ANCA相關(guān)小血管炎的診斷和治療.ppt

ANCA相關(guān)小血管炎診斷和治療,內(nèi)容,我國ANCA相關(guān)小血管炎的特點臨床表現(xiàn)診斷治療,原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎,韋格納肉芽腫?。╓G）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）顯微鏡下型多血管炎（MPA）過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細胞碎裂性血管炎,Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192,最近的變化WG-GPA：Granulomatosiswithpolyangiitis（肉芽腫性血管炎）CSS-EGPA:EosinophilicGPA（嗜酸性肉芽腫血管炎）Anti-GBMdisease（抗腎小球基底膜疾?。?ANCA相關(guān)小血管炎的腎臟病理分型,基于腎小球病變(50%)硬化正常細胞新月體,Bajema,IM,etal.JAmSocNephrol.2010;21:1628-36.,ANCA相關(guān)小血管炎的特點,疾病構(gòu)成與緯度相關(guān)北歐：GPA南歐：MPA亞洲中國與日本：MPA疾病構(gòu)成-北大醫(yī)院GPA:87/426（20.4%）MPA:337/426（79.1%）EGPA:2/426（0.5%）ANCA的靶抗原-北大醫(yī)院MPO:PR3=213:32（6.7:1),XinG,etal.ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62WangY,etal.ExpGerontol2004;39:1401-1405ChenM,etal.PostgradMedJ2005;81:723-727,GPA:89cases（ACRChapelHillconsensus）pANCA/MPO:54/89(60.7%)cANCA/PR3:34/89(38.2%)MPO-ANCA:MPAvs.GPAGPA腎臟慢性病變的程度輕新月體較少（p0.01）正常腎小球多（p0.01）,Chenetal.KidneyInt2005;68:2225-2229ChenM,etal.NDT2007;22(1):139-45,老年人患者的特點,99/234（42.3%）為老年人老年人vs中青年抗MPO抗體：94.9%vs.80.0%MPA：79.8%vs.50.4GPA：18.2%vs.37.8%肺受累重：發(fā)病和繼發(fā)感染年齡和肺部感染是死亡的獨立危險因素,ChenM,etal.Medicine2008;87(4):203-209,我國以抗MPO抗體為主,我國ANCA相關(guān)小血管炎的特點,誤漏診現(xiàn)象嚴重發(fā)病至ANCA檢測的時間均數(shù)237.6（3-1460）天中位數(shù)60天23.2%為30天內(nèi)確診11.0%確診需要1年腎、肺最常受累,XinG,etal.ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62WangY,etal.ExperimentalGerontology2004;39:1401-1405ChenM,etal.PostgradMedJ2005;81:723-727,我國ANCA相關(guān)小血管炎,誤漏診多，如何解決？提高認識，綜合診斷思維臨床和病理表現(xiàn)熟悉診斷標準規(guī)范化的ANCA檢測,內(nèi)容,我國ANCA相關(guān)小血管炎的特點臨床表現(xiàn)診斷治療,ANCA相關(guān)小血管炎的臨床表現(xiàn),中老年為主非特異性表現(xiàn)發(fā)燒、乏力、體重下降多臟器受累實驗室檢查,臨床上懷疑惡性腫瘤、消耗性疾病者,肺受累的表現(xiàn),90%肺受累50%肺出血咳嗽、咯血、呼吸困難胸片陰影、結(jié)節(jié)和空洞易誤診為感染、腫瘤和結(jié)核彌漫性肺泡毛細血管炎易誤診為感染、肺水腫,小血管炎腎損害,血尿、蛋白尿、RPGN可隱襲起病多為非少尿性易誤診為CRF免疫病理和電鏡Pauci-immune?光鏡襻壞死新月體形成病變不平行,頭頸部受累的表現(xiàn),眼“紅眼病”、畏光流淚、視力下降耳：中耳炎：耳鳴，聽力下降鼻鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉咽鼓管炎，聲門下狹窄,其他臟器受累,外周神經(jīng)系統(tǒng)：約50%多發(fā)性單神經(jīng)炎感覺過敏、遲鈍關(guān)節(jié)肌肉痛皮膚-皮疹，潰瘍，壞疽，結(jié)節(jié)，網(wǎng)狀青斑消化道-約2/3受累。食道炎，潰瘍，出血前列腺炎，睪丸炎,董x，M/40，因腹痛、尿淀粉酶高診為“胰腺炎”，但血淀粉酶正常。后出現(xiàn)鏡下血尿、腎病綜合征。腎活檢為局灶壞死性腎小球腎炎，ANCA陰性,16,應(yīng)用激素前胃鏡檢查為食道炎、胃炎,應(yīng)用強的松后2.5個月復查胃鏡正常,陳旻等。中華腎臟病雜志2002;18(3):230-231,5年后成功停藥,8年后復發(fā),實驗室檢查,一般指標ESR多大于100mm/h，CRP（+）Hb低，WBC和PLT高C3正?；蚱吞禺愋灾笜?ANCAIIF+ELISA診斷，指導治療，判斷復發(fā),內(nèi)容,我國ANCA相關(guān)小血管炎的特點臨床表現(xiàn)診斷治療,美國1990年GPA分類診斷標準,鼻或口腔炎，口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物胸片示結(jié)節(jié)，固定性浸潤或空洞尿沉渣示鏡下血尿（5RBC/HP），或RBC管型活檢見動脈壁，動脈周圍或血管外部位有肉芽腫性炎癥有2項陽性，即可診斷為GPAcANCA/抗PR3抗體陽性？,1990年美國PAN及MPA診斷標準,體重下降4kg網(wǎng)狀青斑睪丸痛或壓痛肌痛、無力、腿肌壓痛單或多神經(jīng)病變舒張壓90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清HBV標記陽性動脈造影異?；顧z示中、小動脈炎癥10條中至少有3條可以考慮PAN（包括MPA）,變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（EGPA),哮喘史血嗜酸性粒細胞增高10%單神經(jīng)炎，多發(fā)性單神經(jīng)炎游走性或一過性肺浸潤副鼻竇炎病理血管壁及血管壁外嗜酸性粒細胞浸潤，甚至肉芽腫形成4/6陽性可診斷,如何診斷ANCA相關(guān)小血管炎？,臨床表現(xiàn)非特異性癥狀：發(fā)熱、乏力、體重下降：消耗性疾病多臟器受累符合診斷標準？病理學證據(jù)：金標準ANCApANCA/抗MPO抗體、cANCA/抗PR3抗體：99%,綜合分析，一元論？,如何判斷病情活動？,臨床病理表現(xiàn)BVAS積分高滴度的ANCA其它指標ESR，CRP（+）,BVAS積分系統(tǒng),分為9大類或系統(tǒng)（63）全身非特異性表現(xiàn)（3）皮膚（6）粘膜（6）耳鼻喉（6）肺（6）心血管（6）胃腸道（9）腎臟（12）神經(jīng)系統(tǒng)（9）,耳鼻喉無0鼻分泌物/鼻堵2鼻竇炎2鼻出血4鼻痂4外耳道溢液4中耳炎4新發(fā)聽力下降/耳聾6聲嘶/喉炎2聲門下受累6,BVAS達到25即為高危,判斷復發(fā)？,緩解期再次出現(xiàn)癥狀，如何與感染鑒別？癥狀與首次發(fā)病一致：70%降鈣素原ANCA重新陽性或滴度4倍升高ESR和CRP？,Chenetal.JRheumatol2008;35:448-450,內(nèi)容,我國ANCA相關(guān)小血管炎的特點臨床表現(xiàn)診斷治療,ANCA相關(guān)小血管炎的治療策略,誘導緩解治療,長期保護腎功能減少復發(fā),維持緩解治療,盡快控制炎癥爭取完全緩解,治療目標,減少副作用,誘導治療：,強的松劑量：1mg/kgd，4-6周10-15mg/d維持CTX口服：2-3mg/kgd靜點：0.5-1.0g/mX6或者2周/次x6,一線治療方案,MP沖擊適應(yīng)證：新月體腎炎、肺出血、其他內(nèi)臟嚴重血管炎0.5g/dx3PE適應(yīng)證：ARF、肺大出血、合并抗GBM抗體血漿置換有助于ARF患者脫離透析PEvs.MP:69%vs49%,誘導緩解期的感染問題,成為住院期間或前3個月致死的主要原因激素vs細胞毒或免疫抑制劑誰更危險？機會性感染，類似免疫缺陷？真菌卡氏肺孢子菌混合感染檢測T細胞計數(shù)，CD4+T細胞計數(shù)預防治療？復方新諾明？2#Biw,老年人藥物劑量調(diào)整,強的松：40-60mg/d4-6周減半？12周10mg/d？起效的最小劑量CTX：按年齡、腎功能減量透析患者減半量,30,維持緩解治療,激素：小劑量或停用除CTX外，證據(jù)最為充分的是AZA（硫唑嘌呤）2年以上禁忌與別嘌