經(jīng)期卵巢內(nèi)卵泡數(shù)明顯減少,圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后的性激素、抑制素變化,1、雌激素(estrogen)卵巢功能衰退的最早征象是卵泡對FSH敏感性降低,FSH水平升高絕經(jīng)過渡早期雌激素水平波動很大（E240400Pg/ml）,FSH升高對卵泡過渡刺激可至E2過多分泌。卵泡生長發(fā)育停止時E2,絕經(jīng)后期：E21020Pg/ml,E13070Pg/ml芳香化酶腎上腺皮質(zhì)卵巢雄烯二酮雌酮雌二醇脂肪（肝、腎、腦）E1/E21E2-絕經(jīng)的信號,2、孕酮(Progesterone)絕經(jīng)過渡期：卵泡期延長，黃體功能不全，P絕經(jīng)后喪失排卵功能時，無孕酮分泌。,3、雄激素(Androgen)絕經(jīng)后期主要來源于卵巢間質(zhì)細胞及腎上腺,總體水平下降雄烯二酮1/2,主要來源腎上腺卵巢主要產(chǎn)生睪酮,由于升高的LH對卵巢間質(zhì)細胞的刺激，睪酮水平較絕經(jīng)前增高,4、促性腺激素GnH絕經(jīng)過渡期FSH/LH1FSH波動,LH正常絕經(jīng)后期FSH/LH15、促性腺激素釋放激素GnRH,6、抑制素(inhibin)卵巢產(chǎn)生抑制素FSH抑制素下降較E2早且明顯，可能成為反映卵巢功能衰退更敏感的指標卵泡閉鎖導致雌激素和抑制素水平降低、FSH水平升高，是絕經(jīng)的主要信號,圍絕經(jīng)期婦女體內(nèi)激素水平明顯波動,雌激素的活性,年齡（歲）,“圍絕經(jīng)期應該被看成是一種激素缺乏狀態(tài)”,KimW.EndocninolgyofmenopauseEditorRatnamSS,CampanaA.MedicalForumIntermational(1998)33-36KlingaKetal.Matioitas4(1982)9-17NotelovitzM.GynecolEndocrinol12(1998)249-258,140,130,120,100,80,60,40,20,32,28,24,20,16,12,8,4,44,46,50,48,52,54,56,58,60,FSH,雌二醇+雌酮不同年齡的變化(n=257),(pg/ml),(ng/ml),圍絕經(jīng)期,雌二醇,絕經(jīng)后期,FSH,雌酮,絕經(jīng)前后激素水平的對比,BurgerHG.Medicin2006;34(1):27-30,FSH,LH,雌二醇,雌酮,孕酮,絕經(jīng)前,絕經(jīng)后,絕經(jīng)相關(guān)癥狀和遠期危害,AdaptedfromBungayGetal.BrMedJ1980;281:1813;VanKeepPAetal.Maturitas1990;12:16370.,潮熱睡眠障礙激動易怒、焦慮抑郁,陰道萎縮性交困難皮膚萎縮,骨質(zhì)疏松動脈粥樣硬化、心腦血管疾病Alzheimer,sdisease,40yrs,50yrs,絕經(jīng),60yrs,月經(jīng)紊亂,雌二醇,黃體酮,絕經(jīng)綜合征臨床表現(xiàn)()月經(jīng)紊亂類型1)漸進2)突然3)絕經(jīng)過渡期功血（）血管舒縮癥狀(vasomotorsymptoms)潮熱、心悸、眩暈、耳鳴等持續(xù)15年或更長手術(shù)絕經(jīng)發(fā)生率更高，發(fā)生于術(shù)后一周內(nèi)（3）精神神經(jīng)癥狀(psychosomaticmanifestations)煩燥、焦慮、抑郁。記憶力減退及注意力不集中（4）泌尿生殖道萎縮癥狀(UrogenitalAtrophy)性生活困難、陰道及尿路感染、尿失禁,(5)代謝異常和心血管疾?。?）骨質(zhì)疏松骨痛、駝背、骨折絕經(jīng)后骨礦含量丟失35/年持續(xù)1015年，骨量降低，脆性改變，微結(jié)構(gòu)變化骨質(zhì)疏松癥骨折（7）認知功能下降,絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松骨折風險,流行病學調(diào)查約1/3的50歲以上的中國婦女有脊椎部位的骨質(zhì)疏松;約1/3的50歲以上的女性一生可遭受一次或更多次椎體骨折。如發(fā)生髖部骨折則有約30的患者可能因并發(fā)癥如靜脈栓塞、感染等原因死亡;約30的患者可能致殘。Hoetal.Maturitas1999:32;171-8LiNHetal,ChinMedJ2002;115（5）:773-5,心臟病是絕經(jīng)后婦女死亡的重要原因,KramarowEetal.HealthandAgingChartbook.Health,UnitedStates1999.NationalCenterforHealthStatistics,1999,心血管疾病的發(fā)生,Menopauseandcoronaryheartdisease:theFraminghamstudy.AnnInternMed1978;89:157(R)61,心血管疾病絕經(jīng)前婦女冠心病發(fā)病率明顯低于同齡男性絕經(jīng)后婦女動脈硬化、冠心病發(fā)病率較絕經(jīng)前明顯增加，可能與雌激素低下和雄激素活性增強有關(guān)雌激素對脂代謝良性作用-抑制動脈粥樣斑塊的形成,阿爾茨海默病(Alzheimersdisease)絕經(jīng)后婦女患病率高于男性,與內(nèi)源性雌激素水平下降有關(guān),病史臨床表現(xiàn)輔助檢查除外相關(guān)癥狀的器質(zhì)性疾病心血管疾病抑郁癥甲亢,絕經(jīng)綜合征的診斷,卵巢功能評價試驗1、FSH、E2測定絕經(jīng)過渡期FSH10U/L，提示卵巢儲備功能下降閉經(jīng)FSH40U/LE210-20pg/ml提示卵巢功能衰竭2、抑制素B45ng/ml,提示卵巢功能減退。3、AMH65歲1500mg/d維生素D400IU500IU/日,一般治療：,性激素治療（hormonetherapy,HT）或激素補充治療（hormonereplacementtherapy，HRT）1、適應證2、禁忌證3、藥物制劑4、用藥途徑及方案5、用藥時間6、副作用與風險,HRT的適應證,血管舒縮癥狀,泌尿生殖道萎縮,低骨量骨質(zhì)疏松癥,血管舒縮癥狀-HRT的首要指征泌尿生殖道萎縮相關(guān)問題-HRT最有效骨質(zhì)疏松癥的高危因素（含低骨量）及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥-HRT為一級預防手段之一,HRT禁忌證HRT慎用情況,已知或懷疑妊娠；原因不明的陰道出血；已知或懷疑患有乳腺癌；已知或懷疑患有性激素依賴性惡性腫瘤；患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾?。ㄗ罱?個月內(nèi)）；嚴重肝腎功能障礙；血卟啉癥、耳硬化癥；腦膜瘤（禁用孕激素）；系統(tǒng)性紅斑狼瘡,子宮肌瘤；子宮內(nèi)膜異位癥；子宮內(nèi)膜增生史；高催乳素血癥；尚未控制的糖尿病及嚴重高血壓；有血栓形成傾向；膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘；乳腺良性疾??；乳腺癌家族史,HRT的禁忌證和慎用情況T,HRT制劑、用藥途徑,制劑雌激素：戊酸雌二醇、結(jié)合雌激素、17-雌二醇、尼爾雌醇孕激素：醋酸甲羥孕酮（安宮黃體酮）、微?；型?、地屈孕酮組織選擇性雌激素活性調(diào)節(jié)劑：替勃龍用藥途徑口服：簡便,血藥濃度穩(wěn)定、肝首過效應對脂代謝呈有利影響、可刺激產(chǎn)生腎素底物及凝血因子經(jīng)陰道給藥避免肝臟首過效應,對血脂影響較小經(jīng)皮膚給藥避免肝臟首過效應,對血脂影響較小,用藥方案(scheme)方案單用雌激素雌、孕激素周期序貫法雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合法,HRT的用藥方案,SturdeeDW,PinesA;InternationalMenopauseSocietyWritingGroup,etal.UpdatedIMSrecommendationsonpostmenopausalhormonetherapyandpreventivestrategiesformidlifehealth.Climacteric2011;14(3):302-320.,用藥時間與劑量,最小有效劑量,短期用藥卵巢功能開始減退并出現(xiàn)相關(guān)絕經(jīng)癥狀即開始應用（窗口期）3-5年為宜,每年評估利弊與風險逐步停藥,HRT副作用與風險子宮出血:突破性出血多見，B超了解內(nèi)膜，必要時診刮與E有關(guān)：乳房脹、白帶多、頭痛、水腫、色素沉著減少劑量或停藥或改用雌三醇與P有關(guān)：抑郁、易怒、乳房痛、浮腫改變劑型和劑量與T有關(guān)：高血脂、動脈樣硬化、血栓、體重增加、多毛及痤瘡、肝功能影響子宮內(nèi)膜癌：長期單用E風險612倍孕激素保護內(nèi)膜乳腺癌：WHI研究雌孕聯(lián)合組風險26年齡大，4年后趨勢明顯,STRAW+10分期系統(tǒng),Harlowetal.Climacteric.2012Apr;15(2):105-14,月經(jīng)初潮,末次月經(jīng)0,*在周期第2-5天取血*依據(jù)現(xiàn)用的國際標準估算的預期水平升高,月經(jīng)周期是主要參考指標,女性絕經(jīng)期不同階段所需激素治療劑量不同,Harlowetal.Climacteric.2012Apr;15(2):105-14,序貫HRT(2mg-1mgdose),連續(xù)聯(lián)合HRT(1mg-0.5mgdose),月經(jīng)初潮,末次月經(jīng)0,*在周期第2-5天取血*依據(jù)現(xiàn)用的國際標準估算的預期水平升高,月經(jīng)周期是主要參考指標,IMS指南對于HT治療策略的變化,2004IMS,2007IMS,2011IMS,將HRT視為維持絕經(jīng)后婦女健康全部策略的一部分；首次提出并明確強調(diào)早期應用的重要性；強調(diào)早期治療的證據(jù)是可以早期降低心血管疾病和骨質(zhì)疏松的危險性。,增加了“中年女性健康預防策略”的表述；近十年的研究發(fā)現(xiàn)在最佳時機選擇最佳方案，可以將風險最小化、獲益最大化；在圍絕經(jīng)期有癥狀的中年婦女中使用HRT，會形成一個長期對心血管和神經(jīng)的保護作用。,指出激素補充治療可能有預防心血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)的臨床獲益，但尚未得到證實。,RECOMMENDATIONS2011InternationalMenopauseSocietyCLIMACTERIC2011;14:302320,AmosPinesetal.CLIMACTERIC2007;10:181194,J.Wright/Maturitas48(2004)2731,絕經(jīng)激素治療的全球共識（2013）,HRT,MHT,HRT(MHT)最新國際共識,HRT（MHT)需強調(diào)在有適應證、無禁忌證的情況下應用。宜在雌激素缺乏的早期開始使用(即窗口