電子胎心監(jiān)解讀.ppt

胎心監(jiān)護(hù)知識及新進(jìn)展,紀(jì)毅梅,電子胎心監(jiān)護(hù)是目前產(chǎn)科臨床應(yīng)用最廣泛的宮內(nèi)監(jiān)護(hù)技術(shù)，是了解胎兒宮內(nèi)情況和胎兒儲備能力的重要方法。,1.胎心率基線：-是指在無胎動和無子宮收縮影響時(shí)，10分鐘以上的胎心率平均值。通過監(jiān)護(hù)儀描記的胎心率圖，是一條波動起伏的帶狀曲線，曲線中央的一條假想線，就是胎心率基線水平，也即是胎心率基線。胎心率基線大體分為過速、正常、過緩三大類；-如何確定FHR基線有時(shí)尚需仔細(xì)辨認(rèn)，一般而論，基線位于：無胎動時(shí)。無分娩活動時(shí)。宮縮間歇。胎兒不受刺激時(shí)。加速或減速之間。胎心率曲線很易受體位、胎動及情緒等影響而變化，在確定基礎(chǔ)胎心率值時(shí)，必須在心率平穩(wěn)后至少10min大體不變時(shí)才能判斷。,認(rèn)識胎心監(jiān)護(hù)圖形,認(rèn)識胎心監(jiān)護(hù)圖形,-胎心率的擺動幅度：是指胎心率上下擺動波的高度，其變動幅度正常值為10-25bpm。-胎心率的擺動頻率：是指1分鐘內(nèi)胎心波動的次數(shù)，正常為6次。,2、胎心率的一過性變化,指受胎動、宮縮、觸診及聲響等刺激后，胎心率發(fā)生暫時(shí)性加快和減慢，隨后又恢復(fù)到基線水平。分為加速和減速兩種情況，是判斷胎兒安危的重要指標(biāo)。,加速,加速,加速,胎心一過性變化（減速）的幾種情況,早期減速（ED）：特點(diǎn)是FHR曲線下降幾乎與宮縮曲線上升同時(shí)開始，F(xiàn)HR最低點(diǎn)與宮縮曲線高峰相一致。即波谷對波峰，開始早（宮縮一開始胎心就開始下降），持續(xù)時(shí)間短，下降幅度?。?0bpm），恢復(fù)快。多發(fā)生在第一產(chǎn)程的后期，為宮縮時(shí)胎頭受壓興奮迷走神經(jīng)引起，不受孕婦體位和吸氧而改變，可受阿托品改變。,ED,變異減速（VD）:特點(diǎn)是胎心率減速與宮縮無固定關(guān)系，下降迅速且下降幅度大（70bpm)，持續(xù)時(shí)間長短不一，但恢復(fù)迅速。一般認(rèn)為宮縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起。日本將變異減速分為輕型、重型兩種。輕型變異減速為FHR下降持續(xù)時(shí)間少于60秒，振幅下降水平尚未低于60bpm。重型為FHR減速持續(xù)時(shí)間大于60秒，振幅下降60bpm以下（圖3-7）。輕VD是繼續(xù)觀察的對象；重VD如經(jīng)母體翻身不能解除，又不能在短時(shí)內(nèi)分娩，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。,VD,特點(diǎn)是FHR減速多在宮縮高峰后開始出現(xiàn),即波谷落后于波峰,時(shí)間差多在30-60秒,下降幅度50bpm,恢復(fù)時(shí)間長。晚期減速一般認(rèn)為是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)，需要緊急處理。尤其是10分鐘內(nèi)連續(xù)有2-3次晚減出現(xiàn)需要及早干預(yù)。,（3）晚期減速（LD）,LD,三種典型圖形比較,波形特點(diǎn)：早發(fā)減速及遲發(fā)減速都是升降緩慢的標(biāo)準(zhǔn)圖形，變化減速則形狀各異、升降迅速。與宮縮的關(guān)系：早發(fā)減速和遲發(fā)減速與宮縮的時(shí)間關(guān)系一致，但早發(fā)減速的開始與宮縮曲線的上升同步，其波谷與宮縮波峰基本互相對應(yīng)。而遲發(fā)減速的開始及其波谷分別落后于宮縮曲線的上升及其波峰。,FHR基線及其下降幅度：早發(fā)減速時(shí)，F(xiàn)HR曲線的變化范圍一般不大，即基線大多正常，下降振幅一般在20bpm30bpm，大多小于50bpm（圖中涂黑的區(qū)域表示FHR變化范圍）。遲發(fā)減速往往由較高的FHR基線開始，其變化范圍可大可小，在嚴(yán)重缺氧時(shí)，F(xiàn)HR下降至60bpm者也不少見。,圖形比較,預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力,1.無應(yīng)激試驗(yàn)（NST):,指在無宮縮、無外界負(fù)荷刺激下，對胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圖的觀察和記錄，以了解胎兒的儲備能力。最早可于28W以上進(jìn)行，孕婦半仰臥位或半側(cè)臥位，確保將超聲探頭放在胎兒背側(cè)胎心音最響處，20min為一次。,胎心率基線120160bpm；20分鐘內(nèi)至少有3次以上伴隨胎心率加速的胎動，胎動時(shí)胎心率加速幅度15bpm，持續(xù)時(shí)間15秒；胎心率基線長期變異振幅6-25bpm，周期3-6bpm。除遇見伴有胎動的“V”型減速外，通常的自發(fā)宮縮不出現(xiàn)減速現(xiàn)象。出現(xiàn)胎兒醒睡周期（20-40分鐘），如監(jiān)護(hù)時(shí)間內(nèi)無胎動及加速，通過外界刺激或其他方法喚醒胎兒，重復(fù)20分鐘而出現(xiàn)胎動及加速者，仍可診斷為反應(yīng)型。,反應(yīng)型,NST診斷標(biāo)準(zhǔn),NST監(jiān)護(hù)圖,正常NST,胎心率基線120160bpm；監(jiān)護(hù)20-40分鐘無胎動或胎動時(shí)無胎心率加速，經(jīng)刺激后胎心率仍無明顯加速；伴胎心率基線長期變異減弱或消失，振幅小于5bpm，周期小于3bpm；胎兒醒睡周期不明顯；須排除鎮(zhèn)靜、降壓藥物的影響。在未用鎮(zhèn)靜、降壓藥物外一般情況下很少60分鐘不發(fā)生胎動。,NST診斷標(biāo)準(zhǔn),無反應(yīng)型,NST無反應(yīng)型,符合下列任何一條應(yīng)列為NST可疑型：在20分鐘內(nèi)僅有1次或1次以上伴胎心率加速的胎動；胎心加速幅度15bpm，持續(xù)15秒；基線變異減弱；胎心率基線水平異常(160bpm或120bpm)存在自發(fā)性變異減速。,NST診斷標(biāo)準(zhǔn),可疑型,臨床意義及處理（1）反應(yīng)型提示胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育良好，99以上的胎兒在一周內(nèi)是較安全的；但高危妊娠也存在假反應(yīng)型。建議：重復(fù)NST次數(shù)，每天1-2次。聯(lián)合BPS、B超及臍動脈血流檢測。必要時(shí)CST檢測胎兒宮內(nèi)儲備功能。（2）無反應(yīng)型提示胎兒有窒息。無反應(yīng)型NST約有20的胎兒預(yù)后差。但需排除孕婦使用鎮(zhèn)靜劑及胎兒睡眠情況。建議：重復(fù)NST次數(shù)或延長監(jiān)護(hù)時(shí)間至120分鐘。應(yīng)用各種方法刺激胎兒。如2次NST無反應(yīng)可行OCT或CST檢測。聯(lián)合BPS、B超及臍動脈血流檢測。,2.縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）或?qū)m縮應(yīng)激試驗(yàn)(CST):是誘發(fā)宮縮后用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率變化，了解胎盤于宮縮時(shí)一過性缺氧的負(fù)荷變化，測定胎兒的儲備能力。誘發(fā)方式：靜滴縮宮素，乳頭刺激法。,適應(yīng)癥:高危妊娠病例臨產(chǎn)前后的監(jiān)護(hù)；產(chǎn)程中出現(xiàn)羊水渾濁或胎心率聽診異常者；NST無反應(yīng)者。禁忌癥前置胎盤或不明原因的陰道流血；瘢痕子宮；宮頸機(jī)能不全或有早產(chǎn)史者；已有明顯的胎兒宮內(nèi)嚴(yán)重缺氧者。,OCT實(shí)施方法,先行NST20min40min，無明顯胎兒窘迫及啟動宮縮的禁忌癥者方可行OCT。催產(chǎn)素2.5單位加入5%葡萄糖液500毫升中靜脈點(diǎn)滴。起初滴速為5滴/min，至每10min有3次宮縮（持續(xù)40s60s）為止，滴數(shù)不再增加。正常宮縮建立后，若無嚴(yán)重減速，監(jiān)護(hù)記錄至少持續(xù)40min以上。試驗(yàn)結(jié)速后，停止滴入催產(chǎn)素，監(jiān)護(hù)直至宮縮消失為止,宮縮應(yīng)激試驗(yàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn):,1.陰性-無晚期減速和明顯的變異減速，提示胎盤功能良好，一周內(nèi)無胎兒死亡危險(xiǎn)；2.陽性-LD或重VD連續(xù)出現(xiàn)為陽性，是胎兒缺氧的表現(xiàn)。如LD連續(xù)發(fā)生在3次宮縮以上，或多發(fā)LD持續(xù)15min，或重VD經(jīng)翻身無效，又都是在產(chǎn)程較早期，即不能很快經(jīng)陰道分娩者，是剖宮產(chǎn)術(shù)的指征。3.可疑陽性有間隙的晚期減速或有明顯的變異減速；4.可疑的過度刺激宮縮頻率1次2分鐘，或每次宮縮持續(xù)時(shí)間90秒，且每次宮縮胎心均減速。,Fischer評分；,將上述指標(biāo)相加：4分為陽性5至7分為可疑8至10分為陰性,OCT,OCT,OCT,OCT,胎監(jiān)圖形與剖宮產(chǎn),1.剖宮產(chǎn)參考圖型（1）胎心率過速（2）輕度變異減速（3）早發(fā)減速（4）胎心率輕度過緩,2.剖宮產(chǎn)術(shù)圖型（1）遲發(fā)減速（2）重度心動過緩（3）重度變異減速（4）胎心率基線變異消失,特殊FHR圖形,（一）復(fù)合減速圖形,產(chǎn)科條件是多種多樣的，且產(chǎn)程中的變化迅速而復(fù)雜。故往往并非單一因素致某單一圖形，而有可能是兩種以上的因素同時(shí)起作用?？上攵@就有若干圖形重合為一的減速，即謂復(fù)合減速，也有稱重合減速者。,復(fù)合減速圖形,凡減速時(shí)間超過90秒以上，10min之內(nèi)的減速均可稱延長減速(PD)。也可稱延期減速、遷延減速等，如發(fā)生在孕期，還可稱自發(fā)減速。,（二）延長減速圖形,1.孕期延長減速圖形-其特點(diǎn)是正常范圍內(nèi)的FHR基線突然下降30bpm40bpm60bpm，持續(xù)時(shí)間一般為1.5min2min3min或更長。往往在醫(yī)生為之著急時(shí)，曲線迅速回升，并維持在原正常基線水平。,孕期PD圖形的發(fā)生原因,迷走神經(jīng)暫時(shí)占優(yōu)勢。FHR基線的維持是靠植物神經(jīng)調(diào)節(jié)的結(jié)果。但比較而言，至妊娠晚期時(shí)易出現(xiàn)迷走神經(jīng)優(yōu)勢。恰在某一段時(shí)間內(nèi)，交感神經(jīng)暫時(shí)被迷走神經(jīng)所抑制發(fā)生PD，往往不經(jīng)處理便可自行回升，并隨后出現(xiàn)明顯的胎動及加速，因而不是缺氧。仰臥位低血壓綜合征。處理或驗(yàn)證此種原因的最好方法是令孕婦翻身，危急圖形可經(jīng)翻身瞬間消失，因?yàn)榉聿粌H可以消除臍帶受壓，而且有可能立刻緩解被壓的母體大血管或胎盤，胎兒血循環(huán)得以恢復(fù)。,胎兒缺氧（IUGR及羊水過少等）。在胎兒缺氧的情況下，減速也是胎兒對低氧的一種保護(hù)機(jī)制。除及時(shí)令母體翻身、給氧、補(bǔ)充液體外，如胎兒能存活可考慮剖宮產(chǎn)。胎兒心臟房室傳導(dǎo)阻滯或先天性心臟病。應(yīng)該用胎兒心電圖或M型超聲心動圖檢查。,2.伴隨宮縮的延長減速圖形（1）尾部延長的減速，（2）融合減速：未能在下一次宮縮前，完全回升到原基線，而與下一次減速相連接的圖形。此圖形多見于胎兒娩出期，說明臍帶受壓及胎兒缺氧，應(yīng)急促娩出胎兒。,（3）終末減速或終末心動過緩：是指胎兒娩出前，正常FHR急速下降，并持續(xù)在低水平，而且波動較小的圖形。如在數(shù)分鐘內(nèi)（不超過10min）分娩結(jié)束，便稱終末減速，這種情況，對胎兒得分影響不大。如減速時(shí)間超過10min，則為終末心動過緩，是胎兒危機(jī)的表現(xiàn)。究其原因，大多是臍帶受壓。,終末減速或終末心動過緩,（三）混合減速圖形,兩個(gè)以上的減速圖形反復(fù)出現(xiàn)，便稱混合減速(mixeddeceleration)。它不同于復(fù)合（或重合）減速，混合減速每個(gè)圖形獨(dú)立存在，并不互相重合，例如并存LD和ED或/和VD等。,（四）正弦波,正弦波的特點(diǎn)是，在無胎動反應(yīng)的基礎(chǔ)上，基線率維持在正常范圍內(nèi)規(guī)律地波動，因猶如電子學(xué)上的正弦波而得名。其振幅變化一般在5bpm10bpm15bpm，周期為2cpm5cpm，因?yàn)槎套儺愊?，故基線顯得圓滑一致，持續(xù)10min以上者才有意義。最大的原因是胎兒慢性缺氧，如Rh不合、貧血、胎兒水腫、過期妊娠、妊高征、糖尿病及無腦兒，如果確診為正弦波，則應(yīng)急行剖宮產(chǎn),特點(diǎn)胎心率基線在正常范圍內(nèi),非常有規(guī)律的、周期性的正弦波形樣上下擺動；擺動幅度515bpm；擺動頻率為25次分，無短變異出現(xiàn)。意義正弦型胎心率圖形提示存在嚴(yán)重的Rh母兒血型不合、胎兒的嚴(yán)重貧血或缺氧。胎兒瀕危的信號。,（四）正弦型胎心率圖型,正弦圖形,1.NST無反應(yīng)，OCT或CST陽性，伴基線變異的減弱或消失，應(yīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩2.NST無反應(yīng)，OCT或CST可疑或不滿意者，其他監(jiān)護(hù)指標(biāo)正常，胎肺已成熟，可嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下試產(chǎn),胎兒監(jiān)護(hù)在產(chǎn)科的指導(dǎo)性,出現(xiàn)以下情況應(yīng)延長監(jiān)護(hù)時(shí)間產(chǎn)程早期即出現(xiàn)晚減者；基線胎心率在上限（160bpm）或下限（120bpm）波動者；出現(xiàn)晚減，但孕婦吸氧或改變體位后可以消失者；宮縮過頻或過強(qiáng)而出現(xiàn)晚減者。,胎心率過速，達(dá)170180bpm，持續(xù)小時(shí)以上者連續(xù)小時(shí)胎動后無加速反應(yīng)者；變異減速反復(fù)出現(xiàn)，并有晚減圖形者,出現(xiàn)以下情況應(yīng)引起高度警惕,出現(xiàn)以下情況應(yīng)立即終止妊娠,胎心率進(jìn)行性減慢，達(dá)100bpm者正常宮縮下，連續(xù)出現(xiàn)次以上晚期減速者胎心率變異消失持續(xù)60分鐘以上者晚期減速合并變異減速者不能糾正的延長減速（PD）,電子胎心監(jiān)護(hù)解讀新進(jìn)展,在新版的指南中，提出按FHR基線、變異、減速及加速4個(gè)特征將胎心監(jiān)護(hù)圖形劃分為正常、可疑及病理性3個(gè)類型。新的指南也對胎心監(jiān)護(hù)圖形基本術(shù)語作出最新的權(quán)威定義，其內(nèi)容包括:宮縮頻率、FHR基線、基線的變異、FHR加速、減速以及FHR的變化趨勢等,電子胎心監(jiān)護(hù)解讀新指南定義,FHR基線:10分鐘內(nèi)除外胎心周期性或一過性變化及顯著變異的平均FHR水平，至少觀察2分鐘。FHR基線110160/min(bpm)為正常。,基線變異:FHR基線變異分為4型:消失型為缺乏變異；小變異為變異幅度為5bpm以下；正常情況為中等變異即變異幅度在625bpm；顯著變異為變異幅度大于25bpm。取消了長變異與短變異的概念區(qū)別。,正常FHR加速的情況:對于妊娠32孕周，F(xiàn)HR較基線最大上升15bpm，持續(xù)時(shí)間15秒，2分鐘。對于妊娠32孕周，F(xiàn)HR較基線最大上升10bpm，持續(xù)時(shí)間10秒，2分鐘。持續(xù)時(shí)間在210分鐘為延長加速，加速時(shí)間10分鐘應(yīng)考慮為FHR基線變異。,早期減速及晚期減速的差別在于減速發(fā)生的時(shí)間、出現(xiàn)減速峰值的時(shí)間以及FHR恢復(fù)的時(shí)間與宮縮的相互關(guān)系；變異減速與延長減速的差別在于變異減速發(fā)生較快(開始到FHR最低點(diǎn)的時(shí)間30秒)，持續(xù)時(shí)間短(2分鐘);而延長減速持續(xù)時(shí)間2分鐘，10分鐘，兩者均與宮縮無明確關(guān)系。,增加了正弦波型曲線的描述，即指FHR基線呈平滑正弦波擺動，其頻率固定為25/min，持續(xù)時(shí)間20分鐘。,三電子胎心監(jiān)護(hù)解讀新指南分級及處理原則,3.1類胎心監(jiān)護(hù)圖形的處理原則,類胎心監(jiān)護(hù)圖形并不與胎兒酸中毒有關(guān)。對于這類胎心監(jiān)護(hù)只需后續(xù)常規(guī)的監(jiān)測即可，在第一產(chǎn)程應(yīng)每30分鐘進(jìn)行監(jiān)護(hù)或胎心聽診1次，在第二產(chǎn)程每15分鐘需監(jiān)測1次。如果類胎心監(jiān)護(hù)圖形在后續(xù)監(jiān)測中出現(xiàn)類或類監(jiān)護(hù)圖形，則需要相應(yīng)的臨床處理。如果出現(xiàn)的類圖形依然無法短期內(nèi)改善，則有必要在短期內(nèi)結(jié)束分娩,3.2類胎心監(jiān)護(hù)的處理原則,對于類胎心監(jiān)護(hù)圖形，需要后期進(jìn)一步的評估、監(jiān)測、必要的臨床干預(yù)以及再評估，直至圖形轉(zhuǎn)為類胎心監(jiān)護(hù)。在各種類胎心監(jiān)護(hù)圖形中，如果FHR加速存在或輕中度的基線變異改變，則提示胎兒酸中毒程度尚可接受，可以繼續(xù)監(jiān)護(hù)觀察。如果加速缺如或基線變異很小，或出現(xiàn)散發(fā)的變異減速，則提示胎兒發(fā)生較嚴(yán)重酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)增加，需要積極的臨床干預(yù)和密切的監(jiān)測。如果胎兒監(jiān)護(hù)圖形繼續(xù)發(fā)展為類監(jiān)護(hù)圖形，則提示胎兒酸中毒的程度加重，可能有盡快需要結(jié)束分娩的必要。,3.3類胎心監(jiān)護(hù)的處理原則,發(fā)現(xiàn)類胎心監(jiān)護(hù)圖形后需要采取相應(yīng)的臨床處理，如持續(xù)密切的監(jiān)測，加強(qiáng)吸氧，加速產(chǎn)程進(jìn)展的處理以及做好急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備等，盡可能快地結(jié)束妊娠。,3.4間斷或周期性變異減速的處理,（一）間斷的變異減速是指在50%以下的宮縮發(fā)生前后出現(xiàn)的變異減速。間斷的變異減速是在產(chǎn)程過程中最常見的胎心監(jiān)護(hù)異常，在大多數(shù)的情況下不需特別的臨床處理，并且與不良的妊娠結(jié)局沒有緊密聯(lián)系。,（二）周期性的變異減速是指在50%以上的宮縮中出現(xiàn)的變異減速。,如果周期性的變異減速逐漸表現(xiàn)為更大的FHR降幅和更長的持續(xù)時(shí)間，則提示胎兒酸中毒的程度在不斷加重。如周期性的變異減速同時(shí)伴隨有良好的自發(fā)加速和中度以上的基線變異，則提示目前胎兒的耐受性良好。周期性的變異減速常常是由臍帶受壓引起的。所以當(dāng)發(fā)生周期性變異減速時(shí)，緩解過頻的宮縮或改變孕婦體位以緩解臍帶受壓的狀況是有益的，在十分必要的情況下，一些文獻(xiàn)還推薦羊膜腔內(nèi)灌注治療來緩解臍帶受壓的情況，降低不必要的剖宮產(chǎn)術(shù)。,3.5周期性晚期減速的處理,周期性晚期減速往往反映了一過性或慢性的胎兒-母體胎盤界面氧氣交換的障礙。最常見的原因包括孕婦高血壓，過頻過強(qiáng)的宮縮，或者其他各種母體因素導(dǎo)致的缺氧等。處理的方式包括原發(fā)病的治療、抑制過頻的宮縮、左側(cè)臥位、孕婦吸氧等。在合并有加速和(或)中度FHR基線變異的基礎(chǔ)上，單純的周期性晚期減速不能直接提示胎兒酸中毒的存在，但如果周期性晚期減速同時(shí)缺乏加速且胎心基線變異消失，則屬于類胎心監(jiān)護(hù)圖形，應(yīng)該及時(shí)作出相應(yīng)處理。,3.6產(chǎn)時(shí)胎心心動過速的處理,胎心心動過速是指FHR基線超過160bpm且持續(xù)10分鐘以上。胎心心動過速時(shí)原因：感染(如絨毛膜炎、母體感染發(fā)熱等)、各種藥物作用(包括哮喘類藥物、興奮劑等)、各種母體疾病因素、胎兒貧血、子宮先兆破裂、胎盤早剝、胎兒心