農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表.doc_第1頁(yè)
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_附件4農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表（適用于首次申請(qǐng)，經(jīng)營(yíng)范圍增加限制使用農(nóng)藥、改變營(yíng)業(yè)場(chǎng)所或倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所地址）申 請(qǐng) 人： （公章） 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： 申請(qǐng)日期： 年 月 日一、申請(qǐng)人基本情況申請(qǐng)人名稱（公章）住 所營(yíng)業(yè)場(chǎng)所倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所郵政編碼傳 真電子郵箱成立時(shí)間統(tǒng)一社會(huì)信用代碼固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）注冊(cè)資金（萬(wàn)元）法定代表人（負(fù)責(zé)人）電話聯(lián)系人固定電話手機(jī)電子郵箱法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽名二、申請(qǐng)農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)范圍分類申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)范圍（在對(duì)應(yīng)的欄目中打“”）農(nóng)藥農(nóng)藥（限制使用農(nóng)藥除外）三、分支機(jī)構(gòu)序號(hào)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所四、提交材料清單材料名稱是否提交（在相應(yīng)欄目中打“”）備注1、企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（加蓋公章）2、申請(qǐng)資料真實(shí)性、合法性聲明3、法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證明復(fù)印件4、經(jīng)營(yíng)人員的學(xué)歷或者培訓(xùn)證明復(fù)印件（加蓋公章）5、營(yíng)業(yè)場(chǎng)所和倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所地址、面積、平面圖等說(shuō)明材料及照片6、計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)、可追溯電子信息碼掃描設(shè)備、安全防護(hù)、倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施等清單及照片7、房產(chǎn)證或租賃證明8、有關(guān)管理制度目錄及文本9、農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可證明文件復(fù)印件10、申請(qǐng)材料電子文檔11、其他Welcome ToDownl

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