病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲規(guī)定.doc

_病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療水平，保證病歷書寫質(zhì)量，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)和重大缺陷的發(fā)生，根據(jù)病歷管理規(guī)定、病歷書寫基本規(guī)范等有關(guān)規(guī)定要求，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本辦法. 1、 基本原則 獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，甲級(jí)以上病歷每份獎(jiǎng)勵(lì)書寫人員10元，丙級(jí)以下病歷每份處罰書寫人員10元，單項(xiàng)錯(cuò)誤每項(xiàng)處罰書寫人員1元（每份病歷不超10元）。二、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以河南省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。（一）甲級(jí)病歷判定標(biāo)準(zhǔn)書寫整潔、診斷治療規(guī)范、各項(xiàng)醫(yī)療文件記錄詳細(xì)完整、具有較高內(nèi)涵質(zhì)量，按規(guī)定時(shí)間完成，無單項(xiàng)錯(cuò)誤，90分以上為甲級(jí)病歷、（二）丙級(jí)病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：抽查單份病歷存在以下重大質(zhì)量缺陷之一，即判定為丙級(jí)病歷：（1）使用專業(yè)術(shù)語錯(cuò)誤，前后敘述矛盾，層次不清，順序顛倒，語句不順、不能通讀。（2）因拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤。（3）病史及體格檢查不支持其診斷。（4）診斷不確切、依據(jù)不充分。（5）無對(duì)新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論及審簽。（6）確診或治療困難的病人無以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無明確的進(jìn)一步診療意見。（7）疑難、復(fù)雜的手術(shù)病例無術(shù)前討論記錄或記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求。 （8）缺手術(shù)記錄，手術(shù)記錄中手術(shù)步驟描述不詳細(xì)、不準(zhǔn)確或遺漏。缺麻醉記錄。（9）治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤治療。（10）單份病歷評(píng)分69分判定為丙級(jí)病歷。（三）單項(xiàng)錯(cuò)誤：（1）不能按時(shí)完成。（2）漏項(xiàng)，重要項(xiàng)目（姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、診斷名稱、麻醉方式、手術(shù)名稱）錯(cuò)誤。（3）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中（4）醫(yī)囑：重復(fù)，與病情無關(guān)，該下的未下，護(hù)理級(jí)別與病情不符，價(jià)格與名稱不符。（5）缺特殊用藥（治療）同意書、手術(shù)（含擴(kuò)大手術(shù)范圍）、麻醉同意書或缺患者（近親屬）簽名或缺醫(yī)師簽名。（6）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及被委托人的身份證明復(fù)印件。（四）病歷中，屬于醫(yī)技科室等其他相關(guān)科室的扣分，由相應(yīng)科室承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 1、醫(yī)技科室的報(bào)告單未執(zhí)行雙簽名，每份扣罰1元。漏報(bào)一項(xiàng)扣罰1元。2、醫(yī)技科室檢查報(bào)告單內(nèi)容錯(cuò)誤：包括患者身份錯(cuò)誤、檢查報(bào)告內(nèi)容錯(cuò)誤，每份扣罰10元。3、藥房不審核處方、醫(yī)囑發(fā)錯(cuò)藥物或出現(xiàn)“反”、“畏”一次扣罰10元。4、收費(fèi)處對(duì)出院病人不審查或?qū)彶殄e(cuò)誤每份扣罰10元。5、主班護(hù)士不及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤一次扣罰10元。6、未履行告知義務(wù)（住院須知，醫(yī)患溝通記錄）一次扣罰10元。7、體溫單、手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單不真實(shí)