《重癥手足口病診治》PPT.ppt

重癥手足口病診治Hand foot mouthdisease HFMD復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院陸國(guó)平 手足口病 腸道病毒 以柯薩奇A組16型和腸道病毒71型多見(jiàn) 引起的常見(jiàn)傳染病 多發(fā)生于學(xué)齡前兒童主要表現(xiàn)為發(fā)熱和手 足 臀等部位的皮疹 口腔潰瘍 無(wú)合并癥的患兒預(yù)后良好 一般5 7 自愈 合并癥 重癥病例常合并腦干腦炎 腦脊髓炎 腦膜炎 循環(huán)衰竭 神經(jīng)源性肺水腫等重要器官的功能損害 EV71感染較CoxA16更易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 以2歲以內(nèi)患兒多見(jiàn) 死亡原因 1 神經(jīng)源性肺水腫2 循環(huán)功能衰竭3 腦干腦炎 腦水腫 腦疝 EV71感染膿毒癥 第一期 手足口病 皰疹性咽頰炎第二期 腦膜腦脊髓炎第三期 心血管功能衰竭 自主神經(jīng)亢進(jìn) 高血壓 肺水腫 肺出血低血壓 心臟衰竭 呼吸衰竭第四期 逐漸恢復(fù) 神經(jīng)后遺癥 神經(jīng)系統(tǒng)損害 神經(jīng)系統(tǒng)合并癥主要表現(xiàn)腦炎抽搐 嘔吐腦脊髓炎嗜睡 弛緩性麻痹腦膜炎頸項(xiàng)強(qiáng)直 CSF細(xì)胞數(shù)異常腦干腦炎中樞性呼衰 循環(huán)衰竭 肺水腫嚴(yán)重顱內(nèi)高壓三聯(lián)征 腦疝腦死亡 核磁共振 以腦干 脊髓灰質(zhì)損害為主 循環(huán)系統(tǒng)重癥表現(xiàn) 心率明顯增快 可達(dá)160 240bpm 或緩慢 脈搏淺速 減弱甚至消失 血壓升高 3A期 或下降 3B期 四肢發(fā)涼 大理石樣花紋 指 趾 發(fā)紺 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間明顯延長(zhǎng) 可 6sec 面色蒼白 口唇發(fā)紺 心律反復(fù)驟停等嚴(yán)重心律失常 神經(jīng)源性肺水腫 1 3天內(nèi)突然發(fā)生呼吸淺促 困難 紫紺 口吐白色 粉紅色或血性泡沫液 痰 肺部可聞及痰鳴音或濕羅音 血氧下降 胸片 神經(jīng)源性肺水腫 肺出血初期間質(zhì)性肺水腫 后肺泡性 多以右側(cè)為著 可快速進(jìn)展為雙側(cè)肺水腫 重癥EV71感染的實(shí)驗(yàn)室檢查 一 血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高 中性為主 二 血生化 重癥病例肌鈣蛋白 血糖升高 三 腦脊液檢查 白細(xì)胞增多 多核多于單核 四 CRP PCT升高不著 病重病例常見(jiàn)表現(xiàn) 1 年齡 3歲兒童2 持續(xù)高熱3 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高 4 精神差 四肢肌陣攣 肌無(wú)力 反復(fù)嘔吐 抽搐5 呼吸 心率明顯增快6 出冷汗 末梢循環(huán)不良7 高血糖8 cTnI增高9 高血壓或低血壓 重癥病例前趨癥狀及危險(xiǎn)因子I 前趨癥狀四肢反射性抖動(dòng)嘔吐嗜睡 中樞神經(jīng)受侵犯危險(xiǎn)因子年齡小于三歲發(fā)熱超過(guò)39度發(fā)熱超過(guò)3天嗜睡 抽搐 頭痛嘔吐高血糖 150mg dl 重癥病例前趨癥狀及危險(xiǎn)因子II 重癥病例肺水腫的危險(xiǎn)因子年齡小于三歲高血糖 150mg dL 肢體無(wú)力白血球升高重癥包含中樞神經(jīng)受侵犯及肺水腫 重癥病例臨床診斷 1 有手足口病的臨床表現(xiàn)的患者 同時(shí)伴有肌陣攣 或腦炎 急性遲緩性麻痹 心肺衰竭 肺水腫等 2 手足口病流行地區(qū)的嬰幼兒雖無(wú)手足口病典型表現(xiàn) 但有發(fā)熱伴肌陣攣 或腦炎 急性遲緩性麻痹 心肺衰竭 肺水腫等 病重標(biāo)準(zhǔn) 持續(xù)高熱 精神差 嘔吐 易驚 肢體無(wú)力等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 血常規(guī)WBC計(jì)數(shù)增高或明顯降低 血糖輕度升高 主要體現(xiàn)進(jìn)入II期的特征 病危標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重腦 心 肺功能障礙或伴隨其它臟器功能不全主要體現(xiàn)進(jìn)入3A期后的特征 重癥病例治療 早撿出重癥病例 早治療阻斷各期進(jìn)展是治療最為關(guān)鍵的內(nèi)容 生命指征嚴(yán)重表現(xiàn) T 持續(xù)高熱P 增快R 呼吸急促 困難 節(jié)律改變BP 血壓明顯升高 或休克神經(jīng) 意識(shí)障礙 四肢抖動(dòng)血象 胸片改變判斷分期和檢出重癥病例的重要早期指標(biāo) 治療措施 心肺復(fù)蘇五大關(guān)鍵治療措施降顱壓 止驚大劑量丙種球蛋白激素呼吸支持心血管保護(hù) 治療措施 顱內(nèi)高壓 積極降低顱內(nèi)壓 減輕細(xì)胞水腫 限制入量20 甘露醇2 5 5ml kg 次20 甘油果糖2 5 5ml kg 次病重病例q4 8h 病危病例q2 4h速尿1 2mg kg 次糖皮質(zhì)激素甲強(qiáng)龍等必要時(shí)可考慮高通氣降低血CO2或亞低溫 其它治療措施 抗驚厥魯米鈉 首劑10 15kg kg 維持4 6mg kg d 分二次10 水合氯醛 0 5 1ml kg 次安定 0 1 0 3mg kg 次咪唑安定 首劑0 1 0 2mg kg 維持0 03 0 3mg kg h氯硝安定 0 05 0 1mg kg 次注意氣道分泌物和盡量早期停用 治療措施 大劑量丙球總量 2g kg用法 分2 5天給與 治療措施 激素治療 酌情使用 甲基強(qiáng)的松龍 1 2mg kg d 或氫化可的松 3 5mg kg d 或地塞米松 0 2 0 5mg kg d 病危病例 III期 或進(jìn)展快速 沖擊療法甲基強(qiáng)的松龍 10 30mg kg d或地塞米松 0 5 1 0mg kg d 三天后減量使用 治療措施 神經(jīng)源性肺水腫密切注意呼吸頻率 節(jié)律 口腔分泌物 肺部羅音注意氣道開放 給氧 鼻導(dǎo)管 面罩 插管及時(shí)吸引氣道分泌物及時(shí)氣管插管 神經(jīng)源性肺水腫 插管建議指征出現(xiàn)呼吸急促或血氧下降氣道分泌物胸片示肺滲出 即使單側(cè) GCS 8分休克復(fù)蘇無(wú)效 常用呼吸機(jī)參數(shù) 1 RR 年齡頻率 3 5bpm 20 40bpm 2 PEEP 4 8cmH2O 必要時(shí)可12 16cmH2O3 PIP 中度10 15cmH2O 重度25 30cmH2O4 IT 0 6 0 8sec5 I E 1 1 5 可采用1 1等比 6 VE 6 8ml kg7 FiO2 80 100 穩(wěn)定后下調(diào) SpO2 93 95 0h 4h 12h 36h PIP 12cmH2OPEEP 12cmH2OI E 1 1Ve 7ml kg 撤機(jī)指征 指征胸片好轉(zhuǎn) 往往1 2天有效 維持1 2天 自主節(jié)律恢復(fù)血?dú)饣謴?fù) 能咳痰腦水腫減輕 GCS上升其他重要臟器功能好轉(zhuǎn) 中樞性呼吸衰竭 腦干腦炎納洛酮 0 02 0 1mg kg 次 q6h可拉明 6月75mg 次 1歲125mg 次 4 7歲175mg 次 治療措施 循環(huán)功能 酌情選用 米力農(nóng) 0 35 0 40ug kg min654 2 0 3 1 0mg kg 次 q15min 1h東莨菪堿 0 01 0 1mg kg 次 q10 30min酚妥拉明 2 5ug kg min多巴胺 多巴酚丁胺 5 20ug kg min首選米力儂 莨菪堿 酚妥拉明多巴胺 多巴酚丁胺等在休克時(shí)考慮使用 其它治療措施 拮抗兒茶酚胺 高血壓 心動(dòng)過(guò)速 心痛定 受體阻滯劑培他洛克 受體阻滯劑卡維地洛 兼有 和非選擇性 受體阻滯作用 無(wú)內(nèi)在擬交感活性利血平 使囊泡內(nèi)介質(zhì)逐漸減少或耗竭 使交感神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)受阻 其它治療措施 室上性 室性心律失常胺碘酮 可達(dá)龍 5 10mg kg 于30min內(nèi)注射完畢 然后以5 10mg kg d維持靜脈滴注 其它治療措施 心血管 果糖二磷酸鈉 70 160mg kg d 磷酸肌酸 0 5 1g d VitC100 300mg kg 次 1 2次 天 其它治療措施 腦損傷注意 SPO2一定保持 93 MBP一定保持 65mmHg 其它治療措施 液體限制 維持血壓條件下酌情限制入液量 維持內(nèi)環(huán)境維持液量60 80ml kg d初期可酌情擴(kuò)容 可采用3 NaCl 3ml kg 0 9 NS 10ml kg 白蛋白等有條件者可根據(jù)CVP調(diào)節(jié) 其它治療措施 體位與胃食道反流抬高體位15 30度 中立位保持氣道開放進(jìn)食后緩慢增加攝入量 其它治療措施 降溫處理 物理或化學(xué)降溫 頭溫 冰帽 與血溫盡可能使體溫降至正常范圍有條件者采用亞低溫技術(shù) 其它治療措施 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛咪唑安定 0 1 0 2mg kg 0 03 0 3mg kg h芬太尼 1 2ug kg 1 4ug kg h丙泊酚 0 3 0 4mg kg h維庫(kù)溴胺 0 08 0 1mg kg病情穩(wěn)定后宜盡早撤除 以恢復(fù)自主呼吸 其它治療措施 避免刺激胃管放置導(dǎo)尿管放置注意避免按壓腹部增壓 輕柔吸痰等減少刺激 防止顱內(nèi)壓波動(dòng) 其它治療措施 高血糖 15