血液學(xué)檢驗(yàn)講稿.doc

第一篇 緒論第一章 血液學(xué)概述和發(fā)展史第一節(jié) 血液學(xué)概述一、血液學(xué)(hematology)是醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個(gè)獨(dú)立分支。研究對(duì)象：血液和造血組織（如骨髓）。研究?jī)?nèi)容：1、血細(xì)胞形態(tài)學(xué)：血液骨髓有形成分形態(tài)。2、血細(xì)胞生理學(xué)：研究細(xì)胞來(lái)源、增殖分化的功能。3、血液生化學(xué)：研究血細(xì)胞組成、結(jié)構(gòu)、代謝和血漿成分。4、血液免疫學(xué)：研究細(xì)胞免疫和體液免疫。5、遺傳血液學(xué)：研究血液遺傳方式和信息傳遞。6、血液流變學(xué)：研究血液流動(dòng)性和血細(xì)胞變形性。7、實(shí)驗(yàn)血液學(xué)：研究實(shí)驗(yàn)技術(shù)和建立實(shí)驗(yàn)方法。二、臨床血液學(xué)(clinical hematology)是以疾病為研究對(duì)象、基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合的綜合性臨床學(xué)科。主要研究來(lái)源于血液和造血組織的原發(fā)性血液病以及非血液病所致的繼發(fā)性血液病。重點(diǎn)研究血細(xì)胞（如白血?。?、造血組織（如再障）、出血傾向（如血友?。┖脱ㄋㄈㄈ缟铎o脈血栓形成）等的致病原因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和診治措施等。三、臨床血液學(xué)和血液檢驗(yàn)(clinical hematology and hematologic examinations)兩者有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，以血液學(xué)的理論為基礎(chǔ)，以檢驗(yàn)學(xué)的實(shí)驗(yàn)方法為手段，以臨床血液病為工作對(duì)象，是臨床和實(shí)驗(yàn)技術(shù)緊密結(jié)合的綜合性醫(yī)學(xué)應(yīng)用科學(xué)。近20年來(lái)，醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)的進(jìn)展全面推動(dòng)了血液分子細(xì)胞生物學(xué)的發(fā)展，使認(rèn)識(shí)和診斷疾病從原來(lái)的細(xì)胞水平上升到亞細(xì)胞，到目前的分子水平。本課程主要學(xué)習(xí)血液和骨髓中血細(xì)胞形態(tài)學(xué)和各種血液病的細(xì)胞學(xué)診斷，以及溶血、出血和血栓性疾病的病理和生理和實(shí)驗(yàn)室診斷與治療監(jiān)測(cè)的方法。第二節(jié) 血液學(xué)發(fā)展史歷史：1616年：harvey發(fā)現(xiàn)人體血液循環(huán)；1590年：jansen發(fā)現(xiàn)顯微鏡；1673年：leeuwwonhook發(fā)現(xiàn)rbc；1749年：發(fā)現(xiàn)wbc；1842年：donne發(fā)現(xiàn)pt；18521878年：vievordt、gramer govers發(fā)明血細(xì)胞計(jì)數(shù)、hb測(cè)定。1953年：美國(guó)coulten發(fā)明世界上第一臺(tái)血細(xì)胞自動(dòng)計(jì)數(shù)儀。1900年：landsteiner（蘭氏）發(fā)現(xiàn)人類第一個(gè)血型系統(tǒng)abo血型系統(tǒng)，獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。1940年：蘭氏和wiener發(fā)現(xiàn)rh血型系統(tǒng)，獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。1958年：dausset發(fā)現(xiàn)第一個(gè)人類血細(xì)胞抗原（hla），獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。1929年：發(fā)明骨髓穿刺；一、血細(xì)胞的認(rèn)識(shí) p2（一）血細(xì)胞數(shù)量的檢測(cè)；（二）紅細(xì)胞的認(rèn)識(shí)；（三）白細(xì)胞的認(rèn)識(shí)；1、對(duì)粒細(xì)胞的認(rèn)識(shí)；2、對(duì)單核細(xì)胞的認(rèn)識(shí)；1924年aschoff提出所謂“網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)”（res）1976年后已被否定而代以與單核細(xì)胞有關(guān)的“單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)”（mps）單核細(xì)胞由血液進(jìn)入組織轉(zhuǎn)變成組織細(xì)胞，組織細(xì)胞如有吞噬物質(zhì)，則稱為巨噬細(xì)胞或吞噬細(xì)胞。3、對(duì)淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的認(rèn)識(shí)。二、血栓與止血的認(rèn)識(shí)；p2三、造血與造血調(diào)控的認(rèn)識(shí)； p4（一）造血干細(xì)胞的認(rèn)識(shí)；（二）造血調(diào)控的認(rèn)識(shí)；第二章 血液學(xué)與臨床的關(guān)系第一節(jié) 血液學(xué)與疾病的關(guān)系 p16（一）非血液系統(tǒng)疾病合并血液?。唬ǘ┭翰『喜⒎茄合到y(tǒng)疾?。唬ㄈ┭褐破返呐R床應(yīng)用；第二節(jié) 血液學(xué)與檢驗(yàn)的關(guān)系 p7（一）血液學(xué)檢驗(yàn)的任務(wù)；（二）檢驗(yàn)醫(yī)師的責(zé)任；檢驗(yàn)醫(yī)師（含技師）需要經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的專門學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，檢驗(yàn)醫(yī)師的任務(wù)和責(zé)任是重大的。學(xué)習(xí)方法與臨床應(yīng)用本課程是一門綜合性醫(yī)學(xué)應(yīng)用學(xué)科，涉及知識(shí)和技術(shù)面廣，主要內(nèi)容為血液細(xì)胞形態(tài)學(xué)和各種血液病的細(xì)胞學(xué)診斷，從狹義上講，血細(xì)胞形態(tài)學(xué)是指應(yīng)用光學(xué)顯微鏡辨認(rèn)瑞氏染色后的外周血和骨髓細(xì)胞的形態(tài)學(xué)，雖較古老，但在血液病的診斷治療及科研方面，仍是不可缺少的方法之一。從廣義上講，血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)應(yīng)包括應(yīng)用細(xì)胞化學(xué)，細(xì)胞同位素標(biāo)記，細(xì)胞培養(yǎng)和相差、熒光、電子顯微鏡下所示的血（骨髓）細(xì)胞更為精細(xì)的形態(tài)、結(jié)構(gòu)。血液學(xué)診斷人員的工作水平對(duì)形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果有重要影響，要把所學(xué)的知識(shí)聯(lián)系起來(lái)，充分理解血細(xì)胞發(fā)展規(guī)律和形態(tài)學(xué)上的共性和個(gè)性，在顯微鏡下多看、多觀察、多比較和分析，把理論上的描述與觀察的實(shí)物反復(fù)對(duì)照，切不可死記硬背，一個(gè)從事血液學(xué)檢驗(yàn)的人員，在長(zhǎng)期的實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，不斷擴(kuò)大基礎(chǔ)知識(shí)，臨床知識(shí)和檢驗(yàn)知識(shí)，特別要注意研究患者病歷摘要，不參考臨床資料有可能得出錯(cuò)誤結(jié)論。（如某些抗貧血藥物可在數(shù)小內(nèi)使骨髓象改觀，再障脾臟一般不大，脾亢脾大，惡組持續(xù)高熱，血液病醫(yī)師應(yīng)懂實(shí)驗(yàn)，血液病技師應(yīng)懂臨床）。第三節(jié) 血液檢驗(yàn)與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系 p7（一） 循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)（evidenceba sed medieine,ebm）是尋求、應(yīng)用證據(jù)的醫(yī)學(xué)，也有稱之為實(shí)證醫(yī)學(xué)、求證醫(yī)學(xué)。（二）血液檢驗(yàn)與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系第二篇 造血檢驗(yàn)第三章 造血檢驗(yàn)的基礎(chǔ)理論第一節(jié) 造血器官 p9能夠生成并支持造血細(xì)胞分化、發(fā)育、成熟的組織器官稱為造血器官(hematopoietic organ)，主要包括骨髓、胸腺、淋巴結(jié)、肝及脾等。造血器官生成各種血細(xì)胞的過(guò)程稱為造血(hematopoiesis, hemopoiesis)。人體的造血過(guò)程可分為胚胎期造血（包括中胚葉造血期、肝造血期和骨髓造血期）以及出生后造血。在胚胎和出生后的不同發(fā)育時(shí)期，其主要造血器官也不同。一、胚胎期造血器官胚胎期可相繼分成三個(gè)不同的造血期（一）中胚葉造血期（卵黃囊造血期）卵黃囊是最早出現(xiàn)的造血地點(diǎn)，約人胚3周開(kāi)始9周止，卵黃囊上的血島是最初的造血中心，血島周邊部分的間質(zhì)細(xì)胞分化為原始血管壁細(xì)胞形成毛細(xì)血管壁。血島中央部分間質(zhì)細(xì)胞多項(xiàng)潛能的造血干細(xì)胞（hsc），遷移到肝、脾、骨髓、淋巴組織。（二）肝臟造血期此期始于胚胎第6周，至胚胎第7個(gè)月，36個(gè)月的胎兒，肝臟是主要的造血地點(diǎn)，卵黃血島囊的造血干細(xì)胞種植到肝臟，造血以rbc為主，4個(gè)月后有粒細(xì)胞生成，肝不生成淋巴細(xì)胞，出生時(shí)肝臟停止造血。肝臟造血期，脾、胸腺、淋巴結(jié)也參與造血。脾：可產(chǎn)生rbc、粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞（主要）和單核細(xì)胞。胸腺：誘導(dǎo)和分化t淋巴細(xì)胞的器官。淋巴結(jié)：造淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。（三）骨髓造血期45個(gè)月起，骨髓開(kāi)始造血，主要產(chǎn)生紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、巨核細(xì)胞，也產(chǎn)生淋巴、單核細(xì)胞。骨髓造血干細(xì)胞主要來(lái)源于肝，部分來(lái)源脾。胚胎三個(gè)造血期不是截然分開(kāi)的，而是互相交替此消彼長(zhǎng)的。二、出生后造血器官正常情況下，出生后造血主要在骨髓，其次是淋巴器官，包括胸腺、脾、淋巴結(jié)等。（一）骨髓造血 p10骨髓在出生后是唯一產(chǎn)生rbc、粒細(xì)胞、pt的均所，也產(chǎn)淋巴及單核細(xì)胞。骨髓分紅骨髓（ 主要由造血細(xì)胞組成）和黃骨髓（主要由脂肪細(xì)胞組成）。1、紅骨髓：紅骨髓主要由結(jié)締組織、血管、神經(jīng)及造血實(shí)質(zhì)細(xì)胞組成。骨髓血管系統(tǒng)中血竇是最突出的結(jié)構(gòu)，血竇內(nèi)是成熟的血細(xì)胞，血竇間是各種造血細(xì)胞。骨髓中造血細(xì)胞分布是有一定區(qū)域性的。（1）紅細(xì)胞造血島：亦稱幼紅細(xì)胞島（erythroblastic island）；（2）粒細(xì)胞造血島：（3）巨核細(xì)胞：（4）單核細(xì)胞：（5）淋巴細(xì)胞：2、黃骨髓：脂肪化的骨髓稱為黃骨髓，主要由脂肪細(xì)胞組成。約占總骨髓50%。黃骨髓仍然保持有造血的潛能，當(dāng)機(jī)體需要時(shí)，又可重新轉(zhuǎn)為紅骨髓參與造血。因此正常情況下，骨髓造血的代償能力較強(qiáng)。（二）淋巴器官造血1、 胸腺：主要功能是產(chǎn)生淋巴細(xì)胞和分泌胸腺素，分化t細(xì)胞。青春期后胸腺逐漸萎縮為脂肪組織代替。2、脾脾具有造血、儲(chǔ)血、濾過(guò)血液及免疫等功能。正常情況下出生后脾臟只造淋巴細(xì)胞。3、淋巴結(jié)生成淋巴細(xì)胞（三）髓外造血正常情況下，胎兒出生2個(gè)月后，骨髓以外的組織如肝、脾、淋巴結(jié)等不再制造紅細(xì)胞、粒細(xì)胞和血小板，但是在某些病理情況下，如骨髓纖維化、骨髓增生性疾病及某些惡性貧血時(shí)這些組織又可重新恢復(fù)其造血功能，稱為髓外造血（extramedullary hematopoiesis）。常導(dǎo)致相應(yīng)器官腫大。第二節(jié) 造血微環(huán)境 p12造血微環(huán)境（him）由骨髓基質(zhì)細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)包括微血管系統(tǒng)、末稍神經(jīng)、基質(zhì)以及基質(zhì)細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子構(gòu)成，是造血干細(xì)胞賴以生存的場(chǎng)所。一、骨髓微血管系統(tǒng)骨髓的微血管系統(tǒng)是造血微環(huán)境的主要組成部分，微血管系統(tǒng)由營(yíng)養(yǎng)血管、動(dòng)脈、小動(dòng)脈和毛細(xì)血管構(gòu)成。靜脈竇與集合竇統(tǒng)稱為骨髓血竇，密布于整個(gè)骨髓腔，血竇內(nèi)是成熟的血細(xì)胞，血竇間是骨髓實(shí)質(zhì)，即造血索。骨髓的微血管系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)進(jìn)出微血管的各種成分作用，如營(yíng)養(yǎng)、能量等物質(zhì)交換，調(diào)控血細(xì)胞的釋放，調(diào)節(jié)酸堿平衡。二、骨髓基質(zhì)細(xì)胞及其分泌因子（一） 骨髓基質(zhì)細(xì)胞骨髓基質(zhì)細(xì)胞是骨髓造血微環(huán)境的重要成分。支持、粘附造血干細(xì)胞作用，分泌生成多種細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)造血干細(xì)胞發(fā)育。骨髓基質(zhì)細(xì)胞由成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等多種細(xì)胞成分構(gòu)成。（二）骨髓基質(zhì)細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子骨髓基質(zhì)細(xì)胞是產(chǎn)生調(diào)控造血的細(xì)胞因子，如gm-csf、干細(xì)胞因子（scf）、il、白血病抑制因子（lif）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（tgf-）等活性因子的主要部位，它們對(duì)造血干、祖細(xì)胞的分化發(fā)育起重要的調(diào)控作用。第三節(jié) 造血干（祖）細(xì)胞造血干細(xì)胞（hsc）由胚胎干細(xì)胞發(fā)育而來(lái)。胚胎干細(xì)胞（esc）是指從早期胚胎的內(nèi)細(xì)胞團(tuán)（icm）中分離出來(lái)的具有高度分化潛能，分化成全身多種細(xì)胞類型，從而可以進(jìn)一步形成機(jī)體的任何組織和器官，因此也稱全能干細(xì)胞。一、造血干細(xì)胞實(shí)驗(yàn)證明，骨髓和血液存在多能造血干細(xì)胞。1961年動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：till等小鼠以致死量x射線全身照射：（1）因造血功能衰竭而死亡；（2）輸以另一小鼠的血液或骨髓 受體脾形成脾集落，稱脾集落形成單位（cuf-s），小鼠成活；（3）將另一小鼠脾結(jié)節(jié)細(xì)胞靜脈注射給該鼠 小鼠成活。1970年：人體骨髓和血液 半固體血細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù) 與小鼠脾集落相似的集落。形成脾結(jié)節(jié)的干細(xì)胞稱為脾集落形成單位（cfu-s），可形成各種細(xì)胞。形成培養(yǎng)集落的干細(xì)胞稱為細(xì)胞集落形成單位（cfu-c）。只能形成部分種類血細(xì)胞。以上實(shí)驗(yàn)證明，骨髓和血液存在血細(xì)胞的祖先，可在脾內(nèi)形成造血結(jié)節(jié)，這些造血細(xì)胞的祖先稱為造血多能干細(xì)胞。造血干細(xì)胞（多能干細(xì)胞）概念：具有高度自我更新，即能增殖兩個(gè)完全一樣的干細(xì)胞，又具有多向分化能力，進(jìn)一步分化為骨髓干細(xì)胞和淋巴干細(xì)胞，無(wú)特異的形態(tài)，與淋巴細(xì)胞相似，形態(tài)學(xué)檢查易被混在淋巴細(xì)胞中，數(shù)量少。造血干細(xì)胞一般特征：（1）多數(shù)細(xì)胞處于go期或靜止期；（2）絕大數(shù)表達(dá)cd34和thy-1（cd34+、thy-1+）；（3）低表達(dá)或不表達(dá)cd38和hla-dr；（4）缺乏系特異系列抗原表面標(biāo)志。cd34+細(xì)胞主要分布于骨髓、脾、肝、外周血及臍血等組織中。二、造血祖細(xì)胞造血祖細(xì)胞（hpc）是指一類由造血干細(xì)胞分化而來(lái)，部分或全部失去身我更新能力的過(guò)渡性、增殖性細(xì)胞群具有定向分化和增殖的能力，也稱定向干細(xì)胞。 骨髓干細(xì)胞造血干細(xì)胞 各種祖細(xì)胞 各種原始、幼稚細(xì)胞（形態(tài)學(xué)上可辨認(rèn)）淋巴干細(xì)胞 t淋巴系祖細(xì)胞，又稱t淋巴細(xì)胞集落形成單位（cfu-tl） t細(xì)胞1、 淋巴干細(xì)胞 b淋巴系祖細(xì)胞，又稱b淋巴細(xì)胞集落形成單位（cfu-bl） b細(xì)胞 漿細(xì)胞2、骨髓干細(xì)胞分化為：（1）紅系祖細(xì)胞為紅細(xì)胞集落形成單位（cfu-e） 有核rbc rbc（2）粒、單核系祖細(xì)胞為粒、單核細(xì)胞集落形成單位（cfu-gm） 粒細(xì)胞集落形成單位（cfu-g） 中性粒細(xì)胞cfugm 單核細(xì)胞集落形成單位（cfu-m）單核細(xì)胞（3）巨核系祖細(xì)胞為巨核細(xì)胞集落形成單位（cfu-meg） 巨核細(xì)胞 pt（4）嗜酸性祖細(xì)胞為嗜酸粒細(xì)胞集落形成單位（cfu-eo）第四節(jié) 血細(xì)胞的發(fā)育與成熟 p15“增殖”、“分化”、“成熟”、“釋放”、概念 p16一、細(xì)胞的增殖由一個(gè)原始細(xì)胞經(jīng)過(guò)數(shù)代的有絲分裂，形成一大堆成熟細(xì)胞，稱為對(duì)稱性增殖。在這種增殖中，母細(xì)胞有絲分裂后形成的子細(xì)胞同時(shí)都趨向分化成熟。子細(xì)胞還可進(jìn)一步增殖，每增殖一次就越趨向于進(jìn)一步分化。一般一個(gè)原始細(xì)胞到成熟細(xì)胞可經(jīng)過(guò)45次分裂。如一個(gè)原始紅細(xì)胞經(jīng)過(guò)45次增殖可產(chǎn)生32個(gè)或64個(gè)成熟rbc。晚幼階段的細(xì)胞無(wú)增殖能力。巨核細(xì)胞屬多倍體細(xì)胞，是以連續(xù)雙倍增殖dna的方式，即細(xì)胞核成倍增殖，每增殖一次，核即增大一次，而胞漿并不分裂，故巨核細(xì)胞體積逐漸增大。其它系統(tǒng)細(xì)胞在dna合成后，隨即分裂成兩個(gè)子細(xì)胞，1個(gè) 2個(gè)。有絲分裂是血細(xì)胞分裂的主要形式。分成四期：即前、中、后、末期（形態(tài)描述見(jiàn)專科教材p16）。正常骨髓分裂象約占有核細(xì)胞的1%，晚幼階段的細(xì)胞已失去分裂能力。分裂象常反映骨髓細(xì)胞增殖活躍的程度，增生過(guò)高的骨髓分裂象增高，可達(dá)5%。血細(xì)胞發(fā)育過(guò)程分為三個(gè)大階段：1、造血干細(xì)胞（多能干細(xì)胞）階段 淋巴干細(xì)胞造血干細(xì)胞 骨髓干細(xì)胞2、造血祖細(xì)胞階段3、原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞階段：骨髓涂片從形態(tài)學(xué)可辨認(rèn)的各階段血細(xì)胞。二、血細(xì)胞的成熟成熟過(guò)程：原始細(xì)胞 幼稚細(xì)胞 成熟細(xì)胞1、血細(xì)胞的命名：六大系統(tǒng)：紅細(xì)胞系、粒細(xì)胞系、單核細(xì)胞系、淋巴細(xì)胞系、漿細(xì)胞系、巨核細(xì)胞系。每個(gè)系統(tǒng)分為原始、幼稚、成熟3個(gè)階段。 （p17 圖3-2）紅系：原紅 早幼紅 中幼紅 晚幼紅 網(wǎng)織紅 rbc粒系：原粒 早幼粒 中幼粒（中性、嗜酸性、嗜堿性） 桿狀核粒細(xì)胞（中、酸、堿） 分葉核粒細(xì)胞（中、酸、堿）單核系：原單 幼單 單核細(xì)胞 進(jìn)入組織 組織細(xì)胞 裸核巨核細(xì)胞巨核系：原巨核細(xì)胞 幼巨核細(xì)胞 顆粒型巨核細(xì)胞 產(chǎn)板型巨核細(xì)胞 血小板淋巴細(xì)胞系：原淋巴細(xì)胞 幼淋巴細(xì)胞 淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞系：原漿細(xì)胞 幼漿細(xì)胞 漿細(xì)胞2、血細(xì)胞發(fā)育成熟的一般規(guī)率血細(xì)胞發(fā)育成熟是一個(gè)連續(xù)過(guò)程，階段的劃分是人為的措施；介于兩個(gè)階段之間的細(xì)胞劃入下一階段。血細(xì)胞發(fā)育過(guò)程的形態(tài)演變規(guī)律：原始 幼稚 成熟細(xì)胞大?。捍?小但：原粒早幼粒 巨核細(xì)胞由小 大核質(zhì)比例：大 小核大?。捍?小 成熟rbc無(wú)核核形狀：園 凹陷 分葉，有的細(xì)胞不分葉。核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)：細(xì)致 粗糙 疏松 緊密、固縮核染色質(zhì)受色：淡紫色 深紫色核膜：不明顯 明顯核仁：有 無(wú)胞質(zhì)量：少 多，淋巴細(xì)胞例外胞質(zhì)顏色：藍(lán)（嗜堿） 紅（嗜酸）或深藍(lán) 淺藍(lán)胞質(zhì)顆粒：無(wú) 有粒細(xì)胞有中性粒、嗜酸性顆粒、嗜堿性顆粒，稱特異性顆粒。有的細(xì)胞無(wú)顆粒，非特異性顆粒：嗜天青或稱嗜苯胺藍(lán)顆粒、a顆粒，如早幼粒細(xì)胞，單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞中含紫紅色天青胺藍(lán)顆粒。第五節(jié) 造血的調(diào)控見(jiàn)教材p1823頁(yè)；第六節(jié) 細(xì)胞凋亡 p2325細(xì)胞凋亡（apoptosis）是細(xì)胞死亡的一種生理形式，是調(diào)控機(jī)體發(fā)育，維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，由基因控制的細(xì)胞自主的有序死亡，又稱程序性細(xì)胞死亡（pcd）。第四章 造血檢驗(yàn)的基本方法第一節(jié) 血象和骨髓象檢驗(yàn) p26一、正常血紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)（一）粒細(xì)胞系統(tǒng)1、原粒細(xì)胞(myelobast)胞體：直徑1020um，圓形或類圓形。胞核：圓形或類圓形，居中或略偏位，核染質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，排列均勻、平坦如一層薄紗，無(wú)濃集。核仁：25個(gè)，較少、清楚、呈淡藍(lán)色。胞質(zhì)：量少，無(wú)顆?；蛏僭S。原粒型：典型的原粒、胞質(zhì)內(nèi)無(wú)顆粒。原粒型：胞質(zhì)中有少量細(xì)小顆粒。2、早幼粒細(xì)胞(promyelocyte)胞體：直徑1225um，較原粒大，圓形或橢圓形。胞核：圓形或橢圓，居中或偏位，核染質(zhì)開(kāi)始聚集，較原粒粗糙。核仁：可見(jiàn)或模糊或消失。胞質(zhì)：量較多，含數(shù)量不等、大小不一、形態(tài)不一、紫紅色的非特異性顆粒（又稱嗜天青顆粒、嗜苯胺藍(lán)顆?；騛顆粒）。初漿：有時(shí)在早幼粒細(xì)胞中央近核處常有高爾基體發(fā)育的透亮區(qū)，呈淡藍(lán)色或無(wú)色。3、中幼中粒細(xì)胞(myelocyte)（1）中性幼粒細(xì)胞(meutrophilic myelocyte)：胞體：直徑1020um，圓形。胞核：橢圓或一側(cè)開(kāi)始扁平或出現(xiàn)凹陷，占細(xì)胞的2/31/2，核染質(zhì)聚集呈索塊狀。核仁：消失胞質(zhì)：量多，含大小較一致的特異的中性顆粒。中性顆粒：細(xì)小、大小較一致、顆粒狀、分布密集、淡紫紅色或淡紅色。常在近核處先出現(xiàn)，而非特異性顆粒常分布于胞質(zhì)邊緣。（2）嗜酸性中幼粒細(xì)胞(eosinophilic myelocyte)：胞體胞核與中性粒相似，直徑1520um，較中性中幼粒略大。嗜酸性顆粒：粗大、大小一致、圓形、排列緊密、橘紅色（有時(shí)染呈黃色、深褐色或紫黑色顆粒）。（3）嗜堿性中幼粒細(xì)胞：胞體：直徑1015um，較中性中幼粒略小、圓形。胞核：橢圓形、輪廓不清楚，核染質(zhì)較模糊，嗜堿性顆粒：粗大、大小等，形態(tài)不一；排列凌亂，深紫黑色或深紫紅色，常覆蓋在核上，以致核形不易出。表4-2粒細(xì)胞胞質(zhì)中四種顆粒的鑒別p274、晚幼粒細(xì)胞（1）中性晚幼粒細(xì)胞(meutrophilic metamyelocyte)：胞體：直徑1016um，圓形。胞核：明顯凹陷呈腎形、馬蹄形、半月形，核染色質(zhì)粗糙呈小塊。胞質(zhì)：量多，淺紅色，充滿中性顆粒，胞質(zhì)呈紅色。（2）嗜酸性晚幼粒細(xì)胞（eosinophilic metamyelocyte）：胞體：直徑1016um，圓形。胞質(zhì)中充滿嗜酸性顆粒，有時(shí)可見(jiàn)深褐色顆粒，顆粒常無(wú)，其他方面基本同中性晚幼粒細(xì)胞。（3）嗜堿性晚幼粒細(xì)胞（basophilic metamyelocyte）：胞體：直徑1014um，圓形。胞核：呈腎形，輪廓不清楚。胞質(zhì)內(nèi)及核上有少量嗜堿性顆粒，胞質(zhì)呈紅色。5、桿狀核粒細(xì)胞（stab granulocyte）：（1）中性桿狀核粒細(xì)胞（neutrophilic stab granulocyte）：胞體：直徑1015um，圓形。胞核：凹陷程度與假設(shè)核直徑之比大于1/2，或核凹陷程度與假設(shè)圓形核直徑之比大于3/4，形態(tài)彎曲呈粗細(xì)均勻的帶狀，也可見(jiàn)核呈s形、u形或e形。胞質(zhì)：充滿中性顆粒而無(wú)a顆粒。（2）嗜酸性桿狀核粒細(xì)胞（eosinophilic stab granulocyte）：胞體：直徑1116um，圓形。胞核：與中性桿狀核粒細(xì)胞相似。胞質(zhì)：充滿嗜酸性顆粒。（3）嗜堿性桿狀核粒細(xì)胞（basophilic stab granulocyte）：胞體：直徑1012um，圓形。胞核：呈模糊桿狀。胞質(zhì)：內(nèi)及核上有少許嗜堿性顆粒。6、分葉核粒細(xì)胞（1）中性分葉核粒細(xì)胞（neutrphilic segmented granulocyte）：胞體：直徑1014um，圓形。胞核：分葉狀，常分25葉。胞質(zhì)：漿內(nèi)充滿中性顆粒。（2）嗜酸性分葉核粒細(xì)胞（rosinophilic segmented granulocyte）：胞體：直徑1116um。胞核：多分為兩葉。胞質(zhì)：充滿嗜酸性顆粒。（3）嗜堿性分葉核粒細(xì)胞（basophilic segmented granulocyte）：胞體：直徑1012um。胞核：可分為34葉或分葉不明顯。胞質(zhì)：胞質(zhì)內(nèi)及核上有少許嗜堿性顆粒，漿呈紅色。（二）紅細(xì)胞系統(tǒng)（1）原紅細(xì)胞（pronormoblst）：胞體：直徑1525um，圓形或橢圓形。胞核：圓形、居中或稍偏于一側(cè)，13個(gè)，大小不一，染淺藍(lán)色。胞質(zhì)：胞少，有油畫藍(lán)感，在核周圍常形成淡染區(qū)。（2）早幼紅細(xì)胞（early normoblast）：胞體：直徑1018um，圓形或橢圓形。胞核：圓形，居中或稍偏位。胞質(zhì)：量略增多，為不透明藍(lán)色或深藍(lán)色，無(wú)顆粒，瘤狀突起及核周淡染區(qū)仍可見(jiàn)。（3）中幼紅細(xì)胞（polychromstic normoblast）：胞體：直徑815um，圓形。胞核：圓形、居中、占細(xì)胞的1/2，核染色質(zhì)凝聚呈深紫紅色索條狀或塊狀。胞質(zhì)：呈不同程度的嗜多色性。（4）晚幼紅細(xì)胞（orthochromatic normoblast）：胞體：直徑710um，圓形。胞核：圓形，居中或偏位，核染色質(zhì)聚集呈數(shù)個(gè)大塊或者說(shuō)紫黑色團(tuán)塊狀。胞質(zhì)：量多，淡紅色或灰紅色，無(wú)顆粒。（5）紅細(xì)胞（erythrocyte）：胞體：直徑平均7.2um；胞質(zhì)：淡紅色，中央部分淡染。（三）單核細(xì)胞系統(tǒng)（1）原單核細(xì)胞（monoblast）：胞體：直徑1425um，圓形或不規(guī)則，有扭曲、折疊。胞核：圓形、稍凹陷或不規(guī)則，可有折疊、扭曲；核染色質(zhì)纖細(xì)、疏松呈細(xì)絲網(wǎng)狀，為淡紫紅色。胞質(zhì)：較其他原始細(xì)胞多，呈灰藍(lán)色或淡藍(lán)色，不透明、毛玻璃樣，顆粒無(wú)或有少許。（2）幼單核細(xì)胞（premonocyte）：胞體：直徑1525um，圓形或不規(guī)則；胞核：消失；胞質(zhì)：增多，呈灰藍(lán)色、不透明，可見(jiàn)空泡和細(xì)小紫紅色的嗜天青顆粒。（3）單核細(xì)胞（monocyte）：胞體：直徑1220um，圓形或不規(guī)則；胞核：染色質(zhì)疏松、可呈條索狀、小塊狀。胞質(zhì)：量多，呈灰藍(lán)色或灰紅色、半透明如毛玻璃樣。（四）淋巴細(xì)胞系統(tǒng)（1）原淋巴細(xì)胞（lymphoblast）：胞體：直徑1018um，圓形或類圓形。胞核：圓形或類圓形，核膜濃厚，核染色質(zhì)細(xì)致呈顆粒狀。胞質(zhì)：少，淡藍(lán)色，透明、無(wú)顆粒，近核處可有一透明區(qū)。（2）幼淋巴細(xì)胞（prelymphocyte）：胞體：直徑1016um，圓形或類圓形。胞核：圓形或類圓形，核仁模糊或消失，核染色質(zhì)較原淋細(xì)胞粗。胞質(zhì)：少，淡藍(lán)色、透明。（五）漿細(xì)胞系統(tǒng)：（1）原漿細(xì)胞（plasmablast）：胞體：直徑1525um，圓形或橢圓形；胞核：圓形，占胞體的2/3以上，偏位或居中，核染色質(zhì)呈粗顆粒網(wǎng)狀，染呈紫紅色，核25個(gè)。胞質(zhì)：量多，呈深藍(lán)色、不透明，有核旁淡染區(qū)，可有空泡。（2）幼漿細(xì)胞（proplasmacyte）：胞體：直徑1216um，呈橢圓形。胞核：圓形，常偏位；核染色質(zhì)較原漿細(xì)胞粗，染呈深紫紅色，核仁模糊或無(wú)。胞質(zhì)：豐富，深藍(lán)色、不透明、常有空泡及核旁半月形淡染區(qū)，偶有少許嗜天青顆粒。（3）漿細(xì)胞（plasmacyte）：胞體：直徑815um，呈橢圓形。胞核：圓形、較小，占胞體1/3，有時(shí)可見(jiàn)雙核，核常偏位，核染色質(zhì)聚集呈塊狀，副染色質(zhì)為淡紅色，形似龜背狀，少數(shù)呈車輪狀，核仁無(wú)。胞質(zhì)：豐富，深藍(lán)色、不透明、有泡沫感，核旁常有明顯的半月形淡染區(qū)，偶見(jiàn)少許嗜天青顆粒。（六）巨核細(xì)胞系統(tǒng)（1）原巨核細(xì)胞（megakaryoblast）：胞體：直徑1530um，圓形或不規(guī)則；胞核：較大，圓形或不規(guī)則，常凹陷、折疊，胞核12個(gè)。胞質(zhì)：較少、深藍(lán)色，周邊深濃，無(wú)顆粒。（2）幼巨核細(xì)胞（promegakaryocyte）：胞體：直徑3050um；胞核：不規(guī)則、有重疊或扭曲，呈腎形或分葉狀。胞質(zhì)：較豐富，深藍(lán)色或淡藍(lán)色，近核處出現(xiàn)少許細(xì)小的淡紫紅色顆粒而使胞質(zhì)呈淡紅。（3）顆粒型巨核細(xì)胞（granular megakaryocyte）：胞體：直徑4070um，前時(shí)可達(dá)100um。胞核：巨大、不規(guī)則，核分葉后常重疊，核染色質(zhì)呈粗塊狀或條狀。胞質(zhì)：極豐富，充滿大量較細(xì)小的紫紅色顆粒。（4）產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞（thromoctogenic megakaryocyte）：胞體：直徑4070um，有時(shí)可達(dá)100um。胞核：巨大、不規(guī)則，核分葉后常重疊，核染色質(zhì)呈粗塊狀或條狀。胞質(zhì)：極豐富、淡紅色顆粒。（5）裸核型巨核細(xì)胞（naked megakaryocyte）：胞核：巨大、不規(guī)則，核分葉后常重疊，核染色質(zhì)呈粗塊狀或條狀。胞質(zhì)：無(wú)或有少許胞質(zhì)。（6）血小板（platelet）：胞體：直徑24um，星形、圓形、橢圓形、逗點(diǎn)狀或不規(guī)則形。胞核：無(wú)。胞質(zhì)：淡藍(lán)色或淡紅色，中心部位有細(xì)小、分布均勻的紫紅色顆粒。（七）其他細(xì)胞（1）組織嗜堿細(xì)胞（tisue basophilic cell）：胞體：直徑1220um，蝌蚪形、梭形、圓形、橢圓形、多角形等。胞核：較小、圓形，常被顆粒遮蓋，核染色質(zhì)模糊。胞質(zhì)：較豐富，充滿粗大、排列緊密、大小一致的深紫藍(lán)色的嗜堿性顆粒。（2）內(nèi)皮細(xì)胞（endothelial cell）：胞體：直徑2530um，極不規(guī)則，多呈長(zhǎng)尾形、棱形。胞核：圓形、橢圓形或不規(guī)則，核染色質(zhì)網(wǎng)狀，多無(wú)核仁。胞質(zhì)：較少，分布于細(xì)胞的一端或兩端，呈淡藍(lán)色或淡紅色，可有細(xì)小的紫紅色顆粒。（3）纖維細(xì)胞（fibrocyte）：胞體：直徑200um，常不規(guī)則、多為長(zhǎng)尾形。胞核：圓形或橢圓形，核染色質(zhì)細(xì)或粗網(wǎng)狀，核仁12個(gè)。胞質(zhì)：極豐富，淡藍(lán)色，多分布于細(xì)胞兩端，內(nèi)含纖維網(wǎng)狀物、淺紅色顆粒及少許嗜天青顆粒。 4、成骨細(xì)胞（osteoblast）細(xì)胞較大，形態(tài)長(zhǎng)橢圓形或不規(guī)則形,直徑2040um,單個(gè)或多個(gè)成簇分布。胞核：橢圓或圓形，常偏一側(cè)，染色質(zhì)粗呈現(xiàn)網(wǎng)狀。核仁：13個(gè)；胞漿：豐富，深藍(lán)色或淡藍(lán)色。此細(xì)胞注意與漿細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞區(qū)別。5、破骨細(xì)胞（osteoclast）胞體巨大形態(tài)不規(guī)則，周邊不整如撕紙狀，直徑60100um。胞核：數(shù)目較多，1100個(gè)，圓或橢圓，彼此孤立，無(wú)核絲相連，核染色質(zhì)呈網(wǎng)狀。核仁：12個(gè)；胞質(zhì)：豐富，染淡藍(lán)或淺紅色，有很多紫紅色顆粒。6、脂肪細(xì)胞（fatty cell）細(xì)胞圓而大，直徑3050um。胞核：小、圓或橢圓，通常位于細(xì)胞一邊，無(wú)核仁。胞漿：充滿大量脂肪小球，大小不等，或呈大空泡狀，染色標(biāo)本中脂肪已被甲醇溶解。7、網(wǎng)狀細(xì)胞又稱組織細(xì)胞：是一組不典型的骨髓固定細(xì)胞，其形態(tài)不一，大小不一，常有12個(gè)清晰的藍(lán)色核仁，胞質(zhì)豐富，有少許天青胺藍(lán)顆粒。8、吞噬細(xì)胞（phagocyte）不是一種獨(dú)立系統(tǒng)的細(xì)胞，而是胞體內(nèi)含有吞噬物質(zhì)（如指肪滴、色素顆粒、細(xì)菌及各種細(xì)胞）的一組細(xì)胞的總稱。包括：纖維細(xì)胞、單核細(xì)胞、粒細(xì)胞和組織細(xì)胞等。9、退化細(xì)胞：在涂片時(shí)被破壞的骨髓細(xì)胞（1）退化的淋巴細(xì)胞：細(xì)胞散開(kāi)，胞體大；胞漿散亂這類細(xì)胞脆性大，推片易被拉成掃帚狀形，形如竹籃，故雙稱籃細(xì)胞或涂抹細(xì)胞。急淋時(shí)這樣細(xì)胞較多，診斷上有參考意義。（2）ferrata細(xì)胞（費(fèi)拉塔細(xì)胞）：晚期早幼粒細(xì)胞或早期中幼粒細(xì)胞的退化型。胞體大，周邊不整，胞核橢圓形，偏于一側(cè)，核染色質(zhì)粗網(wǎng)狀?？梢?jiàn)核仁13個(gè)，胞質(zhì)淡藍(lán)色，含天青胺藍(lán)顆粒，呈現(xiàn)推散狀分布。（3）破壞的嗜酸粒細(xì)胞破壞的嗜酸性細(xì)胞，稱之為嗜酸性ferrata細(xì)胞。二、血象檢驗(yàn)血象中的血細(xì)胞主要來(lái)自骨髓，在造血系統(tǒng)疾病時(shí)會(huì)有數(shù)量、形態(tài)、功能等會(huì)發(fā)生變化。細(xì)胞的分化程度較骨髓好，也較骨髓容易辨認(rèn)。因此血象檢查對(duì)造血系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷甚為重要。臨床上初診和復(fù)診的病人作骨髓細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)，均應(yīng)同時(shí)送檢血片。（一）血片檢查步驟及內(nèi)容1、血片染色2、計(jì)數(shù)與分類三、骨髓象檢驗(yàn)（一）骨髓象檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用1、適應(yīng)證；2、禁忌證；（二）骨髓穿刺1、穿刺部位的選擇（1）骨髂后上棘：臨床首選（2）髂骨前上棘（3）胸骨（4）其它：小于3歲可選擇脛骨內(nèi)側(cè)，選擇有局部癥狀部位定位穿刺（常用于骨髓轉(zhuǎn)達(dá)移癌，mm等）還有脊突。2、穿刺步驟及注意事項(xiàng) 干抽（drytap）是指非技術(shù)因素，或原因多次多部位穿剌都抽不出骨髓液的現(xiàn)象。常見(jiàn)于：（1）原發(fā)性或繼發(fā)性骨髓纖維化。（2）骨髓極度增生、細(xì)胞密集如白血病、真紅；（3）骨髓增生減低如再障；（4）腫瘤骨髓浸潤(rùn)，如惡性淋巴瘤、mm、骨髓轉(zhuǎn)移癌等。2、 骨髓取材情況的判斷（1）取材滿意；（2）取材失?。垂撬柘♂專ㄈ┕撬杓?xì)胞學(xué)檢查：選擇染色好、骨髓小粒多、涂片良好的骨髓片在顯微鏡下先低倍鏡觀察，再油鏡觀察。1、低倍鏡觀察：（1）判斷骨髓涂片質(zhì)量；（2）判斷骨髓增生程度；按有核細(xì)胞與成熟rbc之比來(lái)判斷，分五級(jí)當(dāng)增生程度介于兩級(jí)之間時(shí)，向上提一經(jīng)，如在增生活躍與明顯活躍之間時(shí)，可判斷增生明顯活躍。 分級(jí) 有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞增生極度活躍 1：1增生明顯活躍 1：10增生活躍 1：20增生減低 1：50增生極度減低 1：200（3）巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)并分類（4）觀察全自有無(wú)體積較大或成堆分布的異常細(xì)胞。 2、油鏡觀察四、骨髓象分析第二節(jié) 細(xì)胞化學(xué)染色檢驗(yàn)細(xì)胞化學(xué)染色是以細(xì)胞形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合運(yùn)用化學(xué)反應(yīng)的原理對(duì)血細(xì)胞內(nèi)的各種化學(xué)物質(zhì)（酶類、脂類、糖類、鐵、蛋白質(zhì)、核酸等）作定性、定位、半定量分析的方法。細(xì)胞化學(xué)染色臨床上用于：（1）輔助判斷急性白血病的細(xì)胞類型；（2）輔助血液系統(tǒng)等疾病的診斷和鑒別診斷；（3）觀察疾病療效和預(yù)后；（4）發(fā)病機(jī)制的探討；所以，細(xì)胞化學(xué)染色是診斷血液系統(tǒng)等疾病不可缺少的手段。不同的細(xì)胞化學(xué)染色，染色步驟不同，但基本步驟為固定，顯示及復(fù)染。一、過(guò)氧化物酶染色原理：血細(xì)胞內(nèi)的過(guò)氧化物酶（pox）如粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的胞漿中含有pox，分解h2o2而釋放出新生氧，使無(wú)色聯(lián)苯胺氧化成藍(lán)色氧化聯(lián)苯胺，后者與亞硝基鐵氰化鈉結(jié)合，再進(jìn)一步氧化形成穩(wěn)定的藍(lán)色或棕色顆粒，沉著酶活性胞質(zhì)內(nèi)。 poxh2o2 h2o+o 2h 2h無(wú)色聯(lián)苯胺 藍(lán)色聯(lián)苯胺黑棕色苯胺操作：見(jiàn)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)p2結(jié)果：在細(xì)胞胞中中出現(xiàn)藍(lán)色或藍(lán)黑色顆粒為陽(yáng)性反應(yīng)；陰性：無(wú)顆粒；弱陽(yáng)性：顆粒小，分布鞋稀疏；陽(yáng)性：顆粒略粗，分布較密集；強(qiáng)陽(yáng)性：顆粒粗大，密布于整個(gè)胞質(zhì)中；正常血細(xì)胞染色反應(yīng)：1、粒系：原粒陰性（晚期原粒（分化好）陽(yáng)性早幼粒至成熟中性粒陽(yáng)性，越成熟性程度增強(qiáng)。嗜酸粒強(qiáng)陽(yáng)性、嗜酸粒陰性；2、單核系、原單陰性或弱陽(yáng)性，幼單和單核弱陽(yáng)性或陰性；3、其它：紅系、淋巴系、巨核系均陰性，漿細(xì)胞，組織細(xì)胞均陰性，部分組織細(xì)胞和吞噬細(xì)胞可陽(yáng)性。臨床評(píng)價(jià)：1、幫助鑒別三種急性白血病的類型（1）急粒：陽(yáng)性，陽(yáng)性幼稚細(xì)胞一般50%。但陰性不能排除此病；（2）急淋：陰性，可有少許陽(yáng)性細(xì)胞，原粒所致，但陽(yáng)性率3%；（3）急單：弱陽(yáng)性或陰性；2、區(qū)別小原粒細(xì)胞與原始淋巴細(xì)胞兩者形態(tài)很相似：小原粒：陽(yáng)性，可見(jiàn)auer小體；原淋：陰性；3、區(qū)別早幼粒細(xì)胞白血?。簭?qiáng)陽(yáng)性；急單白血?。喝蹶?yáng)性；組織細(xì)胞白血病：陰性；二、蘇丹黑b染色原理：正常血細(xì)胞染色反應(yīng)與pox基本一致；臨床評(píng)價(jià)：臨床意義與pox染色基本相似。但pox特異性高于sbb染色，而sbb染色敏感性高pox sb染色較繁，臨床首選pox。三、中性粒細(xì)胞堿性磷酸酸染色：原理：中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（nap）染色法有鈣鈷法和偶氮偶聯(lián)法?？ㄊ吓嫉悸?lián)法原理：正常血細(xì)胞染色反應(yīng)：1、nap主要存在于中性成熟粒細(xì)胞（桿狀及分葉核），其它細(xì)胞基本陰性。2、判斷標(biāo)準(zhǔn)及積分計(jì)算判斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)指導(dǎo)積分計(jì)算：油鏡下計(jì)數(shù)100個(gè)成熟中性粒細(xì)胞。 0分 占10% 6 + 1分 20% 202+ 2分 40% 803+ 3分 20% 604+ 4分 10% 40 陽(yáng)性率 90% 積分 200參考值：nap積分值3570分；因?qū)嶒?yàn)條件（方法、試劑質(zhì)量、結(jié)果判斷）不同，差別較大，最好建立自己實(shí)驗(yàn)室參考值。一般認(rèn)為陽(yáng)性率平均1030%，積分在50以下。臨床評(píng)價(jià)：1、生理性變化；2、病理性變化；3、疾病的鑒別；四、酸性磷酸酶染色原理：正常血細(xì)胞的染色反應(yīng)：粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨核細(xì)胞、血小板、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞呈陽(yáng)性。臨床評(píng)價(jià)：臨床應(yīng)用較小1、診斷多毛細(xì)胞白轎病毛細(xì)胞：強(qiáng)陽(yáng)性，陽(yáng)性反應(yīng)不被l灑石酸抑制，陰性不能排除。慢淋的淋巴細(xì)胞、惡性淋巴瘤細(xì)胞可呈陽(yáng)性，但可被l灑石酸抑制。2、鑒別戈謝細(xì)胞和尼曼匹克細(xì)胞，前者陽(yáng)性，后者陰性。3、鑒別t淋巴細(xì)胞和b淋巴細(xì)胞，前者陽(yáng)性，后者陰性或弱陽(yáng)性。五、過(guò)碘酸雪夫反應(yīng)（糖原染色）原理： 過(guò)碘 氧化乙二醇基（糖原及其它多糖類含乙二醇基）雙醛基無(wú)色品紅（雪夫試劑）+醛基紫紅色化合物紫紅色化合物定位于含多糖類的細(xì)胞內(nèi)。正常染色反應(yīng)：1、粒系：原粒分化好的原粒至中性分葉，粒為陽(yáng)性，隨細(xì)胞成熟陽(yáng)性程度逐漸增強(qiáng)。2、紅系：幼工及rbc均陰性；3、單核系：弱陽(yáng)性；4、淋巴系：陰性，少數(shù)弱陽(yáng)性；5、巨核系：巨核細(xì)胞及血小板陽(yáng)性。臨床評(píng)價(jià)：1、紅系疾病鑒別（1）紅血病、紅白血病、骨髓增生異常綜合征中幼細(xì)胞陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性強(qiáng)（有時(shí)也可陰性）（2）缺鐵性貧血、地中海貧血也可陽(yáng)性。（3）巨幼細(xì)胞貧血、溶血性貧血、再障常陰性。借此有助于對(duì)紅白血病對(duì)巨幼貧鑒別。2、有助于急性白血病的鑒別急淋：幼稚細(xì)胞可出現(xiàn)大塊狀陽(yáng)性反應(yīng)，但可陰性。急粒：幼稚細(xì)胞大數(shù)為陰性或弱陽(yáng)性，以彌散分布為主。急單：陽(yáng)性顆粒多而細(xì)，或呈彌散分布，常位于胞質(zhì)邊緣處。3、有助于巨核細(xì)胞白血病診斷：巨核細(xì)胞白血病者原巨核細(xì)胞陽(yáng)性。酯酶染色酯酶染色方法較多，常根據(jù)其作用的ph和底物的不同將常用的酯酶染色法分為二類：（1）特異性酯酶染色法，如氯乙酸as-d萘酚酯酶（as-dnce）染色法；（2）非特異性酯酶（nse）染色法，常用-乙酸萘酚酯酶和-丁酸萘酚酯酶染色法。六、氯乙酸as-d萘酚酯酶染色（特異性酯酶染色）原理：血細(xì)胞內(nèi)的氯乙酸as-d萘酚酯酶（as-d nce）水解基質(zhì)液中氯乙酸as-d萘酚產(chǎn)生as-d萘酚，進(jìn)而與基質(zhì)液中的重氮鹽偶聯(lián)形成不溶性有色沉淀，定位于胞質(zhì)內(nèi)酶所在部位。該酶幾乎僅出現(xiàn)在粒細(xì)胞，其特異性高，因此又稱粒細(xì)胞酯酶，“特異性酯酶”氯乙酚as-d萘酚氯乙酸as-d萘酚酶as-d萘酚as-d萘酚+堅(jiān)牢紫醬gbc（重氮鹽）不溶性紅色沉淀。正常血細(xì)胞的染色反應(yīng)：1、 粒系：臨床評(píng)價(jià)：as-d nce染色陽(yáng)性反應(yīng)幾乎僅出現(xiàn)在粒細(xì)胞系，較pox染色更具特異性，因此又稱粒細(xì)胞酯酶。（1）急粒：原粒陽(yáng)性，但陰性不能排除；（2）急性早幼粒細(xì)胞白血?。涸缬琢?qiáng)陽(yáng)性；（3）急單：原單、幼單一般陰性；（4）急粒單：原粒、幼粒細(xì)胞陰性，原單及幼單陰性主要用于急粒與急單的鑒別.七、-酯酸萘酚酯酶染色（非特異性酯酶及氟化鈉抑制染色）原理：操作：見(jiàn)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)氟化鈉抑制試驗(yàn)：在作用液中加naf染色方法相同積分標(biāo)準(zhǔn) 胞質(zhì)內(nèi)無(wú)灰黑色或棕色顆粒 0分+ 淺灰色，極少黑色沉淀 1分2+ 灰黑色片狀，占胞質(zhì)1/2 2分3+ 充滿灰黑沉淀或彌散灰黑色 3分4+ 較深灰黑色或充滿彌散黑顆粒 4分正常染色反應(yīng)：臨床評(píng)價(jià)：幫助鑒別急單與急粒：急單的各期細(xì)胞多呈陽(yáng)性，被naf抑制，抑制率50%以上，急粒為陰性或弱陽(yáng)性，不被naf抑制。急性粒單核白血病的細(xì)胞可有陰性到強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，可以陽(yáng)性和陰性細(xì)胞百分率來(lái)確定兩者的比例。急淋一般陰性。其它酯酶染色意相似十二 鐵染色原理：細(xì)胞外含鐵血黃素和幼紅細(xì)胞內(nèi)鐵與酸性亞鐵氰化鉀發(fā)生普魯士藍(lán)反應(yīng)，形成藍(lán)色的亞鐵氰化鐵沉淀，定位于含鐵的部位。4fe3+3k4fe（cn）6fe4f（cn）63+12k+含鐵物 亞鐵氰化鉀 亞鐵氰化鐵（藍(lán)色）正常血細(xì)胞的染色反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)臨床評(píng)價(jià)1、缺鐵性貧血：細(xì)胞外鐵明顯減少或消失，鐵粒幼細(xì)胞陽(yáng)性率減低或?yàn)榱悖?5%。2、鐵粒幼細(xì)胞貧血：鐵粒幼細(xì)胞增多，環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞15%，細(xì)胞外鐵增多。3、骨髓增生異常綜合征（mds）：伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多的難治性貧血（ras），環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞15%，細(xì)胞外鐵也增加。4、非缺鐵性貧血：如溶貧、巨幼貧、再障多次輸血后和白血病等，細(xì)胞外鐵和內(nèi)鐵正?；蛟黾?。第三節(jié) 骨髓組織病理學(xué)檢驗(yàn)一、骨髓活體組織檢查第四節(jié) 血細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)檢驗(yàn)第五節(jié) 造血祖細(xì)胞培養(yǎng)檢驗(yàn)第六節(jié) 血細(xì)胞染色體檢驗(yàn)第七節(jié) 細(xì)胞因子檢驗(yàn)第八節(jié) 細(xì)胞凋亡檢驗(yàn)第九節(jié) 血液分子生物學(xué)檢驗(yàn)第五章 造血檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用第三篇 紅細(xì)胞檢驗(yàn)第六章 紅細(xì)胞檢驗(yàn)的基礎(chǔ)理論第一節(jié) 紅細(xì)胞膜一、紅細(xì)胞膜的組成與結(jié)構(gòu)溶液使rbc中hb溢，得到較純的 rbc膜。rbc膜組成：蛋白質(zhì) 占49.3脂類 占42糖類 占8無(wú)機(jī)離子1、膜蛋白：rbc膜沒(méi)有單純的蛋白質(zhì)，多與脂質(zhì)或糖結(jié)合在一起的脂蛋白，糖蛋白。膜的主要蛋白有主體蛋白，鑲嵌于脂質(zhì)雙層中，多屬糖蛋白類，與血型有關(guān)，其碳水化合物突出細(xì)胞外。另一部分鑲嵌于疏水的雙層膜脂中，與陰離子轉(zhuǎn)移與膜結(jié)合酶類有關(guān)。外周蛋白：包括收縮蛋白，肌動(dòng)蛋白，等，在脂質(zhì)雙層內(nèi)形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，即膜骨架系統(tǒng)，起支架作用，對(duì)維持rbc形狀，穩(wěn)定性和變形性起著重要作用。2、膜的糖類：多為氨基酸糖類，都與蛋白質(zhì)或脂類結(jié)合以糖蛋白或糖脂蛋白形式存在。糖蛋白糖鏈大多數(shù)伸向膜外，有細(xì)胞天線之稱，具有受體反應(yīng)、抗原性、信息傳遞等多種功能。3、膜脂類：膜脂質(zhì)包括3中成分；磷脂（占60%，）膽固醇和中性脂肪（占33%），其余為糖脂。二、紅細(xì)胞膜的功能1、維持rbc的正常形態(tài)及變形性2、物質(zhì)的運(yùn)輸：o2和co2運(yùn)輸，其它有： 離子的運(yùn)輸 水的運(yùn)輸 葡萄糖的運(yùn)輸3、rbc膜的抗原性：rbc膜上的血型抗原物質(zhì)是遺傳基因決定的 ，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)400多種抗原物質(zhì)，20多個(gè)血型系統(tǒng)。4、rbc的免疫功能5、rbc膜上的受體三、影響紅細(xì)胞膜穩(wěn)定的因素 p99第二節(jié) 血紅蛋白一、血紅蛋白的組成血紅蛋白（hemoglobin,hb）是成熟rbc的主要蛋白質(zhì)，占細(xì)胞干重的96%，占細(xì)胞容積的35%。約65%的hb合成于有核rbc期，另有35%合成于網(wǎng)織紅細(xì)胞階段。正常hb由兩對(duì)珠蛋白肽鏈和4個(gè)亞鐵血紅素構(gòu)成，相對(duì)分子量64458。(一) 血紅素（heme）亞鐵 + 原卟啉 血紅素合成場(chǎng)所：有核rbc和肝細(xì)胞的線粒體合成后離開(kāi)線粒體，在胞質(zhì)內(nèi)與珠蛋白肽鏈結(jié)合形成hb血紅素 + 珠蛋白 hb（二）珠蛋白人體內(nèi)hb的珠蛋白肽鏈有6種，分別命名為：鏈，141個(gè)氨基酸組成非鏈，由146個(gè)氨基酸組成，包括：、后兩種（、）在 胚胎3-12周內(nèi)合成。這些肽鏈按四級(jí)結(jié)構(gòu)形成hb，每個(gè)hb分子有4條肽鏈和4個(gè)亞鐵血紅素。 （三）生理性血紅蛋白的種類正常人hb有3種，分別由2條鏈和2條非鏈組成。22 為成人主要hb 簡(jiǎn)稱hba 占 hb總量96-98%22 為成人次要hb 簡(jiǎn)稱hba2 占1-3%22 為胎兒主要hb 簡(jiǎn)稱hbf 2%胎兒hb： hb gower 1 ( 22) , hb gower 2 ( 22) ,hb portland ( 22).。這3種hb在胚胎3周開(kāi)始出現(xiàn)至12周完全消失，此后hbf開(kāi)始占優(yōu)勢(shì)。二、影響血紅蛋白結(jié)構(gòu)和功能的因素1、珠蛋白基因缺失或缺陷如-鏈或-鏈合成障礙，使三種正常hb比例異常，即各型地中海貧血。如多肽鏈發(fā)生氨基酸置換、丟失、加長(zhǎng)稱為hb病。兩者均為遺傳性hb分子病2、酶的缺陷：如高鐵血紅蛋白還原酶系統(tǒng)的缺陷導(dǎo)致高鐵血紅蛋白（mhb）形成。3、化學(xué)藥物中毒：常見(jiàn)的有氧化性藥物、硫化物、一氧化碳（co）等，導(dǎo)致mhb、shb、hbco形成。第三節(jié) 紅細(xì)胞代謝一、紅細(xì)胞糖代謝rbc完全成熟后，不再有細(xì)胞器，主要依靠多種酶完成其能量代謝。rbc的主要能源是葡萄糖，其分解代謝為無(wú)氧酵解和磷酸戊糖兩個(gè)途徑。糖代謝產(chǎn)物的能量與中間代謝產(chǎn)物用來(lái)維持細(xì)胞本身的生命活動(dòng)，主要有幾個(gè)方面作用：p101（一）葡萄糖無(wú)氧酵解：1、無(wú)氧糖酵解：是rbc獲得能量的唯一途徑。葡萄糖分解為丙酮酸或乳酸。通常情況下rbc內(nèi)90-95