肩關(guān)節(jié)半脫位肩手綜合征的康復(fù)治療ppt課件.pptx

康復(fù)科 扶溝老年康復(fù)護(hù)理院 任東亮2015 1 21 肩關(guān)節(jié)半脫位 肩手綜合征的康復(fù)治療 一 肩關(guān)節(jié)半脫位 肩關(guān)節(jié)半脫位 glenohumeralsubluxation GHS 又稱不整齊肩 malalignedshoulder 在偏癱患者中很常見(jiàn) 表現(xiàn)為肱骨頭在關(guān)節(jié)盂下滑 肩峰于肱骨頭之間出現(xiàn)明顯的凹陷 GHS可能于偏癱患者的肩痛有關(guān) 可合并臂叢神經(jīng)損傷 是上肢預(yù)后差的標(biāo)志 GHS的發(fā)生率的報(bào)道差異很大 0 80 多在30 50 之間 肩鎖關(guān)節(jié) 肩峰 肩關(guān)節(jié)間隙 肱骨大結(jié)節(jié) 肱骨頭 鎖骨 喙突 肩胛骨 關(guān)節(jié)盂 肱骨小結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)間溝 肱骨外科頸 肱骨干 1 發(fā)病機(jī)制 卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位的病因 1 以岡上肌及三角肌后部為主的肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的機(jī)能低下 以三角肌 尤其是以岡上肌為主的肩關(guān)節(jié)周圍其穩(wěn)定作用的肌肉癱瘓 肌張力低下被認(rèn)為是肩關(guān)節(jié)半脫位的最重要的原因 2 肩關(guān)節(jié)囊及韌帶的松弛 長(zhǎng)期牽拉所致的延長(zhǎng) 3 肩胛骨周圍肌肉的癱瘓 痙攣及脊柱直立肌的影響等所致的肩胛骨向下旋轉(zhuǎn) 2 臨床表現(xiàn) 肩關(guān)節(jié)半脫位并非偏癱后馬上出現(xiàn) 多于病后頭幾周開(kāi)始坐位等活動(dòng)后才發(fā)現(xiàn) 早期患者可無(wú)任何不適感 部分患者當(dāng)患側(cè)上肢在體側(cè)垂放時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)可出現(xiàn)牽拉不適感或疼痛 當(dāng)上肢被支撐或抬起時(shí) 上述癥狀可減輕或消失 隨著時(shí)間的延長(zhǎng)可出現(xiàn)較劇烈的肩痛 合并肩關(guān)節(jié)受限者較無(wú)半脫位者多 3 查體 肩部三角肌塌陷 關(guān)節(jié)囊松弛 肱骨頭向下前移位 呈輕度方肩畸形 關(guān)節(jié)孟處空虛 肩峰與肱骨頭之間可觸到明顯的凹陷 可容納1 2橫指 隨著肌張力的增高與運(yùn)動(dòng)功能提高 上述體征可逐漸減輕甚或消失 多數(shù)患者僅在托起上肢或精神緊張 活動(dòng) 用力時(shí)出現(xiàn)一時(shí)性的減輕 消失 在坐位放松上肢無(wú)支持下垂時(shí)仍呈明顯的半脫位表現(xiàn) 肩胛骨沿胸壁下移 向下旋轉(zhuǎn) 可見(jiàn)關(guān)節(jié)盂向下傾斜 隨著肌張力增高 可見(jiàn)肩胛骨后縮 內(nèi)緣隆起 位于距脊柱更近的位置 尤其是下角內(nèi)收 低于對(duì)側(cè)下角 握住肩胛骨下端 充分的向外上方牽拉 可使半脫位改善 早期被動(dòng)活動(dòng)肩胛骨及肩關(guān)節(jié)是可感到無(wú)明顯阻力 出現(xiàn)痙攣后 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可感到阻力增加 部分患者出現(xiàn)肩痛和肩關(guān)節(jié)受限 因失去了肌肉的保護(hù) 在處理時(shí)可因過(guò)度牽拉損傷臂叢神經(jīng)而出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn) 部分患者可出現(xiàn)脊柱側(cè)彎 肩關(guān)節(jié)半脫位尚無(wú)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法 使用的臨床方法級(jí)放射學(xué)方法對(duì)康復(fù)預(yù)后的指導(dǎo)意義不大 多只能反映肱骨頭下移的程度 觸診法 患者取坐位 雙上肢自然下垂于體側(cè) 檢查者用示指觸診患側(cè)肩峰突起和肱骨頭之間的距離 以其間可容納的橫指數(shù)表示脫位的程度 4 診斷 5 預(yù)防 軟癱期維持肩關(guān)節(jié)于正常位置的唯一組織是關(guān)節(jié)囊級(jí)韌帶 在上肢重力的持續(xù)牽拉下 尤其是外力的牽拉下易拉長(zhǎng) 松弛 甚至破壞 而出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位 一旦出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位多難以恢復(fù) 故早期加以保護(hù) 進(jìn)行預(yù)防是必要的 多主張實(shí)用安置在輪椅上的支撐臺(tái)或采取良好的放置姿勢(shì) 對(duì)各種吊帶的使用爭(zhēng)議較大 不僅吊帶的有效性值得懷疑 其還可能有許多不利影響 6 康復(fù)治療 1 良肢位擺放 仰臥位時(shí) 患側(cè)肩胛骨下墊枕 使其處于前伸位 肘關(guān)節(jié)伸展 前臂旋后 腕關(guān)節(jié)和手指伸展 患側(cè)臥位時(shí) 患側(cè)肩前伸 前屈 伸肘 前臂旋后 健側(cè)臥位時(shí) 患側(cè)肩和上肢充分前伸 肘關(guān)節(jié)伸展 坐位時(shí) 在患肢前方放置一平桌 將患肢托起 避免自然下垂 3 肩胛帶負(fù)重訓(xùn)練 1 患者面向治療臺(tái) 雙手支撐于治療臺(tái)上 為緩解上肢痙攣 治療者協(xié)助完成患肢肘關(guān)節(jié)伸展位 腕關(guān)節(jié)背伸 手指伸展 讓患者身體重心前移 用上肢支撐體重 然后完成重心左右交替轉(zhuǎn)移 骨盆前傾 后傾 練習(xí)肩關(guān)節(jié)各方向的控制 2 患者背向治療臺(tái) 雙側(cè)上肢伸展 外旋 腕關(guān)節(jié)背伸 手指伸展 支撐在治療臺(tái)上 髖關(guān)節(jié) 膝關(guān)節(jié)伸展 使臀部離開(kāi)治療臺(tái) 上肢充分負(fù)重 骨盆完成前 后傾運(yùn)動(dòng) 調(diào)整肩關(guān)節(jié)的負(fù)重 3 患者取膝手臥位 治療師協(xié)助患肢肘關(guān)節(jié)伸展 根據(jù)患者上肢負(fù)重水平 用移動(dòng)身體重心的方法調(diào)整負(fù)荷 治療師可在肩胛骨處施加外力 或垂直向下 或前后 左右輕輕擺動(dòng) 使上肢遠(yuǎn)端固定 活動(dòng)近端 緩解上肢痙攣 肩胛帶負(fù)重訓(xùn)練 患者面向治療床 雙手支撐于治療床上 為緩解上肢痙攣 治療師協(xié)助完成患肢肘關(guān)節(jié)伸展位 腕關(guān)節(jié)背伸 手指伸展 用上肢支撐體重 讓患者身體重心前移 然后完成重心左右交替轉(zhuǎn)移 練習(xí)肩關(guān)節(jié)各方向的控制 患者背向治療臺(tái) 雙側(cè)上肢伸展 外旋 腕關(guān)節(jié)背伸 手指伸展 支撐在治療床上 髖關(guān)節(jié) 膝關(guān)節(jié)伸展 上肢充分負(fù)重 使臀部離開(kāi)治療床 骨盆完成前后傾運(yùn)動(dòng) 調(diào)整肩關(guān)節(jié)的負(fù)重 治療師一只手支持患臂伸向前 另一只手輕輕向上拍打肱骨頭 肘關(guān)節(jié)的牽拉反射使三角肌和岡上肌的張力活動(dòng)增加 關(guān)節(jié)擠壓 患者取側(cè)臥位 患側(cè)在上方 患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲 肘關(guān)節(jié)伸展 前臂旋后 腕關(guān)節(jié)背伸 治療師一手放在肘關(guān)節(jié)處 另一只手握患側(cè)手 手掌相觸 沿上肢縱軸 向肩關(guān)節(jié)處施加壓力 患者予以對(duì)抗 讓患者體會(huì)在此過(guò)程中的感覺(jué) 逐漸學(xué)會(huì)抵抗壓力 降低神經(jīng)張力患側(cè)負(fù)重 患者座位 頭轉(zhuǎn)向患側(cè) 健手協(xié)助患側(cè)肘關(guān)節(jié)使其伸展 腕關(guān)節(jié)伸展 患手放在臀部水平外側(cè) 讓軀體向患側(cè)傾斜 二 肩 手綜合征 又稱反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良 反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征是一種肢體疾病 以受累肢體疼痛 腫脹 活動(dòng)受限 血管收縮性不穩(wěn)定和皮膚改變以及斑狀骨密度減低為特征 最早有灼性神經(jīng)痛 以后類似報(bào)道被稱反射性神經(jīng)血管營(yíng)養(yǎng)不良 肩 手綜合征和痛性營(yíng)養(yǎng)不良等 可發(fā)生于任何年齡 以年齡較大成人多發(fā) 常繼發(fā)于外傷 手術(shù) 心肌梗死或中風(fēng)等疾病 或接受某些藥物 如巴比妥類 異煙肼 治療等 病情輕者可能痊愈 重者可出現(xiàn)明顯骨質(zhì)破壞 甚至致殘 什么是肩 手綜合征 肩 手綜合征 是腦卒中后突發(fā)出現(xiàn)的肩疼痛手疼痛腫脹的繼發(fā)性并發(fā)癥 其發(fā)生率約占腦卒中的12 60歲以上老人居多 疼痛將影響患者進(jìn)行全面康復(fù) 不予治療 將導(dǎo)致永久性手及手指的畸形 一旦出現(xiàn)肩 手綜合征 經(jīng)康復(fù)治療愈后效果慢而且差 肩 手綜合征發(fā)病機(jī)制 本病發(fā)病機(jī)制尚不明確 目前較為公認(rèn)的機(jī)制是腦血管病急性發(fā)作影響到運(yùn)動(dòng)中樞前方的血管運(yùn)動(dòng)中樞 血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹 引發(fā)患肢的交感神經(jīng)興奮性增高及血管痙攣反應(yīng) 末梢血流增加織營(yíng)養(yǎng)障礙 產(chǎn)生局部組 從而出現(xiàn)水腫 疼痛 疼痛刺激又進(jìn)一步經(jīng)末梢感覺(jué)神經(jīng)傳至脊髓 引發(fā)脊髓中間神經(jīng)的異常興奮性刺激 造成血管運(yùn)動(dòng)性異常的惡性循環(huán) 原因 肩 手綜合征的原因1 腕關(guān)節(jié)異常屈曲腦卒中后 上肢異常協(xié)同運(yùn)動(dòng) 曲腕曲指是典型的癥狀 患者長(zhǎng)時(shí)間臥床或坐在輪椅上 未注意到患側(cè)手臂長(zhǎng)時(shí)間放在體側(cè) 腕被迫處于屈曲位 許多患者早期出現(xiàn)對(duì)患側(cè)肢的忽略癥 不能注意到手何時(shí)處于不利位置 腕被迫屈曲影響手靜脈回流 手上的大部分靜脈 淋巴回流都在手背面 肩 手綜合征的早期 手的水腫也以手背為主 2 意外損傷患手可能被卷入輪椅的輪子 這些損傷都會(huì)導(dǎo)致手的水腫 3 對(duì)手關(guān)節(jié)的過(guò)度牽拉治療師可能在無(wú)意之中使患者的肩 肘 手做過(guò)度活動(dòng)造成關(guān)節(jié)及周圍結(jié)構(gòu)的損傷 引起無(wú)菌性炎癥 出現(xiàn)水腫和疼痛 治療師應(yīng)注意避免活動(dòng)過(guò)猛及超過(guò)正常范圍 4 輸液時(shí)的液體滲漏 肩 手綜合征的臨床表現(xiàn) 期肩痛 活動(dòng)受限 同側(cè)手腕 手指腫痛發(fā)紅 皮溫升高等血管運(yùn)動(dòng)型反應(yīng) 手指多呈伸直位 屈曲受限 被動(dòng)屈曲可以起疼痛 期肩 手腫脹和自發(fā)疼痛消失 皮膚和手的肌肉有顯著的萎縮 期受不皮膚肌肉萎縮顯著 手指完全萎縮 X線上有廣泛骨腐蝕 無(wú)可能恢復(fù) 本病的治療有三個(gè)環(huán)節(jié) 分別是 控制病程進(jìn)展 積極進(jìn)行功能鍛煉 避免和減小畸形發(fā)生 肩 手綜合征的治療 出現(xiàn)水腫 疼痛和運(yùn)動(dòng)受限時(shí) 就立即予以治療 效果最佳 止痛 緩解患者痛苦 有利于進(jìn)一步治療 口服止痛藥物常用的有 皮質(zhì)類固醇激素二甲硫氧化物降鈣素非甾體類抗炎藥三環(huán)抗抑郁藥等 糖皮質(zhì)激素通過(guò)抑制前列腺素合成具有抗炎特性和具有膜穩(wěn)定作用 以及抑制炎性細(xì)胞肽的合成和阻滯磷酸脂酶 2活性的作用 局麻藥物注射可中斷產(chǎn)生疼痛的持續(xù)性神經(jīng)活動(dòng) 松弛肌肉痙攣 消除伴隨的反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良癥狀 神經(jīng)妥樂(lè)平具有鎮(zhèn)痛 調(diào)節(jié)植物神經(jīng) 改善微循環(huán) 調(diào)節(jié)免疫功能及修復(fù)損傷等作用 其鎮(zhèn)痛作用是通過(guò)激活體內(nèi)鎮(zhèn)痛機(jī)構(gòu) 疼痛下行系統(tǒng)而實(shí)現(xiàn)的 治療的主要目標(biāo)就是盡快減輕水腫 然后是疼痛和僵硬 必須把手的狀況作為急癥處理 良肢位的擺放 要求任何體位時(shí)都應(yīng)避免腕關(guān)節(jié)的屈曲 保證腕關(guān)節(jié)盡可能處于背伸位 肩 手綜合征的康復(fù)物理治療 運(yùn)動(dòng)療法盡早的開(kāi)始主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng) 必須十分輕柔且無(wú)疼痛 當(dāng)疼痛和水腫減輕后再增加活動(dòng)量 小心進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可防止出現(xiàn)肩痛 手和手指的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)也應(yīng)非常輕柔 以不至于引起疼痛 腕掌部問(wèn)題常伴隨前臂旋后功能的喪失 治療師在治療中盡可能地在無(wú)痛范圍內(nèi)做前臂旋后運(yùn)動(dòng) 所有這些運(yùn)動(dòng)都可在患者仰臥位 上舉上肢以利于靜脈回流的情況下進(jìn)行 由于治療師擔(dān)心產(chǎn)生手?jǐn)伩s 往往在治療手腫脹時(shí)太積極進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng) 在這種情況下 該治療寧少勿多 水腫消退 疼痛減輕后 關(guān)節(jié)活動(dòng)度很快恢復(fù) 肌肉收縮為減輕水腫提供了很好的泵作用 在疼痛和水腫消除之前 不要做伸肘負(fù)重的練習(xí) 這些活動(dòng)可能促成本綜合征的發(fā)生 并可引起疼痛 使這種情況持續(xù)下去 冰療用冰療時(shí) 治療師將患者的手浸入冰和水混合的桶里 碎冰和水的比例為 這樣手較容易浸入 冰的