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揮鞭樣損傷 陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨一科2013級(jí)研究生黃超 主要內(nèi)容 1 定義2 相關(guān)解剖學(xué)基礎(chǔ)3 發(fā)病機(jī)制4 發(fā)病概況5 臨床表現(xiàn)6 臨床分型7 影像學(xué)檢查8 診斷標(biāo)準(zhǔn)9 臨床治療10 預(yù)后 定義 揮鞭樣損傷 由后方或側(cè)方撞擊所致的頸部加速減速運(yùn)動(dòng)所造成的骨或軟組織損傷 多見于高速行駛車輛因突然剎車 或撞擊到相對(duì)靜止的車輛尾部使其突然減速 車上的乘客因慣性作用 頭部在很短的時(shí)間內(nèi)向前和向后劇烈晃動(dòng) 是頸椎和頸髓發(fā)生的損傷 常見1 2 5 6頸椎骨折或脫位 以及其內(nèi)的頸髓損傷和鄰近軟組織的挫傷出血 相關(guān)解剖學(xué)基礎(chǔ) 健康人頸椎屈伸活動(dòng)以第4 5和第5 6頸椎最大 頸椎第1 3及第6 7活動(dòng)度較小 可將第6 7頸椎比做鞭柄 而將上部頸椎比做鞭條 故第5 6頸椎常發(fā)生損傷 亦可發(fā)生在第1 2頸椎或環(huán)枕關(guān)節(jié) 損傷可見韌帶或關(guān)節(jié)束撕裂 關(guān)節(jié)內(nèi)出血及軟骨撕脫 嚴(yán)重者亦可造成關(guān)節(jié)脫位 骨折及頸髓受損 尸體解剖時(shí)需做項(xiàng)部切口 充分暴露項(xiàng)部肌肉 韌帶 椎板 詳細(xì)檢查后 鋸開椎板 再檢查頸部脊髓 否則可能將其遺漏 發(fā)病機(jī)制 頸揮鞭樣損傷的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜和呈多向性 有很多未知因素 目前還尚不明確 神經(jīng)系統(tǒng)受累機(jī)制認(rèn)為頸部過度屈伸在脊髓產(chǎn)生剪切力損傷神經(jīng)內(nèi)血管 使微血管的滲透壓增高 從而導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)水腫 繼發(fā)神經(jīng)內(nèi)間隔綜合征 同時(shí)頸部神經(jīng)根受累產(chǎn)生張力負(fù)荷 有可能誘發(fā)神經(jīng)根一系列組織反應(yīng)導(dǎo)致神經(jīng)炎 以及與硬膜和椎間孔發(fā)生粘連 頸部神經(jīng)根水腫及炎性反應(yīng)產(chǎn)生疼痛 發(fā)病機(jī)制 另外 頸過度屈伸造成頸椎急性損傷 如骨膜 韌帶 肌肉筋膜 肌腱和椎間盤的損傷 關(guān)節(jié)失穩(wěn)和半脫位等 這種損傷在愈合過程中產(chǎn)生瘢痕組織 由于瘢痕組織缺乏彈性 頸部活動(dòng)度受其影響 引起頸椎活動(dòng)受限與強(qiáng)直 頸椎活動(dòng)度的下降 又可進(jìn)一步造成椎間盤退行性變和頸椎強(qiáng)直 這種改變對(duì)頸椎局部末梢感受器 包括痛覺和本體覺 的長(zhǎng)期持續(xù)性不良刺激 使中樞感受系統(tǒng)對(duì)痛閾和運(yùn)動(dòng)位置覺的感受和控制失調(diào) 從而出現(xiàn)頸痛和頸強(qiáng)直 發(fā)病概況 自1886年1月29日 德國(guó)研制出世界上第一輛汽車 奔馳 以后 交通傷就開始伴隨現(xiàn)代文明的發(fā)展而不斷增加 頸部揮鞭傷的發(fā)生率與道路交通傷的發(fā)生率正相關(guān) 瑞典Volvo公司對(duì)16596例交通傷病人的統(tǒng)計(jì)資料表明 頸部揮鞭傷在交通傷中所占比例較高 追尾時(shí)達(dá)占38 531 1398 發(fā)病概況 在西方國(guó)家 頸部揮鞭傷的發(fā)病率約為1 4 而其中有40 在6個(gè)月后轉(zhuǎn)變成繼發(fā)型揮鞭傷綜合征 另有近25 的病人轉(zhuǎn)成慢性病 其中10 遭受嚴(yán)重的病痛 頸部揮鞭傷對(duì)社會(huì)造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也不容忽視 如 在美國(guó) 包括醫(yī)療保險(xiǎn) 殘障 病假和喪失工作能力在內(nèi)的揮鞭傷相關(guān)費(fèi)用每年差不多有39億美元 如果算上訴訟費(fèi)用 這個(gè)數(shù)目會(huì)超過290億美元 而到了2003年 全球每年在車禍中死亡的人數(shù)已超過100萬 受傷1500萬 道路交通傷的發(fā)生還有不斷增多的趨勢(shì) 發(fā)病概況 在我國(guó) 2003年因交通事故死亡的人數(shù)已達(dá)到104萬人 每輛車死亡率為108 交通事故的發(fā)生率高于西方發(fā)達(dá)國(guó)家 但由于醫(yī)療條件和相關(guān)法規(guī)的不足 有關(guān)頸部揮鞭傷的報(bào)道較少 其實(shí)際發(fā)生率估計(jì)高于西方國(guó)家的水平 臨床表現(xiàn) 頸部揮鞭傷病人通常出現(xiàn)的臨床表現(xiàn) 第一個(gè)綜合征是頸腦綜合征 其特征是 頭痛 疲勞 眩暈 注意力不集中 調(diào)節(jié)障礙以及對(duì)光的適應(yīng)能力減弱等 第二個(gè)綜合征是下頸段綜合征 其特征是頸痛和頸肩痛 具體臨床表現(xiàn) 1 頸痛和頭痛為揮鞭樣損傷最為常見的兩種臨床癥狀 典型的頸痛表現(xiàn)為頸后區(qū)的鈍痛 頸部活動(dòng)可使疼痛程度進(jìn)一步加劇 疼痛還可向頭 肩 臂或肩胛間區(qū)放射 這一類型疼痛可能屬牽涉痛性質(zhì) 緊隨頸痛癥狀其后多數(shù)患者可出現(xiàn)頸部肌肉痙攣和頸椎活動(dòng)受限 這些癥狀多在1 2周內(nèi)緩解 具體臨床表現(xiàn) 頭痛在揮鞭樣損傷中是僅次于頸痛的最常見癥狀 有時(shí)甚至是最為明顯的癥狀 其典型表現(xiàn)為枕部或枕下疼痛 并可向前放射至顳部 眼眶及頭頂部 肌肉和筋膜的損傷可能是引起頭痛的最常見原因 此外頭痛的原因也可能為神經(jīng)性或血管性因素 具體臨床表現(xiàn) 2 背痛和上肢放射痛及感覺 運(yùn)動(dòng)功能障礙大約有20 35 的揮鞭樣損傷患者在傷后第1個(gè)月有肩胛間區(qū)或腰背部疼痛 Evans認(rèn)為其中多數(shù)為肌筋膜損傷所致 有時(shí)也可由胸椎 腰椎的椎間盤或椎體損傷而引起 具體臨床表現(xiàn) 上肢放射痛及感覺 運(yùn)動(dòng)功能障礙 上肢放射痛或麻木癥狀也較為常見 Pennie和Agambar統(tǒng)計(jì)了151例揮鞭樣損傷 其中63例有上肢癥狀 42 具體臨床表現(xiàn) 3 認(rèn)知及心理異常揮鞭樣損傷后的腦部癥狀包括神經(jīng)質(zhì)和神經(jīng)過敏等 揮鞭樣損傷可造成記憶 思維等方面的能力下降 患者在日常生活和工作中容易疲勞和神經(jīng)過敏 這些表現(xiàn)均可能與腦損傷有關(guān) 具體臨床表現(xiàn) 其他表現(xiàn)其它的癥狀還有吞咽困難 頭暈 視力障礙 顱神經(jīng)損傷 自主神經(jīng)系統(tǒng)損害 顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙以及斜頸 前胸痛等 臨床分型 根據(jù)該綜合征的不同癥狀分為5型 1 頸部軟組織損傷型其損傷的是中胚葉的組織 即肌肉 筋膜 韌帶 肌腱 腱鞘及骨膜 故主要的表現(xiàn)為頭頸部的持續(xù)性鈍痛 伴有深部的壓痛點(diǎn)和肌肉的強(qiáng)直 臨床分型 2 頸神經(jīng)根損傷型出現(xiàn)與受累神經(jīng)根支配區(qū)域相一致的皮膚放射性疼痛 疼痛呈持續(xù)性或陣發(fā)性切割樣疼痛 且伴有痛覺過敏或遲鈍 腱反射異常等 臨床分型 3 椎基底動(dòng)脈型 血供障礙型 可出現(xiàn)眩暈 耳鳴 一過性的意識(shí)消失 乃至視力障礙 視野缺損 眼球震顫 構(gòu)音障礙或小腦運(yùn)動(dòng)失調(diào)等獨(dú)特的癥狀和體征 臨床分型 4 交感神經(jīng) 自主神經(jīng) 型表現(xiàn)為惡心 流淚 多汗 唾液分泌異常 顏面潮紅 皮膚溫度異?；蛐募碌冉桓猩窠?jīng)功能紊亂的癥狀和體征 臨床分型 5 脊髓損傷型主要由頸椎脫臼 頸椎骨折或脊髓水腫等引起 檢查時(shí)可見下肢運(yùn)動(dòng)及感覺功能障礙 腱反射異常 病理性反射陽性 肌肉萎縮 甚至大 小便功能障礙 臨床分型 按病程的長(zhǎng)短將其分為三期 1 急性期 自受傷后1周以內(nèi) 2 亞急性期 介于急性期和慢性期之間 3 慢性期 癥狀持續(xù)3周以上 常伴有慢性的頸部肌肉的痙攣 頑固性的交感神經(jīng)的癥狀和頸神經(jīng)根的癥狀 同時(shí)可伴有健忘 焦慮和注意力下降 精力減退等精神癥狀 骨脊康理療床 專利號(hào) 2013201888957 有效針對(duì)腰椎間盤突出 膨出 頸椎病 肩周炎 骨質(zhì)增生 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 腰肌勞損 強(qiáng)直性脊柱炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 坐骨神經(jīng)疼 椎管狹窄等各種風(fēng)濕骨病進(jìn)行治療 并快速產(chǎn)生療效 影像學(xué)檢查 1 X線檢查揮鞭樣損傷患者行X線片檢查時(shí)常無明顯異常發(fā)現(xiàn) 部分病例在側(cè)位片上可見椎前軟組織陰影增寬 發(fā)現(xiàn)頸椎椎前軟組織陰影增寬時(shí)應(yīng)注意有無前縱韌帶損傷 必要時(shí)應(yīng)行MRI檢查 X線片還可顯示原有的頸椎退行性改變或發(fā)育畸形 此類患者多預(yù)后不佳 揮鞭樣損傷后可發(fā)生頸椎生理前凸的消失甚至發(fā)生頸椎的反屈 其中頸椎生理前凸消失在癥狀較嚴(yán)重的患者中發(fā)生率也更高 而頸椎生理曲線的反屈一般提示頸椎解剖結(jié)構(gòu)的不同程度損傷 頸椎屈 伸側(cè)位片可顯示頸椎的異?；顒?dòng) 可有選擇的施行 必要時(shí)應(yīng)反復(fù)檢查 影像學(xué)檢查 2 CT掃描CT檢查可顯示椎管退變 如椎管狹窄及椎間盤突出 不能顯示其它軟組織及脊髓的改變 影像學(xué)檢查 3 MRI檢查戴力揚(yáng)等認(rèn)為對(duì)于韌帶損傷或椎間盤突出所引起的頸椎不穩(wěn)或脊髓壓迫檢查 MRI顯然優(yōu)于X線片和CT檢查 Pettersson等對(duì)39例揮鞭樣損傷患者于傷后4 15d行頸椎MRI檢查 并在2年后復(fù)查MRI 結(jié)果有13例 33 有椎間盤突出并壓迫脊髓或硬膜 主要位于C4 5和 5 6 影像學(xué)檢查 4 核素骨掃描Hildingsson等對(duì)35例揮鞭樣損傷行核素骨掃描 有4例發(fā)現(xiàn)1處或多處核素濃聚 其X線片則顯示其中1例為撕脫骨折 另外3例為嚴(yán)重退變表現(xiàn) 認(rèn)為核素骨掃描不應(yīng)作為揮鞭樣損傷的常規(guī)檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 車禍?zhǔn)?2 頸痛和頸強(qiáng)直 疲勞后明顯加重 同時(shí)伴有肩 手臂放射痛或頭痛 一部分患者 女性多見 有焦慮 失眠 手臂 蟻?zhàn)邩?感覺異常和推物無力 偶有耳嗚 眩暈 惡心等癥狀 3 體檢時(shí) 所有的患者頸項(xiàng)部有壓痛 但可有 無 手臂放射痛 頸椎活動(dòng)度明顯下降 4 影像學(xué)檢查 多數(shù)患者有頸椎退行性改變 頸椎骨質(zhì)增生和強(qiáng)直 與年齡不符 椎間隙狹窄 椎間關(guān)節(jié) 椎間盤損害 但仍有一部分未見明顯影像學(xué)異常征象 臨床治療 關(guān)于揮鞭樣損傷的治療 目前尚無一致意見 鑒于絕大多數(shù)患者臨床癥狀較輕 一般可選擇非手術(shù)治療的方法 實(shí)際上 揮鞭樣損傷的非手術(shù)治療主要是針對(duì)患者的疼痛尤其是頸痛癥狀 目前有關(guān)揮鞭樣損傷藥物治療的報(bào)道并不多見 從現(xiàn)有研究的結(jié)果還不能判定藥物是否對(duì)揮鞭樣損傷的自然史產(chǎn)生了影響從而緩解了疼痛 臨床治療 熱療或冷療對(duì)于緩解疼痛癥狀也有一定幫助 FoleyNolan等還采用高頻電磁刺激治療揮鞭樣損傷 療效優(yōu)于對(duì)照組 也有作者主張對(duì)于揮鞭樣損傷患者應(yīng)盡早開始功能鍛煉 Mealy等發(fā)現(xiàn)經(jīng)早期功能鍛煉的患者在傷后4 8周頸痛及頸部活動(dòng)改善程度均明顯優(yōu)于使用頸領(lǐng)及藥物治療者 但也有報(bào)道指出早期行功能鍛煉的患者與頸領(lǐng)固定2周后再開始功能鍛煉者療效并無區(qū)別 臨床治療 對(duì)于揮鞭相關(guān)性疾患的慢性期癥狀是否需要心理治療目前存在相當(dāng)多的爭(zhēng)論 而魁北克工作組所完成的研究也并未發(fā)現(xiàn)心理治療具有明確的療效 各種頸神經(jīng)后支或后支內(nèi)側(cè)支的切斷手術(shù)目前已有一些報(bào)道 手術(shù)前一般應(yīng)行神經(jīng)阻滯以進(jìn)一步明確診斷 神經(jīng)切斷可采取開放或經(jīng)皮的方式 其中開放的方式定位準(zhǔn)確但創(chuàng)傷較大 并可能導(dǎo)致神經(jīng)瘤的發(fā)生 臨床治療 近年來 隨著影像學(xué)等相關(guān)學(xué)科的研究進(jìn)展使得我們認(rèn)識(shí)到頸椎揮鞭傷發(fā)生的生物力學(xué) 對(duì)于一些診斷清楚伴有頸椎間盤突出的頸脊髓損傷的患者 已經(jīng)有越來越多的手術(shù)治療報(bào)道 如 俞永林等報(bào)道采用手術(shù)治療71例頸髓揮鞭樣損傷伴急性頸椎間盤突出癥患者 隨訪時(shí)間平均554個(gè)月 手術(shù)有效率為9155 作者認(rèn)為對(duì)保守治療效果不佳者 頸前路手術(shù)是一種良好的選擇 預(yù)后 盡管有關(guān)揮鞭樣損傷預(yù)后的研究并不少見 但多數(shù)研究由于在患者選擇標(biāo)準(zhǔn)及隨訪方面存在缺陷而缺乏說服力 目前對(duì)于預(yù)后的影響因素意見還不統(tǒng)一 對(duì)頸部揮鞭樣損傷的延遲性功能損害的康復(fù)治療有不同的觀點(diǎn) 可以采用運(yùn)動(dòng)治療為主 也有用休息 制動(dòng) 物理因子治療等 另外皮下無菌水注射 關(guān)節(jié)內(nèi)類固醇和 或麻醉劑的注射等也有報(bào)道 但大多缺乏對(duì)照研究 預(yù)后 最近一項(xiàng)研究指出 揮鞭傷發(fā)生率和預(yù)后可能與經(jīng)濟(jì)賠償有關(guān) 在立法取消對(duì)創(chuàng)傷后疼痛等癥狀的經(jīng)濟(jì)賠償后 揮鞭傷的發(fā)生率有所降低 而治愈率卻有了提高 從而證實(shí)了上述論點(diǎn) 為期6個(gè)月的對(duì)比研究表明 在超過6個(gè)月法律訴訟的患者當(dāng)中 出現(xiàn)揮鞭傷癥狀的比例為417 1000000 而不涉及訴訟者中