醫(yī)院糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.ppt

糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 臨朐縣人民醫(yī)院關(guān)于皮質(zhì)激素類藥物管理制度 1 激素類藥物使用原則1 1嚴(yán)格掌握激素類藥物使用的適應(yīng)癥 禁忌癥 密切觀察藥物效果和不良反應(yīng) 1 2必須使用激素類藥物時(shí) 制訂個(gè)體化的給藥方案 注意劑量 療程和合理的給藥方法 間隔時(shí)間 用藥途徑 2 激素類藥物使用細(xì)則2 1糖皮質(zhì)激素類藥物使用細(xì)則2 1 1對(duì)發(fā)熱原因不明者 不得使用糖皮質(zhì)激素類藥物 2 1 2對(duì)病毒感染性疾病者 原則上不得使用糖皮質(zhì)激素類藥物 2 1 3使用糖皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)有明確的指征 并根據(jù)藥物的適應(yīng)癥 藥物動(dòng)力學(xué)特征及患者的病情特點(diǎn) 嚴(yán)格選藥 并注意劑量 療程和給藥方法進(jìn)行個(gè)性化給藥 原則上糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間不超過3天 使用劑量不超過藥典規(guī)定 2 1 4對(duì)已經(jīng)明確診斷 確需較長時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素時(shí) 應(yīng)努力尋找最小維持劑量或采用間歇療法 當(dāng)病情穩(wěn)定后應(yīng)有計(jì)劃地逐步停藥或改用其他藥物和治療方法 2 1 5在明確診斷 確需使用糖皮質(zhì)激素時(shí) 應(yīng)注意以下事項(xiàng) 2 1 5 1因細(xì)菌感染而需要使用皮質(zhì)激素類藥物的患者 要配合使用敏感而足量的抗菌素 2 1 5 2患者尤其是老年患者在服用糖皮質(zhì)激素時(shí) 應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鈣劑和維生素d 以防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生 2 1 5 3服用糖皮質(zhì)激素期間應(yīng)經(jīng)常檢測血糖 以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)類固醇性糖尿病 2 1 5 4對(duì)長期用藥者 糖皮質(zhì)激素的給藥時(shí)間應(yīng)定在早晨8時(shí)和下午4時(shí) 以盡可能符合皮質(zhì)激素的生理分泌規(guī)律 在撤藥時(shí) 應(yīng)采取逐漸減量的方式 以使自身的皮質(zhì)功能得以逐漸恢復(fù) 2 1 5 5防止各種感染的發(fā)生 特別是防止多重感染的發(fā)生 2 1 5 6為減少對(duì)胃腸道的刺激 可在飯后服用 或加用保護(hù)胃粘膜藥物 2 1 6下列情況禁用糖皮質(zhì)激素 2 1 6 1腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥 2 1 6 2當(dāng)感染缺乏有效對(duì)病因治療藥物時(shí) 如水痘和霉菌感染等 2 1 6 3病毒感染 如水痘 單純皰疤疹性角膜炎 角膜潰瘍等 2 1 6 4消化性潰瘍 2 1 6 5近期做過胃腸吻合術(shù) 骨折 創(chuàng)傷修復(fù)期 2 1 6 6糖尿病 2 1 6 7高血壓病 2 1 6 8妊娠初期和產(chǎn)褥期 2 1 6 9癲癇 精神病的患者 2 2性激素類藥物使用細(xì)則2 2 1性激素對(duì)其他器官的影響 對(duì)其它臟器及疾病有一定影響 如肝臟 腎臟 故對(duì)某些肝腎功能不全者應(yīng)慎用 以免引起不良反應(yīng) 2 2 2勿間斷治療 治療中勿隨意停用或漏用性激素 以免引起激素水平波動(dòng)而影響療效 甚至引起不規(guī)則出血 2 2 3治療期限 人工周期療法以連用3個(gè)周期為宜 然后停藥觀察 以期待卵巢功能自行調(diào)整恢復(fù) 必要時(shí)經(jīng)一定時(shí)期的停藥后 再酌情使用 2 2 4性激素類藥物性能上的特點(diǎn)2 2 4 1雌激素類藥對(duì)絕經(jīng)后婦女應(yīng)慎用 乳腺癌及女性生殖器惡性腫瘤禁用 此類藥服用后可引起惡心 嘔吐 頭昏 水鈉潴留等副反應(yīng) 如在睡前服 并與維生素b6 c及鎮(zhèn)靜劑同服 可減輕反應(yīng) 必要時(shí)可改為肌注 用于功血時(shí) 血止后 不可驟然停藥 而應(yīng)逐漸減量 以免影響療效 2 2 4 2孕激素類藥大劑量應(yīng)用強(qiáng)效孕激素類藥對(duì)肝臟有損 有肝功能損害者應(yīng)慎用或禁用 2 2 4 3雄激素類藥不宜長期或過量應(yīng)用 以免引起男性化 每月總量以 300mg為宜 年青婦女應(yīng)慎用 2 2 4 4lhrh 黃體生成素釋放激素 及克羅米芬用藥過程中應(yīng)適當(dāng)注意卵巢可能出現(xiàn)囊性增大 并可能破裂以及蒂扭轉(zhuǎn)等 2 2 4 5個(gè)體反應(yīng)機(jī)體對(duì)激素的反應(yīng)常用明顯差異 相同的劑量可能引起不同的效果和反應(yīng) 用藥應(yīng)注意個(gè)體反應(yīng) 3 激素類藥物的管理3 1執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須接受糖皮質(zhì)激素類藥物合理應(yīng)用規(guī)范的培訓(xùn) 并要進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的考試考核 3 2激素類藥物臨床使用進(jìn)行分級(jí)管理 短程糖皮質(zhì)激素治療 由醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)人員開具 需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 品種選擇原則上使用國家基本藥物目錄內(nèi)的品種 激素沖擊療法 中程糖皮質(zhì)激素治療 由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)人員開具 長程糖皮質(zhì)激素治療方案 由副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)人員開具 3 3藥事管理與治療學(xué)委員會(huì)在條件成熟時(shí) 將定期對(duì)各臨床科室的激素使用情況進(jìn)行檢查 并在全院通報(bào)檢查結(jié)果 3 4對(duì)不合理使用激素類藥物的醫(yī)務(wù)人員將按照 處方管理制度 有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理 我院的對(duì)于激素類藥物的管理只有制度 對(duì)于具體的劑量參考內(nèi)網(wǎng)下發(fā)的 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 下面咱簡單講一講用藥的劑量及注意事項(xiàng) 合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案 糖皮質(zhì)激素治療方案應(yīng)綜合患者病情及藥物特點(diǎn)制訂 治療方案包括選用品種 劑量 療程和給藥途徑等 本 指導(dǎo)原則 中除非明確指出給藥途徑 皆為全身用藥即口服或靜脈給藥 1 品種選擇 各種糖皮質(zhì)激素的藥效學(xué)和人體藥代動(dòng)力學(xué) 吸收 分布 代謝和排出過程 特點(diǎn)不同 因此各有不同的臨床適應(yīng)證 應(yīng)根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)正確選用糖皮質(zhì)激素品種 2 給藥劑量 生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用 應(yīng)按不同治療目的選擇劑量 一般認(rèn)為給藥劑量 以潑尼松為例 可分為以下幾種情況 1 長期服用維持劑量 2 5 15 0mg d 2 小劑量 0 5mg kg 1 d 1 3 中等劑量 0 5 1 0mg kg 1 d 1 4 大劑量 大于1 0mg kg 1 d 1 5 沖擊劑量 以甲潑尼龍為例 7 5 30 0mg kg 1 d 1 3 療程 不同的疾病糖皮質(zhì)激素療程不同 一般可分為以下幾種情況 1 沖擊治療 療程多小于5天 適用于危重癥病人的搶救 如暴發(fā)型感染 過敏性休克 嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài) 過敏性喉頭水腫 狼瘡性腦病 重癥大皰性皮膚病 重癥藥疹 急進(jìn)性腎炎等 沖擊治療須配合其他有效治療措施 可迅速停藥 若無效大部分情況下不可在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)沖擊治療 2 短程治療 療程小于1個(gè)月 包括應(yīng)激性治療 適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病 如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎 剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等 短程治療須配合其他有效治療措施 停藥時(shí)需逐漸減量至停藥 3 中程治療 療程3個(gè)月以內(nèi) 適用于病程較長且多器官受累性疾病 如風(fēng)濕熱等 生效后減至維持劑量 停藥時(shí)需要逐漸遞減 4 長程治療 療程大于3個(gè)月 適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作 多器官受累的慢性自身免疫病 如系統(tǒng)性紅斑狼瘡 溶血性貧血 系統(tǒng)性血管炎 結(jié)節(jié)病 大皰性皮膚病等 維持治療可采用每日或隔日給藥 停藥前亦應(yīng)逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥 5 終身替代治療 適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 并于各種應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量 4 給藥途徑 包括口服 肌內(nèi)注射 靜脈注射或靜脈滴注等全身用藥 以及吸入 局部注射 點(diǎn)滴和涂抹等局部用藥 三 重視疾病的綜合治療 在許多情況下 糖皮質(zhì)激素治療僅是疾病綜合治療的一部分 應(yīng)結(jié)合病人實(shí)際情況 聯(lián)合應(yīng)用其他治療手段 如嚴(yán)重感染病人 在積極有效的抗感染治療和各種支持治療的前提下 為緩解癥狀 確實(shí)需要的可使用糖皮質(zhì)激素 四 監(jiān)測糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng) 糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)與用藥品種 劑量 療程 劑型及用法等明顯相關(guān) 在使用中應(yīng)密切監(jiān)測不良反應(yīng) 如感染 代謝紊亂 水電解質(zhì) 血糖 血脂 體重增加 出血傾向 血壓異常 骨質(zhì)疏松 股骨頭壞死等 小兒應(yīng)監(jiān)測生長和發(fā)育情況 五 注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象 糖皮質(zhì)激素減量應(yīng)在嚴(yán)密觀察病情與糖皮質(zhì)激素反應(yīng)的前提下個(gè)體化處理 要注意可能出現(xiàn)的以下現(xiàn)象 1 停藥反應(yīng) 長期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí) 減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀 輕者表現(xiàn)為精神萎靡 乏力 食欲減退 關(guān)節(jié)和肌肉疼痛 重者可出現(xiàn)發(fā)熱 惡心 嘔吐 低血壓等 危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象 需及時(shí)搶救 2 反跳現(xiàn)象 在長期使用糖皮質(zhì)激素時(shí) 減量過快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重 應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量 穩(wěn)定后再慢慢減量 糖皮質(zhì)激素在兒童 妊娠 哺乳期婦女中應(yīng)用的基本原則 一 兒童糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 兒童長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素更應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和妥當(dāng)選用治療方法 應(yīng)根據(jù)年齡 體重 體表面積更佳 疾病嚴(yán)重程度和患兒對(duì)治療的反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素治療方案 更應(yīng)注意密切觀察不良反應(yīng) 以避免或降低糖皮質(zhì)激素對(duì)患兒生長和發(fā)育的影響 二 妊娠期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕 孕婦慎用糖皮質(zhì)激素 特殊情況下臨床醫(yī)師可根據(jù)情況決定糖皮質(zhì)激素的使用 例如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者妊娠期應(yīng)堅(jiān)持糖皮質(zhì)激素的替代治療 嚴(yán)重的妊娠皰疹 妊娠性類天皰瘡也可考慮使用糖皮質(zhì)激素 三 哺乳期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 哺乳期婦女應(yīng)用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對(duì)嬰兒一般無明顯不良影響 但若哺乳期婦女接受中等劑量 中程治療方案的糖皮質(zhì)激素時(shí)不應(yīng)哺乳 以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對(duì)嬰兒造成不良影響 糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理 一 管理要求1 嚴(yán)格限制沒有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素的使用 如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素 2 沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定 3 長程糖皮質(zhì)激素治療方案 需由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定 先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長程治療方案制訂需三級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定 隨訪和劑量調(diào)整可由內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定 4 緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素 但僅限于3天內(nèi)用量 并嚴(yán)格記錄救治過程 二 落實(shí)與督查1 各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的管理 根據(jù) 指導(dǎo)原則 結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況制訂 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則 簡稱 實(shí)施細(xì)則 建立 健全本機(jī)構(gòu)促進(jìn) 指導(dǎo) 監(jiān)督糖皮質(zhì)激素臨床合理應(yīng)用的管理制度 并將糖皮質(zhì)激素合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系 2 各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定 和 處方管理辦法 規(guī)定 藥事管理專業(yè)委員會(huì)要履行職責(zé) 開展合理用藥培訓(xùn)與教育 督導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床合理用藥工作 依據(jù) 指導(dǎo)原則 和 實(shí)施細(xì)則 定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查 內(nèi)容包括 糖皮質(zhì)激素使用情況調(diào)查分析 醫(yī)師 藥師與護(hù)理人員糖皮質(zhì)激素知識(shí)調(diào)查 對(duì)不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見 糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項(xiàng) 糖皮質(zhì)激素屬于類固醇激素 甾體激素 生理劑量糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)作用廣泛 不僅為糖 蛋白質(zhì) 脂肪代謝的調(diào)控所必需 且具有調(diào)節(jié)鉀 鈉和水代謝的作用 對(duì)維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境平衡起重要作用 藥理劑量糖皮質(zhì)激素主要有抗炎 免疫抑制 抗毒和抗休克等作用 一 適用范圍1 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 用于原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的替代治療 腎上腺危象 垂體危象 甲狀腺危象等緊急情況的搶救 重癥亞急性甲狀腺炎 graves眼病 激素類生物制品 如胰島素及其類似物 促腎上腺皮質(zhì)激素 acth 等 藥物過敏的治療等 大 小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)可判斷腎上腺皮質(zhì)分泌狀況 診斷和病因鑒別診斷庫欣綜合征 皮質(zhì)醇增多癥 2 風(fēng)濕性疾病和自身免疫病 此類疾病種類繁多 達(dá)200余種 多與自身免疫有關(guān) 尤其是彌漫性結(jié)締組織疾病皆有自身免疫參與 常見的如紅斑狼瘡 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 原發(fā)性干燥綜合征 多發(fā)性肌病 皮肌炎 系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎等 糖皮質(zhì)激素是最基本的治療藥物之一 3 呼吸系統(tǒng)疾病 主要用于支氣管哮喘 外源性過敏性肺泡炎 放射性肺炎 結(jié)節(jié)病 特發(fā)性間質(zhì)性肺炎 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等 4 血液系統(tǒng)疾病 多種血液系統(tǒng)疾病常需糖皮質(zhì)激素治療 主要為兩種情況 一是治療自身免疫病 如自身免疫性溶血性貧血 特發(fā)性血小板減少性紫癜等 二是利用糖皮質(zhì)激素溶解淋巴細(xì)胞的作用 將其作為聯(lián)合化療方案的組分之一 用于淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤如急性淋巴細(xì)胞白血病 淋巴瘤 多發(fā)性骨髓瘤等的治療 5 腎臟系統(tǒng)疾病 主要包括原發(fā)性腎病綜合征 多種腎小球腎炎和部分間質(zhì)性腎炎等 6 嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng) 嚴(yán)重細(xì)菌性疾病如中毒型細(xì)菌性痢疾 暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎 重癥肺炎 若伴有休克 腦病或其他與感染有關(guān)的器質(zhì)性損傷等 在有效抗感染的同時(shí) 可加用糖皮質(zhì)激素以緩解中毒癥狀和器質(zhì)性損傷 嚴(yán)重病毒性疾病如急性重型肝炎等 也可用糖皮質(zhì)激素輔助治療 7 重癥患者 休克 可用于治療各種原因所致的休克 但須結(jié)合病因治療和抗休克治療 急性肺損傷 急性腦水腫等 8 異體器官移植 用于異體組織器官移植排斥反應(yīng)的預(yù)防及治療 異基因造血干細(xì)胞移植后的移植物抗宿主病的預(yù)防及治療 9 過敏性疾病 過敏性疾病種類眾多 涉及多個(gè)專科 許多疾病如嚴(yán)重的蕁麻疹等 需要糖皮質(zhì)激素類藥物治療 10 神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變 如急性視神經(jīng)病變 視神經(jīng)炎 缺血性視神經(jīng)病變 急性脊髓損傷 急性腦損傷等 11 慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷 如肌腱末端病 腱鞘炎等 12 預(yù)防治療某些炎性反應(yīng)后遺癥 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥及手術(shù)后反應(yīng)性炎癥的發(fā)生 如組織粘連 瘢痕攣縮等 二 不良反應(yīng)長期應(yīng)用可引起一系列不良反應(yīng) 其嚴(yán)重程度與用藥劑量及用藥時(shí)間成正比 主要有 1 醫(yī)源性庫欣綜合征 如向心性肥胖 滿月臉 皮膚紫紋淤斑 類固醇性糖尿病 或已有糖尿病加重 骨質(zhì)疏松 自發(fā)性骨折甚或骨壞死 如股骨頭無菌性壞死 女性多毛月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)不孕 男性陽萎 出血傾向等 2 誘發(fā)或加重細(xì)菌 病毒和真菌等各種感染 3 誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍 甚至造成消化道大出血或穿孔 4 高血壓 充血性心力衰竭和動(dòng)脈粥樣硬化 血栓形成 5 高脂血癥 尤其是高甘油三酯血癥 6 肌無力 肌肉萎縮 傷口愈合遲緩 7 激素性青光眼 激素性白內(nèi)障 8 精神癥狀如焦慮 興奮 欣快或抑郁 失眠 性格改變 嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)精神失常 癲癇發(fā)作 9 兒童長期應(yīng)用影響生長發(fā)育 10 長期外用糖皮質(zhì)激素類藥物可出現(xiàn)局部皮膚萎縮變薄 毛細(xì)血管擴(kuò)張 色素沉著 繼發(fā)感染等不良反應(yīng) 在面部長期外用時(shí) 可出現(xiàn)口周皮炎 酒渣鼻樣皮損等 11 吸入型糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞 咽部不適和念珠菌定植 感染 長期使用較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素者也可能出現(xiàn)全身不良反應(yīng) 三 注意事項(xiàng) 一 盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況 1 對(duì)糖皮質(zhì)激素類藥物過敏 2 嚴(yán)重精神病史 3 癲癇 4 活動(dòng)性消化性潰瘍 5 新近胃腸吻合術(shù)后 6 骨折 7 創(chuàng)傷修復(fù)期 8 單純皰疹性角 結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎 角膜潰瘍 9 嚴(yán)重高血壓 10 嚴(yán)重糖尿病 11 未能控制的感染 如水痘 真菌感染 12 活動(dòng)性肺結(jié)核 13 較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松 14 妊娠初期及產(chǎn)褥期 15 尋常型銀屑病 但是 若有必須用糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病 挽救患者生命時(shí) 如果合并上述情況 可在積極治療原發(fā)疾病 嚴(yán)密監(jiān)測上述