醫(yī)療安全不良事件報(bào)告、流程、獎(jiǎng)懲制度

醫(yī)療安全（不良）事件主動(dòng)報(bào)告制度、流程及激勵(lì)措施醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要措施。為達(dá)到衛(wèi)生部提出的患者安全目標(biāo)，依據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)20114號(hào)）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例等法律、法規(guī)，建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件系統(tǒng)并落實(shí)實(shí)施，結(jié)合我院實(shí)際，制定本制度。一、 目的規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動(dòng)報(bào)告程序，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析、反饋，并從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。二、 適用范圍適用于本院發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件的主動(dòng)報(bào)告；但藥品不良反應(yīng)事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應(yīng)、院內(nèi)感染個(gè)案報(bào)告需按特定的報(bào)告表格和程序上報(bào)，不屬本醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告內(nèi)容之列。（范圍詳見附件一）三、醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級(jí)劃分（一）定義醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響患者診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)，甚至造成人身財(cái)產(chǎn)安全危機(jī)，以及影響醫(yī)療工作正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。（二）等級(jí)劃分醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)：I級(jí)事件（警告事件）非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。II級(jí)事件（不良后果事件）在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。III級(jí)事件（未造成后果事件）雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。IV級(jí)事件（隱患事件）由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。四、醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告原則：（一）I級(jí)和II級(jí)事件屬醫(yī)療質(zhì)量安全事件，屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，實(shí)行逢疑必報(bào)的原則，具體應(yīng)遵照國(guó)務(wù)院醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定以及我院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)、緩報(bào)。（二）III、IV級(jí)事件報(bào)告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點(diǎn)。l、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門）的自愿行為。2、保密性：該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報(bào)告人可通過網(wǎng)絡(luò)等多種形式實(shí)名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。3、非處罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。4、公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息。五、相關(guān)人員、部門、科室的職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室1、識(shí)別與報(bào)告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質(zhì)量改進(jìn)建議。2、知曉醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度及流程。接受相關(guān)制度及流程的教育與培訓(xùn)。3、相關(guān)科室負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施的實(shí)施。（二）醫(yī)務(wù)處l、指派專人負(fù)責(zé)收集醫(yī)療安全（不良）事件，并對(duì)事件進(jìn)行核查、匯總、統(tǒng)計(jì)和分析。2、對(duì)有關(guān)診療的醫(yī)療安全（不良）事件，進(jìn)行了解和溝通，作出初步分析，并在10個(gè)工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進(jìn)建議。3、如事件的發(fā)生涉及其他職能科室，或需要其他職能科室協(xié)調(diào)整改的，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)將事件反饋給相應(yīng)職能部門，并將反饋意見記錄于醫(yī)療安全（不良）事件登記簿。4、負(fù)責(zé)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門網(wǎng)絡(luò)直報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。5、每個(gè)季度將發(fā)生頻率較高（每月或數(shù)月發(fā)生一次）的醫(yī)療安全（不良）事件及所有重大不安全事件進(jìn)行匯總，組織相關(guān)部門或科室對(duì)發(fā)生的根本原因進(jìn)行分析討論，并提出改進(jìn)建議，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)（或醫(yī)院辦公會(huì)）討論，指導(dǎo)相關(guān)部門或科室采取防范措施。6、負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告知識(shí)培訓(xùn)。（三）護(hù)理部1、指派專人負(fù)責(zé)收集有關(guān)護(hù)理的醫(yī)療安全（不良）事件，并對(duì)事件進(jìn)行核查、匯總、統(tǒng)計(jì)和分析。2、對(duì)全院上報(bào)的護(hù)理醫(yī)療安全（不良）事件，進(jìn)行了解和溝通，作出初步分析，并在10個(gè)工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進(jìn)建議，指導(dǎo)科室采取防范措施。3、負(fù)責(zé)對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理不良事件報(bào)告知識(shí)培訓(xùn)。（四）其他職能科室如保衛(wèi)科、后勤設(shè)備科、門診部、預(yù)防保健科、輸血科等部（室）、科，應(yīng)對(duì)涉及本部門的事件及時(shí)進(jìn)行分析、處理，提出整改措施并實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。（五）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)1、每季度討論醫(yī)務(wù)處提交的醫(yī)療安全（不良）事件，并制定相關(guān)事件的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施或建議。2、根據(jù)事件的性質(zhì)、是否主動(dòng)報(bào)告、報(bào)告的先后順序以及事件是否得到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等方面，給予報(bào)告的個(gè)人或科室一定的獎(jiǎng)勵(lì)建議。六、醫(yī)療安全（不良）事件的上報(bào)方式院內(nèi)上報(bào)可填寫醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表。緊急情況下可先采用電話上報(bào)，事后補(bǔ)報(bào)并填寫有關(guān)信息。七、醫(yī)療安全（不良）事件的上報(bào)及處理流程（附件一）（一）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時(shí)，當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員除立即采取有效措施，防止損害后果進(jìn)一步擴(kuò)大外，并立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告。（二）上報(bào)流程：I、lI級(jí)事件：當(dāng)事人員或科室負(fù)責(zé)人應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處或護(hù)理部（夜間、節(jié)假日向醫(yī)院總值班）電話報(bào)告，并組織當(dāng)事人員在事后2小時(shí)內(nèi)填表補(bǔ)報(bào)相關(guān)信息。III、級(jí)事件：報(bào)告人在事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起3個(gè)工作日內(nèi)填表上報(bào)。（三）處理流程：l、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部接到報(bào)告后，如屬I、II級(jí)事件，經(jīng)核實(shí)后應(yīng)立即組織相關(guān)人員采取措施，防止損害擴(kuò)大，并同時(shí)向分管院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，如構(gòu)成重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件或醫(yī)療事故，將按衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及我院重大醫(yī)療安全事件及醫(yī)療事故的防范預(yù)案和處理程序等法律法規(guī)及規(guī)章制度執(zhí)行，逐層向相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門上報(bào)及處理；如屬III、IV級(jí)事件，應(yīng)及時(shí)了解事件經(jīng)過，提出整改意見及建議。如事件涉及其他職能部室的，應(yīng)向其反映情況，由該部門提出整改措施，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部負(fù)責(zé)將反饋意見記錄，并協(xié)調(diào)處理。2、各科室發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件后，應(yīng)自行組織科內(nèi)會(huì)議，查找原因，提出整改措施，并結(jié)合醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部或其他職能部室提出的意見和建議進(jìn)行改進(jìn)。八、激勵(lì)措施（一）主動(dòng)報(bào)告的獎(jiǎng)懲機(jī)制：1、對(duì)于主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的科室或個(gè)人，根據(jù)報(bào)告的先后順序、事件是否能促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)，給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)， 2、科室年報(bào)告例數(shù)超過編制床位數(shù)l5%的，在年終先進(jìn)集體評(píng)選中作為積極因子體現(xiàn)；超過20%，并且促進(jìn)制度或流程改造的，年終給予獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效管理積分60分。3、在不良事件上升為糾紛前主動(dòng)報(bào)告的個(gè)人或科室，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)將根據(jù)情況對(duì)當(dāng)事人酌情減輕或免除處罰