血?dú)夥治?PPT.ppt

血?dú)夥治龊退釅A平衡BloodGasAnalysisandAcid BaseBalance 了解血?dú)夥治鰳?biāo)本采集方法熟悉各項(xiàng)指標(biāo)的臨床意義掌握酸堿平衡的判斷方法掌握呼吸衰竭的判斷方法 目標(biāo)要求 緩沖系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 腎臟 一 機(jī)體酸堿調(diào)解系統(tǒng) 酸是指能釋放H 的物質(zhì) 如H2CO3 HCl H2SO4等酸堿質(zhì)子HClCl H 堿是指能吸收H 的物質(zhì) 如HCO3 Cl SO4 2等 酸 堿的概念 定義 緩沖作用是指某一化學(xué)體系具有抵御外來(lái)酸堿的影響而保持PH相對(duì)穩(wěn)定的能力 全血中緩沖對(duì) 主要 血漿中緩沖對(duì) 主要 緩沖系統(tǒng) 肺調(diào)節(jié) 呼吸代償 H 升高時(shí) 剌激延腦呼吸中樞頸動(dòng)脈體主動(dòng)脈體化學(xué)感受器引起呼吸加深加快 肺泡通氣量加大 排出更多CO2 使以下反應(yīng)向右發(fā)展 H HCO3 H2CO3 H2O CO2 調(diào)節(jié)特點(diǎn) 發(fā)生快 調(diào)節(jié)范圍有限 數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰 腎代償 以酸中毒為例 1 排H 增加 HCO3 重吸收加強(qiáng) 腎小管上皮細(xì)胞的碳酸酐酶活性增高 生成H 及HCO3 增多 H 分泌入管腔 換回Na 與HCO3 相伴而重吸收 是一種排酸保堿過(guò)程 2 NH4 排出增多 酸中毒時(shí)腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生NH3增多 NH3彌散入管腔與H 結(jié)合生成NH4 再結(jié)合陰離子從尿排出 這是腎臟排H 的主要方式 腎代償 以酸中毒為例 3 可滴定酸排出增加 酸中毒時(shí)腎小管上皮細(xì)胞H 分泌增多 能形成更多的酸性磷酸鹽 Na2HPO4 H NaH2PO4 Na 排出 伴HCO3 重吸收 Na2HPO4多帶一個(gè)H 排出 同時(shí)也有碳酸氫鈉重吸收的增加 調(diào)節(jié)特點(diǎn) 慢而完善調(diào)節(jié)酸的能力強(qiáng) 遠(yuǎn)曲腎小管H Na 與K Na 交換機(jī)制兩者存在竟?fàn)帣C(jī)制 低血鉀堿中毒 酸中毒高血鉀 碳酸酐酶作用 活性降低時(shí) 腎小管泌H 減弱 H Na 減少 K Na 必然增多 血鉀低 碳酸酐酶抑制劑糾代堿時(shí) 應(yīng)補(bǔ)鉀 二 血?dú)鈽?biāo)本采集 血?dú)夥治鰞x 操作方法 用注射器抽吸0 2ml肝素液 濕潤(rùn)其內(nèi)壁 從針頭處將余液盡量排出 觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處定位 左手食指 中指消毒后觸摸到動(dòng)脈搏動(dòng)處 右手持針 針頭斜面向上 逆血流方向與血管呈60度角刺入 穿刺后不必抽吸 如確入動(dòng)脈 血液可自行進(jìn)入針內(nèi) 待血量夠1 5 2ml時(shí)拔針 將拔出針頭刺入橡皮塞 與空氣隔絕 然后用雙手搓動(dòng)空針10次 使肝素與血液混勻以防止凝血 動(dòng)脈穿刺部位按壓5 10分鐘左右 注意事項(xiàng) 為防止患者間的交叉感染 應(yīng)使用一次性使用的塑料注射器 標(biāo)本的保存 采血后的標(biāo)本要立即用橡皮塞封閉 防止針尖處的氣體交換 且抽血術(shù)中也要盡量避免氣泡進(jìn)入注射器 血標(biāo)本采取后 應(yīng)記錄采血時(shí)間 患者體溫 吸氧條件 潮氣量及呼吸頻率等 作為參照指標(biāo) 以便于正確的臨床分析 不考慮吸入氧條件而做的血?dú)夥治鲈\斷是沒(méi)有意義的 三 血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo) PO2PCO2pH H HCO3 BE P A a O2STA SO2 ABSBAG 1 PaO2 動(dòng)脈血氧分壓 血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力反映機(jī)體的氧合狀態(tài)明確有無(wú)缺氧及缺氧程度正常值 95 100mmHg隨海拔增高而降低 隨年齡增加而遞減預(yù)計(jì)值公式 PaO2 93 94 0 147 年齡 mmHg 國(guó)內(nèi) PaO2 100 1 0 232 年齡 mmHg 判斷缺氧程度 判斷呼吸衰竭類(lèi)型 PaO2下降原因 肺泡通氣不足彌散功能下降V Q比例失調(diào)右 左分流吸入氣的氧分壓下降 2 STA SaO2 動(dòng)脈血氧飽和度 指實(shí)際與血紅蛋白結(jié)合的氧含量與血紅蛋白完全氧和的氧容量之比 血氧容量 物理溶解的氧 血氧容量X100 反映動(dòng)脈血氧與Hb結(jié)合的程度體內(nèi)運(yùn)送氧的主要形式正常值 95 98 0 95 0 98 取決于血紅蛋白的質(zhì)與量 PaO2的值和氧離解曲線(xiàn)的特點(diǎn) 3 PaCO2 動(dòng)脈血二氧化碳分壓 物理溶解于血液中CO2產(chǎn)生的壓力判斷肺泡的通氣狀態(tài) PaCO235 45mmHg判斷有無(wú)呼吸性酸堿失衡呼吸性酸中毒 PaCO2 45mmHg呼吸性堿中毒 PaCO2 35mmHg判斷呼吸衰竭的類(lèi)型 型 判斷代謝性酸堿失衡的代償反應(yīng) 4 pH 血液酸堿度 氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù) 代表血液中氫離子濃度 H 反映機(jī)體的酸堿平衡狀態(tài)與HCO3 H2CO3 20 1 比值變化相關(guān)正常值 7 35 7 45 7 35酸中毒 7 45堿中毒安全范圍 7 30 7 52人可生存的最高范圍 6 9 7 7 1 無(wú)酸 堿失衡 2 有酸堿失衡 但處于代償期 3 復(fù)合性酸 堿失衡 如呼堿 代酸 呼酸 代堿 要進(jìn)一步判斷是哪一種情況 還要結(jié)合其他指標(biāo)注意 pH正常不能排除酸堿失衡 1 pH為7 35 7 45時(shí) 有三種可能 可能為 1 呼吸性酸中毒 呼酸 2 代謝性酸中毒 代酸 3 呼酸 代酸 4 以酸中毒為主的復(fù)合性酸堿中毒 2 pH 7 35時(shí) 為失代償性酸中毒 可能為 1 呼吸性堿中毒 呼堿 2 代謝性堿中毒 代堿 3 呼堿 代堿 4 以堿中毒為主的復(fù)合性酸堿中毒 3 pH 7 45時(shí) 為失代償性堿中毒 5 HCO3 碳酸氫根離子 指實(shí)際條件下所測(cè)血漿中HCO3 含量機(jī)體中最重要的堿判斷代謝性酸堿平衡紊亂指標(biāo) 受呼吸因素影響正常值 男22 26mmol L 女20 24mmol L 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒 6 SB 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 在37oC Hb100 氧合 PaCO2為40mmHg的標(biāo)準(zhǔn)條件下 測(cè)得血漿碳酸氫鹽的含量反映酸堿平衡中的代謝因素 不受呼吸因素影響正常值 22 26mmol L代謝性酸中毒時(shí) 代謝性堿中毒時(shí) 7 AB 實(shí)際碳酸氫鹽 AB 受呼吸因素影響22 27mmol LSB 細(xì)胞外液堿剩余22 26mmol L呼吸性堿中毒 AB SB呼吸性酸中毒 AB SB代謝性酸中毒 AB SB 代謝性堿中毒 AB SB 8 BE 堿剩余 超堿 標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下將全血滴定至pH7 40時(shí)所需強(qiáng)酸或強(qiáng)堿的量判斷酸堿平衡中代謝因素的指標(biāo)反映血中堿增多或缺失的具體程度正常值 3mmol L正值增加 代謝性堿中毒負(fù)值增大 代謝性酸中毒 AG 指血清中陽(yáng)離子與陰離子之差A(yù)G Na K Cl HCO3 AG HCO3 正常值 8 16mmol L 30mmol L肯定酸中毒判斷高AG代謝性酸中毒判斷正常AG代謝性酸中毒判斷三重酸堿失衡中AG增大的代謝性酸中毒 9 陰離子隙 AG 陰離子隙 AG AG正常值為12 4mmol LAG對(duì)于區(qū)別代謝性酸中毒的原因有重要作用AG Na Cl HCO3 四 酸堿失調(diào)判斷依據(jù) PH PCO2 HCO3 BE二大規(guī)律三個(gè)推論預(yù)計(jì)代償公式結(jié)合臨床判斷 二大規(guī)律 HCO3 PaCO2同向代償性原發(fā)失衡變化 代償變化 三大推論 HCO3 PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡超出代償極限必有混合性酸堿失衡 或HCO3 PaCO2明顯異常而PH正常 提示混合酸堿失衡PH由原發(fā)改變決定 酸堿平衡失調(diào) 代謝性酸中毒 減少增多 代謝性堿中毒 HCO3 pH HCO3 pH HCO3 H2CO3 呼吸性酸中毒 增多減少 呼吸性堿中毒 HCO3 pH HCO3 pH pH PK 中酸毒 中堿毒 呼吸道阻塞 支氣管肺炎 COPD 癔癥性通氣過(guò)度 機(jī)械性過(guò)度通氣 顱內(nèi)壓升高 1 呼吸性酸堿失衡原因 酸 堿 中毒 中毒 H 排泄受損 H 產(chǎn)生過(guò)多 HCO3 丟失 嘔吐使H 丟失 堿攝入 鉀丟失 2 代謝性酸堿失衡原因 3 酸堿失衡類(lèi)型及血?dú)馓攸c(diǎn) 原發(fā)性酸堿失衡及代償反應(yīng) 混合性酸堿失衡類(lèi)型及判斷 呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒PaCO2 SB BE pH 呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒PaCO2 SB BE pH 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒PaCO2 SB BE pH可升高或正常代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒PaCO2 SB BE pH可降低或正常 酸堿失衡預(yù)計(jì)公式 代酸 公式 PCO2 1 5 HCO3 8 2代償極限 10mmHg代償時(shí)間 12 24小時(shí) 代酸 原發(fā)的血漿HCO3 降低稱(chēng)為代酸 pH7 32PCO230mmHgHCO3 15mmol L PCO2 1 5 HCO3 8 2PCO2 1 5 15 8 2 30 5 2mmHg實(shí)測(cè)落在此范圍內(nèi) 結(jié)論 代酸 酸堿失衡預(yù)計(jì)公式 代堿 公式 PCO2 0 9 HCO3 5代償極限 55mmHg代償時(shí)間 12 24小時(shí) 代堿 原發(fā)的血漿HCO3 增多稱(chēng)為代堿 pH7 49PCO248mmHgHCO3 36mmol L PCO2 0 9 HCO3 5 PCO2 0 9 36 24 5 10 8 5PCO2 正常PCO2 PCO2 40 10 8 5 50 8 5實(shí)測(cè)落在此范圍內(nèi) 結(jié)論 代堿 酸堿失衡預(yù)計(jì)公式 呼酸 公式 HCO3 0 35 PCO2 5 58代償極限 42 45mmol L代償時(shí)間 3 5day 呼酸 原發(fā)的PCO2增多稱(chēng)為呼酸 pH7 34PCO260mmHgHCO3 31mmol L HCO3 0 35 PCO2 5 58 HCO3 0 35 60 40 5 58 7 5 58HCO3 24 7 5 58 31 5 58實(shí)測(cè)落在此范圍內(nèi) 結(jié)論 呼酸 酸堿失衡預(yù)計(jì)公式 呼堿 公式 HCO3 0 49 PCO2 1 72代償極限 12 15mmol L代償時(shí)間 3 5day 呼堿 原發(fā)的PCO2減少稱(chēng)為呼堿 pH7 42PCO229mmHgHCO3 19mmol L HCO3 0 49 PCO2 1 72 HCO3 0 49 40 29 1 72 5 39 1 72HCO3 24 5 39 1 72 18 61 1 72實(shí)測(cè)落在此范圍內(nèi) 結(jié)論 呼堿 混合性酸堿失衡 呼酸并代堿呼酸并代酸呼堿并代堿呼堿并代酸代酸并代堿三重酸堿失衡 呼酸型 呼堿型 呼酸并代堿 pH7 39PCO267mmHgHCO3 40mmol LAG 10 HCO3 0 35 PCO2 5 58 HCO3 0 35 67 40 5 58 9 45 5 58HCO3 24 9 45 5 58 28 87 39 03實(shí)測(cè) 預(yù)計(jì) 結(jié)論 呼酸并代堿 呼酸并代酸 pH7 26PCO237mmHgHCO3 16mmol LAG 21 PCO2 1 5 HCO3 8 2PCO2 1 5 16 8 2 32 2mmHgPCO2實(shí)測(cè) 預(yù)計(jì) 結(jié)論 呼酸并代酸 呼堿并代酸 pH7 39PCO224mmHgHCO3 14mmol LAG 20 PCO2 1 5 HCO3 8 2PCO2 1 5 14 8 2 29 2mmHgPCO2實(shí)測(cè) 預(yù)計(jì) 結(jié)論 呼堿并代酸 呼堿并代堿 pH7 65PCO230mmHgHCO3 32mmol LAG 15 HCO3 0 49 PCO2 1 72 HCO3 0 49 40 30 1 72 4 9 1 72HCO3 24 4 9 1 72 19 1 1 72實(shí)測(cè) 預(yù)計(jì) 結(jié)論 呼堿并代堿 酸堿失