動(dòng)脈粥樣硬化分析ppt課件.ppt

第三章 動(dòng)脈粥樣硬化的流行學(xué)分析 1 第一節(jié)冠心病發(fā)病率 死亡率及其流行趨勢(shì) 一國內(nèi)冠心病發(fā)病率 死亡率及流行趨勢(shì) 一 國內(nèi)冠心病的發(fā)病率和死亡率1 地理分布差異研究表明我國山東青島男性急性冠心病的發(fā)病率和死亡率最高 安徽徐州的最低冠心病的死亡率和發(fā)病率均是北方地區(qū) 南方地區(qū)2 性別差異研究表明我國冠心病的發(fā)病率和死亡率均有明顯的性別差異 男性普遍高于女性 3 年齡差異無論男性還是女性 冠心病發(fā)病率和死亡率均隨年齡的長而升高 2 二 冠心病發(fā)病率和死亡率的時(shí)間變化趨勢(shì) 我國冠心病的發(fā)病率和死亡率與外國經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)尤其是歐美一些國家比較仍處于較低水平 據(jù)調(diào)查表示 在35個(gè)國家中 我國冠心病死亡率農(nóng)村男性排倒數(shù)第三位 城市男性排倒數(shù)第五位 女性分別是倒數(shù)第17和第8位 幾項(xiàng)大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查顯示 我國冠心病的發(fā)生率和死亡率以上升為主 但變化不十分顯著 但從我國心血管病危險(xiǎn)流行趨勢(shì)看 20世紀(jì)80年代初到90年代末人群超重率 高膽固醇患病率 高血壓患病率等影響冠心病的發(fā)病因素郡城上升趨勢(shì) 這對(duì)我國過去存在的優(yōu)勢(shì)提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn) 對(duì)人體的群體健康造成威脅 3 三 病理學(xué)方面的流行特點(diǎn) 從流行病學(xué)及病理學(xué)角度分析動(dòng)脈粥樣硬化有以下特點(diǎn) 1 動(dòng)脈粥樣硬化晚期病變所致動(dòng)脈狹窄出現(xiàn)的年齡和發(fā)展高峰都較動(dòng)脈粥樣硬化早期病變晚20 30年 2 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的檢出率男性高于女性 分別是44 7 和35 6 這與冠心病發(fā)病率男性高于女性是一致的 3 大樣本動(dòng)脈粥樣硬化的病理學(xué)調(diào)查研究和動(dòng)脈粥樣硬化高發(fā)區(qū) 低發(fā)區(qū)冠狀動(dòng)脈病變的比較性研究均提示我國動(dòng)脈粥樣硬化北方地區(qū)高于南方地區(qū) 相同程度病變的檢出率 北方高于南方 這與我國心血管發(fā)生率北方高于南方一致 4 二 國外冠心病發(fā)病率 死亡率及流行趨勢(shì) 冠心病自20世紀(jì)初逐漸在工業(yè)化國家流行 至六七十年代已成為除日本 法國等少數(shù)國家外工業(yè)化國家最主要的致死原因 其發(fā)病率和死亡率急劇上升在世界范圍內(nèi) 不同地區(qū)的冠心病的發(fā)病率和死亡率的流行病學(xué)特點(diǎn)存在差異 在發(fā)達(dá)國家中 心血管疾病的發(fā)病率和死亡率已大幅度漸下降 但有些仍繼續(xù)上升 而發(fā)展中國家的發(fā)病率和死亡率也在不斷攀升美國的心血管疾病作為死亡的主要原因至少有50年 在美國 黑人冠心病死亡率最高 同時(shí)其下降幅度要比拜仁高 芬蘭是世界冠心病死亡率最高的國家 但也是死亡率下降較明顯的國家 5 第二節(jié)腦卒中發(fā)病率 死亡率及其流行趨勢(shì) 一 國內(nèi)腦卒中發(fā)病率 死亡率及其流行趨勢(shì)在發(fā)達(dá)國家腦卒中死亡位于死因第二位 在發(fā)展中國家位于第三位我國腦卒中發(fā)病率和四萬率較高 位于世界前列 根據(jù)世界衛(wèi)生組織35個(gè)國家統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示 我國城鄉(xiāng)男性腦卒中死亡率分別排第5和第4位 女性同男性相同 腦卒中死亡在我國死因順位中僅次于惡性腫瘤位居第二 已成為嚴(yán)重威脅公眾健康的主要疾病之一 6 1 地理分布差異我國腦卒中發(fā)病率 死亡率存在明顯的地理分布差異 在我國總體趨勢(shì)是北高南低 這與動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓患病率在我國分布特征基本一致 腦卒中發(fā)病率和死亡率也存在著城鄉(xiāng)差別 農(nóng)村 城市2 年齡性別差異腦卒中多發(fā)生于中老年人群 其發(fā)病率和死亡率均隨年齡的增長而上升 研究表明男性和女性的發(fā)病率和死亡率均在45 54歲年齡段時(shí)明顯增高 與每十年的年齡組增加呈指數(shù)關(guān)系 腦卒中發(fā)病率和死亡率男性普遍高于女性 平均比例是1 6 1和1 5 1 但病死率卻是女性較高于男性 7 3 時(shí)間變化趨勢(shì)腦卒中發(fā)病率和死亡率的時(shí)間變化趨勢(shì)可從兩方面表述 1 從我國疾病死因的順位來分析 據(jù)我國衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)20世紀(jì)60到70年代 腦血管病死亡從死因第三躍居第一 80年代中期以后其位于第二位 惡性腫瘤居第一位 因此60 80年代腦血管死亡呈上升趨勢(shì) 90年代以后相對(duì)平穩(wěn) 4 腦卒中診斷類型由于出血型腦卒中和缺血型腦卒中的病理機(jī)制不同 所以不同地區(qū) 不同人群及不同民族腦卒中的分型也存在較大差異 我國腦卒中的診斷類型以缺血型腦卒中為主 占總腦卒中的50 60 左右 出血型腦卒中約占30 40 不同地區(qū)缺血型腦卒中和出血型腦卒中的比例也有所變化 8 二 國外腦卒中發(fā)病率 死亡率及其流行趨勢(shì) 20世紀(jì)末 腦卒中仍是人類主要的致死原因之一 約2 3的腦卒中死亡發(fā)生在發(fā)展中國家 由于西方國家中老年人口所占比例增加 在一定程度上阻礙其發(fā)病率和死亡率的進(jìn)一步下降 不同國家 不同地區(qū)間腦卒中發(fā)病率和死亡率的差別較大 腦卒中死亡率在許多工業(yè)化國家中已迅速下降 但在東歐的一些國家 其發(fā)病率和死亡率不斷上升75歲老年人發(fā)病危險(xiǎn)遠(yuǎn)高于年輕人 9 第三節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素 主要危險(xiǎn)因 一 血壓水平1 原發(fā)性高血壓高血壓是冠心病和腦卒中發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 有效控制高血壓可以降低冠心病和腦卒中發(fā)生 研究表明 人群中62 的心血管病可歸因于血壓升高 2 單純性收縮期高血壓?jiǎn)渭冃允湛s期高血壓 SBP 140mmHg和DSP 85mmHg 是老年人群中常見的血壓類型 與大動(dòng)脈彈性減弱和僵硬度增加相關(guān)聯(lián) 是動(dòng)脈粥樣硬化增高的標(biāo)志 10 單純收縮期高血壓臨床試驗(yàn)表明 治療高血壓可明顯降低致命性冠心病 腦卒中和心血管病總死亡SBP與總死亡正相關(guān) DBP與總死亡負(fù)相關(guān) 有效治療老年單純性收縮期高血壓可使總死亡下降13 心血管病死亡下降18 心血管并發(fā)癥下降26 腦卒中下降30 和冠心病事件下降23 對(duì)腦卒中好處大于冠心病 3 收縮壓和舒張壓冠心病和腦卒中的危險(xiǎn)與血壓的關(guān)系式連續(xù)性德 隨著血壓水平的升高冠心病和腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)性也增加 年齡大的人這種關(guān)聯(lián)更強(qiáng) 研究證明SDP和DBP對(duì)冠心病和腦血管疾病有預(yù)報(bào)作用 SBP預(yù)報(bào)冠心病優(yōu)于DBP 11 和 均顯示出獨(dú)立的影響作用 將SBP和DBP按不同組合分組 以SBP 140mmHg和DSP mmHg為參照分析得出 在不同水平的DBP組中 隨SBP的增高 急性腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)顯著升高 冠心病也呈升高趨勢(shì) 而在不同水平的SBP組中 隨DBP的升高 急性腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)也升高 個(gè)別除外 而冠心病無一致性 4 脈壓脈壓與動(dòng)脈粥樣硬化疾病的關(guān)注近來頗受關(guān)注 研究表明冠心病和腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)均隨脈壓的升高而增加尤其在老年人群中最顯著在SBP一致的條件在 DBP低則脈壓增大 冠心病危險(xiǎn)增高 在不同的年齡段 脈壓對(duì)心血管疾病發(fā)病的危險(xiǎn)也存在差異在多因素分析時(shí)同時(shí)控制SBP 脈壓的升高對(duì)冠心病和缺血型腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)性不在顯著 而與出血型腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)性呈顯著負(fù)相關(guān) 表明在中年人群中DBP增高對(duì)出血型腦卒中發(fā)病起重要作用 12 如果同時(shí)控制DBP 脈壓和DBP均與冠心病和腦卒中發(fā)病呈顯著正相關(guān) 二 血脂異常脂質(zhì)代謝異常與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān) 血清總膽固醇 升高 升高和 的降低均使冠心病和腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)性增高 心血管疾病的危險(xiǎn)性與膽固醇水平之間的關(guān)系式連續(xù)的 膽固醇降低到目標(biāo)以下不一定完全排除其危險(xiǎn)性 中確定 為理想狀態(tài) TC 5 20mmol L 200mg dl 為滿意 HDL 1 04mmol L 40mg dl 為理想 13 調(diào)查研究證明 我國人群平均血清膽固醇水平在逐步升高 高膽固醇 TC 5 20mmol L 200mg dl 患病率也在增加 且地域差異較大 經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)高于經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū) 目前我國的血脂水平雖然低于發(fā)達(dá)國家 但各種跡象表明我國的低膽固醇水平這一優(yōu)勢(shì)在逐漸消失 我國研究表明冠心病與缺血型腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)隨 和 的升高而升高 水平與冠心病發(fā)病率顯著相關(guān) 是冠心病的重要預(yù)測(cè)因素 而人群 水平與冠心病死亡率無顯著預(yù)測(cè)作用 這可能與疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸影響因素有關(guān) 與缺血型腦卒中呈正相關(guān) 與出血型腦卒中呈 相關(guān) 被認(rèn)為可直接對(duì)抗動(dòng)脈粥樣硬化的形成 參與膽固醇你轉(zhuǎn)運(yùn) 因而有保護(hù)血管的作用 低 是心血管疾病的危險(xiǎn)因素 14 得因素很多 多與胰島素抵抗有關(guān) 其他原因如吸煙 糖類攝入量過高等也對(duì)其產(chǎn)生不利影響 目前認(rèn)為 參與動(dòng)脈粥樣硬化的許多環(huán)節(jié) 具有抗氧化 抗炎和抗凝作用 因此調(diào)節(jié) 水平不僅使脂質(zhì)代謝達(dá)到生理最佳狀態(tài) 還有助于改善血管內(nèi)皮功能 升高也是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 血漿TG濃度升高實(shí)際反映乳糜微粒和 或 極低密度脂蛋白 VLDL 濃度的升高 VLDL被認(rèn)為參與致動(dòng)脈粥樣硬化的過程 所以他的升高也被認(rèn)為冠心病的危險(xiǎn)因素 TG的升高與許多因素和疾病有關(guān) 如遺傳性疾病 家族性高三酰甘油血癥 代謝性疾病 腎臟疾病 糖尿病等 飲酒過量 肥胖和超重 缺乏運(yùn)動(dòng)等 TG升高也是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 15 三 糖尿病 糖尿病是一組以血糖水平升高的代謝性疾病群 其病理生理機(jī)制是胰島素分泌缺陷及 或 胰島素作用缺陷 臨床表現(xiàn)可歸納為兩個(gè)方面 糖 脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂綜合征 糖尿病癥狀和任意時(shí)間血糖濃度 11 1mmol L 200mg dl 或空腹血糖 7 0mmol L 126mg dl 或口服75g葡萄糖11 1mmol L 我國糖尿病患病率呈上升趨勢(shì) 16 糖尿病的主要致死原因是心血管并發(fā)癥 糖尿病患者約60 75 死于心血管疾病 發(fā)生冠心病 腦卒中 腎臟病變和外周血管性疾病的危險(xiǎn)顯著增加 高血糖與超重協(xié)同更增強(qiáng)了對(duì)冠心病和腦卒中的促發(fā)作用 研究表明 我國中年人群糖尿病是冠心病和腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 在女性中作用更顯著 糖尿病對(duì)于冠心病和腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)性僅次于高血壓而高于高血清總膽固醇和吸煙 糖尿病涵蓋了冠心病的一般危險(xiǎn)因素 如血脂代謝紊亂 高血壓 吸煙 肥胖 尤其是腹型肥胖等 這些因素可促進(jìn)糖尿病患者的危險(xiǎn)性增加 除此之外 糖尿病患者還有其相對(duì)特異的危險(xiǎn)因子如微量白蛋白尿 糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿 其冠心病發(fā)病死亡的危險(xiǎn)性明顯高于無微量白蛋白尿的患者 17 目前的臨床實(shí)驗(yàn)在糖尿病治療方面有許多新的發(fā)展 提出糖尿病的治療需要多重危險(xiǎn)因素的干預(yù)政策 研究表明 2型糖尿病應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期聯(lián)合治療 控制血糖水平和高血壓 能夠顯著降低任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)的死亡 主要是心血管疾病引起的死亡 中風(fēng)和微血管病變 研究分析發(fā)現(xiàn) 服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑雷米普利后主要聯(lián)合終點(diǎn) 心肌梗死 腦卒中和心血管死亡 的危險(xiǎn)性下降25 心肌梗死下降22 腦卒中下降33 心血管死亡下降37 總死亡下降24 18 四 代謝綜合征今年許多人發(fā)現(xiàn)心血管病得一些危險(xiǎn)因素均與脂肪和糖代謝密切相關(guān) 這些因素的聚集表現(xiàn)為一系列的代謝異常 互相促進(jìn) 有很強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化的作用 因此提出代謝綜合征的概念 主要包括糖耐量異常 腹型肥胖 高血壓 致動(dòng)脈粥樣硬化的脂質(zhì)代謝紊亂 高凝狀態(tài)等 由于危險(xiǎn)因素的聚集 發(fā)生心血管病得風(fēng)險(xiǎn)顯著增加 代謝綜合征的患病率隨年齡的增長而上升 女性45歲以后明顯上升 心血管病的發(fā)生率隨危險(xiǎn)因素在個(gè)體聚集的個(gè)數(shù)增多而成倍升高 危險(xiǎn)因素間有明顯的致心血管病協(xié)同作用 其作用危險(xiǎn)度隨危險(xiǎn)因素的性質(zhì)和組合的不同而不同 19 20 五 吸煙吸煙是冠心病的強(qiáng)獨(dú)立因素 大量吸煙使心血管病得發(fā)病和死亡增加 研究表明吸煙量越大發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性越高 存在劑量反映關(guān)系 吸煙的冠心病死亡率比不吸煙者高 近年來在吸煙有害健康的宣傳下 我國人群吸煙率有所下降 但仍然很高 所以戒煙在心血管病的防治中是重要而艱巨的工作 被動(dòng)吸煙對(duì)人體也產(chǎn)生危害 為了減少這種危害 許多國家制定了公共場(chǎng)所禁止吸煙的規(guī)定 研究表明 被動(dòng)吸煙可即可損害心血管系統(tǒng) 吸煙對(duì)動(dòng)脈中粥樣硬化進(jìn)展的作用在糖尿病和高血壓患者更為突出 并表明吸煙的某些不良作用可能是可積累的和不可逆的 21 二 其他危險(xiǎn)因素 一 超重和肥胖超重和肥胖以成為全球的健康問題 無論在兒童中 還是在中青年和老年人群中均對(duì)健康產(chǎn)生不利影響 是冠心病 腦卒中和糖尿病等疾病的主要危險(xiǎn)因素 目前世界衛(wèi)生世界組織根據(jù)體重指數(shù) BMI 制定了分類標(biāo)準(zhǔn) BIM 25為超重 30為肥胖 超重率和肥胖率 北方 南方 女性 男性 BMI隨年齡的增長而增加 男性55歲達(dá)到最高 60歲逐步下降 女性60歲達(dá)到最高 70歲下降 肥胖部位與心血管疾病的危險(xiǎn)性相關(guān)聯(lián) 一般認(rèn)為軀干過量的脂肪堆積 腹型肥胖 增加心血管病的危險(xiǎn)性要比高BMI還高 它常對(duì)血壓 血脂和糖耐量產(chǎn)生不利影響 22 二 缺乏運(yùn)動(dòng)缺乏運(yùn)動(dòng)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化疾病可產(chǎn)生不良影響 是主要和基本的危險(xiǎn)因素 缺乏運(yùn)動(dòng)影響之一是體重增加和脂肪堆積 研究表明增加體力活動(dòng)包括步行等中強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)與總腦卒中和缺血型腦卒中危險(xiǎn)性明顯下降相關(guān)聯(lián) 并呈劑量反應(yīng)關(guān)系 體力活動(dòng)不但預(yù)防心血管疾病的發(fā)生 還有利于改善心血管病的其他危險(xiǎn)因素 包括高血壓 高血脂 胰島素抵抗及肥胖 從事規(guī)律活動(dòng)的人比不活動(dòng)的人比較HDL C水平增高 對(duì)高血壓個(gè)體可降低其血壓并提高胰島素的敏感性 23 三 年齡和性別無論性別和民族 冠心病和腦卒中發(fā)病死亡均隨年齡增長而升高 冠心病和腦卒中的許多危險(xiǎn)因素也均與年齡相關(guān) 動(dòng)脈粥樣硬化的早期病變始于幼齡 有漫長的臨床前期 疾病在一生中積累 吸煙 肥胖 高血壓 高血脂 糖尿病等危險(xiǎn)因素都促進(jìn)其發(fā)展 所以對(duì)個(gè)體而言應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期預(yù)防 避免疾病的發(fā)生 四 同型半胱氨酸血清同型半胱氨酸 Hcy 水平升高是新近認(rèn)識(shí)到的動(dòng)脈粥樣硬化疾病的危險(xiǎn)因素 但目前研究結(jié)果尚不一致 Hcy的代謝主要受四種水溶性纖維素的影響 葉酸 維生素B6 維生素B12和B2 其中葉酸對(duì)Hcy的影響較重要 目前認(rèn)為 葉酸可有效地降低血中Hcy的水平 從而降低冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)性 24 五 炎癥動(dòng)脈粥樣硬化的病因非常復(fù)雜 現(xiàn)認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化以不像傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)的那樣只是無活性的脂質(zhì)堆積 而是炎癥反應(yīng) 炎癥是動(dòng)脈粥樣硬化中的一個(gè)關(guān)鍵的致病機(jī)制 纖維蛋白原 白細(xì)胞介素 6和C反應(yīng)蛋白認(rèn)為似與冠心病相關(guān)聯(lián) 其中C反應(yīng)蛋白更受關(guān)注并將其作為炎癥反應(yīng)的標(biāo)志之一 現(xiàn)研究認(rèn)為炎癥過程在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性中起關(guān)鍵作用 動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的破裂是由于纖維帽膠原合成減少和降解增加所致 炎性細(xì)胞限制膠原的生成并產(chǎn)生多種蛋白水解酶 影響了這兩個(gè)過程 六 凝血因素基礎(chǔ)研究和臨床試驗(yàn)表明凝血因子和纖溶系統(tǒng)功能紊亂與冠心病和腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)性有密切關(guān)系 尤其對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合癥 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂和血栓形成是導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的主要發(fā)病機(jī)