呼吸科常見疾病及基本藥物治療PPT課件.ppt

1 呼吸科常見疾病及基本藥物治療 2 提綱 一 慢性阻塞性肺病二 社區(qū)獲得性肺炎三 支氣管哮喘四 慢性肺源性心臟病五 慢性呼吸衰竭 3 慢性阻塞性肺病 概述 是一種可預(yù)防 可治療的常見病 多發(fā)病是一種慢性非特異性炎癥持續(xù)性氣流受限 進行性加重吸入有害氣體 顆粒后的異常炎癥反應(yīng)合并癥 急性加重次數(shù)與預(yù)后相關(guān)是慢性肺源性心臟病最常見的原因可導(dǎo)致呼吸衰竭 4 慢性阻塞性肺疾病 診斷要點 長期吸煙等吸入有害氣體 顆粒病史臨床表現(xiàn) 咳嗽 咳痰 氣促 桶狀胸 呼吸音減弱肺功能 FEV1 FVC 70 FEV1 預(yù)計值 80 5 慢性阻塞性肺疾病 是一種可預(yù)防 可治療的常見疾病 特征為持續(xù)存在的氣流受限 氣流受限呈進行性發(fā)展 伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加 急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度 GOLD2013 COPD的定義 5 6 GOLD2013 ZhongN WangC YaoW etal AmJRespirCritCareMed 2007 176 8 753 60 COPD的流行病學(xué)特點 6 7 小氣道疾病氣道炎癥氣道纖維化 氣管腔栓塞不斷增加的氣道阻力 肺實質(zhì)損壞肺泡壁破壞彈性回縮力減低 氣流受限 GOLD2013 慢阻肺氣流受限的機制 8 臨床表現(xiàn) 慢性咳嗽 咳痰和 或 呼吸困難 應(yīng)行肺功能檢查 肺功能測定指標是診斷COPD的金標準 慢阻肺的診斷要點 GOLD2013 8 9 應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn) 危險因素接觸史 肺功能檢查等資料綜合分析確定肺功能測定指標是診斷COPD的金標準存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件用支氣管舒張劑后FEV1 FVC 70 可確定為不完全可逆性氣流受限 慢阻肺的診斷 9 10 慢阻肺與其他疾病鑒別要點 慢阻肺中年發(fā)病 癥狀緩慢進展 有吸煙史或其他煙霧接觸史哮喘早年發(fā)病 通常在兒童期 每日癥狀變化快 夜間和清晨癥狀明顯 也可有過敏史 鼻炎和 或 濕疹 有哮喘家族史充血性心力衰竭胸部x線片示心臟擴大 肺水腫 肺功能檢查提示有限制性通氣障礙而非氣流受限支氣管擴張癥大量膿痰 常伴有細菌感染 粗濕羅音 杵狀指 x線胸片或CT示支氣管擴張 管壁增厚肺結(jié)核所有年齡均可發(fā)病 x線胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀 空洞樣改變 微生物檢查可確診 流行地區(qū)高發(fā)閉塞性細支氣管炎發(fā)病年齡較輕 不吸煙 可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史 呼氣相CT顯示低密度影彌漫性泛氣管炎主要發(fā)生在亞洲人群中 多為男性非吸煙者 幾乎均有慢性鼻竇炎 x線胸片和高分辨率CT示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征 11 GOLD4 GOLD3 GOLD2 GOLD1 氣流受限程度 癥狀 mMRC0 1CAT 10 mMRC2 CAT10 2次或更多 1 0 急性加重發(fā)作史 年 只要出現(xiàn)至少一次由急性加重導(dǎo)致的住院即可被視為高風(fēng)險 COPD綜合評估 12 癥狀 mMRCorCAT評分 如果mMRC0 1orCAT2orCAT 10 較多癥狀 BorD 首先評估癥狀 C D A B mMRC0 1CAT 10 mMRC 2CAT 10 慢阻肺的綜合評估 GOLD2011 12 13 Risk GOLDClassificationofAirflowLimitation Risk Exacerbationhistory 2 1 0 C D A B mMRC0 1CAT 10 4 3 2 1 mMRC 2CAT 10 Symptoms mMRCorCATscore 低風(fēng)險 AorB GOLD1or20或1次急性加重 年高風(fēng)險 CorD GOLD3or4 2次急性加重 年 只要出現(xiàn)至少一次由急性加重導(dǎo)致的住院即可被視為高風(fēng)險 再評估急性加重 慢阻肺的綜合評估 GOLD2011 13 14 慢阻肺急性加重期的定義 15 15 呼吸困難分級 mMRC 16 慢阻肺 急性加重期藥物治療 抗感染治療支氣管擴張劑的使用祛痰止咳腎上腺糖皮質(zhì)激素 17 慢阻肺 穩(wěn)定期藥物治療 GOLD分級管理健康教育 戒煙等去除誘因 康復(fù)治療規(guī)律使用長效支氣管擴張劑吸入糖皮質(zhì)激素 ICS 長期家庭氧療免疫調(diào)節(jié) 18 慢阻肺 注意事項 急性加重原因 病毒 細菌感染 吸入有害氣體 顆粒病情重的患者 需轉(zhuǎn)三級綜合醫(yī)院治療激素使用 19 二 社區(qū)獲得性肺炎 CAP 概述 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì) 含肺間質(zhì) 炎癥 包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎在患病人群 病原微生物 耐藥性方面存在較大差別根據(jù)致病微生物的不同科分為 細菌性 病毒性 支原體 衣原體 真菌性 20 解剖分類 大葉性肺炎 肺泡性 肺泡間孔蔓延肺實變支氣管一般未累及小葉性肺炎 支氣管性 支氣管侵潤無實變間質(zhì)性肺炎 肺泡壁增生間質(zhì)水腫網(wǎng)狀 21 大葉性肺炎右肺中葉實變 均勻密度增高 水平葉裂增寬 密度增高 邊緣清楚 為葉間積液 22 支氣管肺炎男性 49歲 肝硬化術(shù)后 發(fā)熱 兩中下肺野小片狀密度增高影 紋理增重 模糊 23 間質(zhì)性肺炎男性67歲雙肺中下葉細網(wǎng)格狀影 24 SARS 影像學(xué)表現(xiàn) SARS的X線和CT基本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影像和肺實變影像 25 SARS 26 SARS 27 人禽流感 影像學(xué)表現(xiàn) 胸部影像學(xué)檢查重癥患者胸部X線檢查可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎 少數(shù)可伴有胸腔積液等 28 支原體肺炎 軍團菌肺炎 29 侵襲性肺曲菌病 30 AIDS 卡氏肺孢子蟲肺炎 31 金黃色葡萄球菌肺炎 肺炎鏈球菌肺炎 32 AIDS 卡氏肺孢子蟲肺炎 AIDS 金葡菌肺炎 33 急性間質(zhì)性肺炎 34 社區(qū)獲得性肺炎 診斷 1 咳嗽 咳痰 膿性痰或原有呼吸道癥狀加重 胸痛2 發(fā)熱3 肺部實變體征或聞及濕性啰音4 血白細胞 10 x109 L 或 4x109 L5 胸部影像檢查示肺部浸潤陰影符合1 4項中任一項加第5項 35 社區(qū)獲得性肺炎 診斷 須排除 肺結(jié)核 肺栓塞 肺癌非感染性肺部疾病 肺間質(zhì)纖維化 肺水腫 肺不張 嗜酸性粒細胞肺浸潤 肺血管炎 36 病原體分類 1細菌性肺炎 多見 80 需氧菌G 球菌厭氧菌G 桿菌2病毒性肺炎3真菌性肺炎4非典型肺炎支原體 衣原體 軍團菌 立克次氏體5寄生蟲性肺炎 弓形體 肺吸蟲 37 病毒性肺炎的臨床特點 小兒多見 可有一定的流行性有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀以干咳為主 胸痛少見 常有呼吸困難肺部體征不明顯白細胞正常 稍高或降低 淋巴細胞比例增高或降低胸片多為間質(zhì)性病變 小片浸潤影抗生素治療無效 38 不同病毒所致肺炎的臨床特點 流感病毒肺炎 冬春季多發(fā) 全身中毒癥狀明顯副流感病毒肺炎 起病緩慢 咳嗽癥狀較輕呼吸道合胞病毒肺炎 持續(xù)干咳和發(fā)作性呼吸困難腺病毒肺炎 起病急 咳嗽 呼吸困難 常有肺外癥狀 胸片可見大片陰影 39 軍團菌肺炎 夏秋多發(fā) 可聚集發(fā)病老年人 慢性病 免疫低下者為高危人群急性或亞急性起病 稽留熱 咳嗽 膿痰或血痰 呼吸困難肺外癥狀明顯 常有消化 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 相對緩脈 低鈉低磷血癥等白細胞升高 血清軍團菌抗體滴度升高 尿抗原陽性胸部X線 病變雙側(cè) 多發(fā)多樣性 大片 斑片 斑點結(jié)節(jié)狀 條索 紗網(wǎng)狀影 可出現(xiàn)空洞 40 肺炎支原體肺炎 青年 兒童易感 秋季多發(fā) 可有小的爆發(fā)干咳為突出癥狀 發(fā)熱一般在38 左右 偶有高熱兒童可并發(fā)中耳炎 鼓膜炎胸部X線 浸潤影 間質(zhì)性炎癥 實變影白細胞正?；蚵栽龈?以中性粒細胞為主冷凝集試驗陽性 支原體抗體檢查陽性 41 真菌性肺炎的臨床特點 多發(fā)生在免疫低下患者和長時間接受廣譜抗生素治療的患者念珠菌肺炎 持續(xù)發(fā)熱 痰粘稠不易咳出或呈膠凍狀 胸片常見片狀浸潤和融合 常有空洞侵襲性肺曲霉菌病 發(fā)熱 咳嗽 胸痛 咯血常見 胸CT可見浸潤影邊緣有暈輪征 可有空洞肺隱球菌病 發(fā)熱 干咳 氣急 胸片表現(xiàn)多樣 常見單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié) 常有空洞形成肺毛霉菌病 高熱 咳嗽 胸痛 呼吸困難 胸片示迅速融合的肺實變 常有空洞形成 42 白色念珠菌肺炎 43 細菌性肺炎的臨床特點 發(fā)熱 呼吸道癥狀突出 咳嗽 有痰 并可有胸痛 呼吸困難等重癥者可有肺外臟器受累體格檢查 肺部濕羅音 實變征白細胞升高 中性粒細胞比例升高并發(fā)癥 膿胸 肺膿腫胸部X線 浸潤影 實變影 間質(zhì)性改變 胸腔積液 可并發(fā)肺膿腫 膿胸抗生素治療多有效 44 不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點 肺炎鏈球菌肺炎 急起高熱 咳鐵銹樣痰或膿痰 老年患者可隱匿起病葡萄球菌肺炎 全身中毒癥狀明顯 咳膿痰或膿血痰 可并發(fā)膿胸 膿氣胸 循環(huán)衰竭肺炎克雷白桿菌肺炎 咳磚紅色膠凍樣痰 可出現(xiàn)肺膿腫銅綠假單胞菌肺炎 咳黃綠色膿痰 可伴神經(jīng)精神癥狀 肺膿腫厭氧菌肺炎 痰有臭味 易形成膿腫 膿胸 大多有原發(fā)病及誘因 45 急性間質(zhì)性肺炎 起病急 進行性加重的呼吸困難雙肺彌漫性細小結(jié)節(jié)影或磨玻璃影 以中下肺野多見 還可見網(wǎng)狀 條索狀影 以外帶明顯對皮質(zhì)激素反應(yīng)差 通常需要機械通氣 預(yù)后差 死亡率高 46 初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議 47 CAP初始治療后評價一 1初始治療后48 72小時應(yīng)對病情和診斷進行評價 有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降 呼吸道癥狀改善 白細胞恢復(fù)和胸片病灶吸收一般出現(xiàn)比較遲 凡癥狀明顯改善 不一定考慮病原學(xué)檢查結(jié)果如何 仍可維持原有治療 癥狀顯著改善后 胃腸外給藥可改用同類或抗菌普相近或?qū)Σ≡舾械目诜苿?采用序貫治療 48 CAP初始治療后評價二 2初始治療72小時后癥狀無改善或一度改善又惡化 視為治療無效 其常見病因和處理如下 1 藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥 結(jié)合實驗室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價其意義 審慎調(diào)整抗感染藥物并重復(fù)病原學(xué)檢查 2 特殊病原體感染 如分枝桿菌 真菌 肺孢子菌 包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病 應(yīng)重新對有關(guān)資料進行分析并進行相應(yīng)的檢查 包括對通常細菌的進一步檢測 必要時采用侵襲性檢查技術(shù) 明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案 49 CAP初始治療后評價三 3 出現(xiàn)并發(fā)癥 如膿胸 或存在影響療效的宿主因素 如免疫損害 應(yīng)進一步檢查和確認 進行相應(yīng)的處理 4 CAP診斷有誤時 應(yīng)重新核實CAP的診斷 明確是否為非感染性疾病 50 重癥肺炎的診斷 主要標準 1 需要機械通氣 2 需要血管活性藥物次要標準 1 R 30次 分 2 PO2 60mmHg3 意識障礙 4 BP 90 60mmHg 5 多肺葉受累或48小時病灶進展50 以上 6 尿量 20ml h 80ml 4h 7 低體溫 8 低白細胞 9 低血小板 51 三 支氣管哮喘 概述 是由多種細胞 包括氣道的炎性細胞和結(jié)構(gòu)細胞 如 嗜酸粒細胞 肥大細胞 T淋巴細胞 中性粒細胞 平滑肌細胞 氣道上皮細胞等 和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性 通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限并引起反復(fù)發(fā)作的喘息 氣急 胸悶或咳嗽等癥狀 常在夜間和 或清晨發(fā)作 加劇 多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解 52 支氣管哮喘 診斷 1 反復(fù)發(fā)作的喘息 呼吸困難 胸悶或咳嗽2 發(fā)作時可聞及散在或彌散性 以呼吸相為主的哮鳴音 呼氣相延長 3 上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解 4 除外其他疾病所引起的喘息 氣急 胸悶和咳嗽5 癥狀不典型者 如無明顯喘息和體征 至少應(yīng)有一項試驗結(jié)果陽性 53 哮喘的分期 54 控制水平的分級 任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評估維持治療 以確保治療足夠達到控制哮喘 任意一周內(nèi)的一次惡化即可認為該周內(nèi)哮喘未得到控制 對5歲及5歲以下的兒童 肺功能并不是一項可靠的測試指標 GlobalInitiativeforAsthma GINA Revised2009 www ginasthma org 55 哮喘治療的目標達到并維持哮喘臨床控制 56 達到臨床控制的標準 無 或 2次 周 白天癥狀無日?；顒?包括運動受限無夜間癥狀或因哮喘憋醒無 或 2次 周 需接受緩解藥物治療肺功能正常或接近正常無哮喘急性加重 GINA2009 www ginasthma org 57 哮喘治療包括緩解治療和控制治療 GINA2009 www ginasthma org 治療級別 58 哮喘的治療藥物 控制藥物需要長期每天使用 主要通過抗炎作用使哮喘處于臨床控制的藥物緩解藥物按需使用 以快速逆轉(zhuǎn)支氣管收縮狀態(tài) 并緩解哮喘癥狀的藥物 2009GINA 59 哮喘的治療藥物 控制藥物吸入性糖皮質(zhì)激素 如輔舒酮 長效吸入 2受體激動劑 吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合制劑 如舒利迭 白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿色甘酸類抗IgE其他 60 吸入激素的治療地位及臨床益處 改善肺功能緩解哮喘癥狀 減輕患者痛苦減少哮喘發(fā)作的頻率降低住院率減低死亡率 SuissaSetal NEnglJMed2000 343 332 6 吸入糖皮質(zhì)激素是目前治療持續(xù)性哮喘的最有效抗炎藥物 61 哮喘的治療藥物 緩解藥物速效吸入 2受體激動劑 如沙丁胺醇氣霧劑 吸入抗膽堿類藥物 如愛全樂氣霧劑 氨茶堿速效口服 2受體激動劑 62 四 慢性肺源性心臟病 概述 是由支氣管 肺組織 胸廓 肺血管的慢性病變 引起肺組織結(jié)構(gòu)和 或 功能異常 導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加 產(chǎn)生肺動脈高壓 引起右心室肥厚 擴張 伴或不伴右心功能衰竭的心臟病最常見的病因為慢性阻塞性肺疾病 63 慢性肺源性心臟病 診斷 病史臨床表現(xiàn)X線改變心電圖超聲心動圖 64 慢性肺源性心臟病 治療 呼吸衰竭的治療心力衰竭的治療并發(fā)癥的治療 肺性腦病 心律失常 休克 肺部感染