愛醫(yī)資源-[顯微外科]基礎(chǔ)與臨床試題.doc

顯微外科基礎(chǔ)與臨床試題 手外科體檢常規(guī) 聳肩： 斜方?。郝柤缬^察皮紋 5： 聳肩抗阻力 4： 聳肩抗阻力弱，皮紋減少 3： 聳肩不能抗阻，皮紋消失 2： 聳肩不能完成，皮紋消失 1： 僅見肌肉收縮 肩外展： 岡上?。?肩外展時(shí)觀察岡上窩，以啟動肩外展15度為主 三角?。?肩外展時(shí)觀察三角肌。 屈肘： 肱二頭?。呵氨坌笄?5：下垂抗阻力屈肘 3：肩關(guān)節(jié)外展90度，可屈肘到位 肱橈肌： 前臂旋前位屈肘 肩關(guān)節(jié)內(nèi)收： 胸大?。烘i骨部：上臂前屈90度，內(nèi)收肩關(guān)節(jié) 胸肋部：內(nèi)收肩關(guān)節(jié) 背闊?。簝?nèi)收肩關(guān)節(jié)，背后觸摸 大圓?。簝?nèi)收肩關(guān)節(jié)，背后觸摸于背闊肌上方，肩胛下角外上方 伸肘： 肱三頭?。?：肩外展90度，前臂下垂，伸肘抗阻力 3：肩外展90度，前臂水平伸肘 屈腕：屈腕后，觀察前臂掌側(cè)面，由橈側(cè)至尺側(cè)分別為橈側(cè)屈腕肌、掌長肌、尺側(cè)屈腕肌 伸腕：伸腕后，觀察前臂背側(cè)面，有橈側(cè)至尺側(cè)分別為橈側(cè)伸腕長、短肌、尺側(cè)伸腕肌 觀察橈側(cè)伸腕長短肌是否萎縮，觀察鼻煙窩是否變深，尺側(cè)內(nèi)陷 屈指：屈指淺肌：將其它手指伸直，屈曲被檢手指的PIP關(guān)節(jié) 屈指深肌：固定每個(gè)手指的中節(jié)指骨，屈曲遠(yuǎn)節(jié)指骨 伸指：伸指總?。荷焱笪?，觀察伸掌指關(guān)節(jié)情況 骨間肌、蚓狀?。荷焱蟆⑸煺浦戈P(guān)節(jié)，觀察伸指間關(guān)節(jié)的情況 伸拇：橈側(cè)拇外展時(shí)，自橈側(cè)至尺側(cè)分別為拇長展肌、拇短伸肌、拇長伸肌 拇長展肌、拇短伸肌與拇長伸肌之間的間隙是鼻煙窩，之內(nèi)行走橈動脈 屈拇：屈拇長肌：固定拇指近節(jié)指骨，屈曲遠(yuǎn)節(jié)指骨 拇對掌：拇指與25指掌骨相對 正常：拇指指腹對第5掌骨 輕限：拇指指腹對第4掌骨 中限：拇指指腹對第3掌骨 重限：拇指指腹對第2掌骨 對指： 指尖相對、指腹相對 10度分法：1：拇指與示指近節(jié)指骨側(cè)捏 2：拇指與示指中節(jié)指骨側(cè)捏 3：拇指與示指遠(yuǎn)節(jié)指骨側(cè)捏 4：拇指與示指遠(yuǎn)節(jié)指骨指腹對捏 5：拇指與中指遠(yuǎn)節(jié)指骨指腹對捏 6：拇指與環(huán)指遠(yuǎn)節(jié)指骨指腹對捏 7：拇指與小指遠(yuǎn)節(jié)指骨指腹對捏 8：拇指與小指中節(jié)指骨指腹對捏 9：拇指與小指近節(jié)指骨指腹對捏 10：拇指與小指掌骨頭指腹 大魚際肌檢查： 拇短展?。耗粗刚苽?cè)外展 拇對掌肌：拇指小指作對掌活動 拇短屈?。呵粗刚浦戈P(guān)節(jié) 拇內(nèi)收肌：拇內(nèi)收至示指，注意保持拇指伸直防止拇長屈肌的影響。 特殊試驗(yàn) TOS特殊檢查 1、 肩外展試驗(yàn)（Wright test）：被檢查者坐位、挺胸，檢查者捫及其腕部橈動脈后，令其上肢外展90o100o左右，前臂旋后，兩手掌心朝向耳屏。加強(qiáng)試驗(yàn)：頭頸轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。在上肢及頭頸活動過程中記錄橈動脈搏動的變化。如以橈動脈搏動減弱為陽性，該試驗(yàn)在正常人群中陽性率高達(dá)84，而橈動脈搏動消失僅占15。該試驗(yàn)又稱胸小肌試驗(yàn)，以往認(rèn)為肩外展時(shí)胸小肌被拉緊，腋動脈向上彎曲而受壓，但我們在胸壁手術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分Wright試驗(yàn)陽性的原因是肩外展后喙鎖韌帶壓迫腋動脈所致。 2、 斜角肌試驗(yàn)(Adson test)：被檢查者坐位、挺胸，上肢外展15o，后伸30o。檢查者捫及其腕部橈動脈搏動后，令其頭頸過伸至不能再伸，并逐漸轉(zhuǎn)向檢查側(cè)和對側(cè)下頜向肩峰，記錄頭頸活動過程中，橈動脈搏動出現(xiàn)的變化。向健側(cè)旋轉(zhuǎn)陽性，為中斜角肌卡壓，向患側(cè)旋轉(zhuǎn)陽性，為前斜角肌卡壓。該試驗(yàn)亦以橈動脈搏動減弱和消失為陽性，正常人群中陽性率為7，而TOS患者中Adson試驗(yàn)陽性率亦僅占14.7%，因此，單獨(dú)用該試驗(yàn)診斷TOS是不夠的，該試驗(yàn)的敏感性較低，而特異性較高，陽性幾乎有肯定的價(jià)值，但發(fā)生率太低，陰性并不能排除TOS。 3、 肋鎖擠壓試驗(yàn)(Eden test)： 被檢查者坐位、挺胸，肩外展15o。檢查者下蹲，一手握住檢查側(cè)的手，另一手捫其橈動脈搏動。沿被檢查上肢的縱軸，逐漸加力牽引，并記錄橈動脈搏動的變化。在正常人群中，檢查者用力牽引后，橈動脈搏動完全消失22，顯著減弱37。該項(xiàng)檢查的最大缺點(diǎn)是結(jié)果隨檢查者的用力大小而改變。但我們?nèi)哉J(rèn)為該試驗(yàn)的臨床意義是陽性至少可以說明被檢查者上肢帶的韌帶較松弛，拎重物時(shí)肋鎖間隙容易變小。 4、 上臂缺血試驗(yàn)(Roos test)： 被檢查者站立、挺胸，雙臂外展90o，外旋位屈肘90o，掌心對耳，雙手握拳，然后5指全部伸直為1次動作，1次/秒，一直到手臂發(fā)酸不能堅(jiān)持時(shí)記下時(shí)間。該檢查亦可被認(rèn)為是活動的Wright試驗(yàn)。 在正常人群中調(diào)查100人，發(fā)現(xiàn)Roose試驗(yàn)堅(jiān)持最長者僅1.5min，而45s內(nèi)被查者已不愿堅(jiān)持者為67例，67，22例確診為TOS的患者，18例在3040s內(nèi)已不能堅(jiān)持。 5、 鎖骨上叩擊試驗(yàn)(Moslege test)： 患者坐位，暴露頸部，檢查者用中指反復(fù)叩擊患者鎖骨上窩部，出現(xiàn)手麻或異樣感覺為陽性。陽性的意義類似于Tinels征，說明神經(jīng)存在脫髓鞘病變。該試驗(yàn)有假陽性，應(yīng)兩側(cè)對比。TOS患者中陽性率達(dá)88.2%。 6、 鎖骨上壓迫試驗(yàn)： 被檢查者坐位、挺胸，雙上肢自然擱在自己大腿上，頭偏向檢查側(cè)對側(cè)。檢查者一手捫其腕部橈動脈搏動，另一手拇指壓迫檢查側(cè)胸鎖乳突肌后緣，壓迫時(shí)從鎖骨上逐漸向上移動，然后從胸鎖乳突肌后緣向斜方肌前緣逐漸向外側(cè)移動，并記錄橈動脈搏動消失時(shí)距鎖骨的最遠(yuǎn)點(diǎn)。測量該點(diǎn)距胸鎖關(guān)節(jié)和鎖骨的垂直距離。其陽性率高達(dá)94。檢查到的壓迫后橈動脈搏動消失的最高點(diǎn)在鎖骨上7 cm，平均值左側(cè)較右側(cè)為高，左側(cè)為2.4 cm1.7 cm，右側(cè)為2.1 cm1.1 cm，陽性壓迫點(diǎn)距胸鎖關(guān)節(jié)最遠(yuǎn)達(dá)7.5 cm，平均 4.8 cm1.1 cm。我們在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)壓迫鎖骨上時(shí)是通過擠壓前斜角肌阻斷了鎖骨下動脈，臨床上的壓迫還隔著頸部脂肪和皮膚，所以陽性的高度要高一些。該試驗(yàn)診斷TOS有一定意義，因鎖骨下動脈的升高是壓迫臂叢神經(jīng)的原因之一，但更大的意義是對腋部或近腋部的大血管損傷的緊急止血有十分重要的臨床意義。上述5項(xiàng)對TOS的特殊檢查中，Wright試驗(yàn)動脈搏動消失，Roose試驗(yàn)時(shí)間30s，肋鎖擠壓試驗(yàn)橈動脈搏動完全消失，可能對診斷就更有意義了。 7、 頸部壓痛試驗(yàn)： 患者坐位，頭轉(zhuǎn)向被檢查側(cè)，沿胸鎖乳突肌后緣向頸椎橫突壓迫，正常人亦有壓之酸痛覺，應(yīng)兩側(cè)比較。在頸外靜脈與胸鎖乳突肌后緣交界處有明顯壓痛，常常提示C5神經(jīng)根可能受壓。 正中神經(jīng)受壓： 1. 腕掌屈試驗(yàn)(Phalen test)： 雙手背緊貼，手指下垂前臂于胸前呈一直線。如在1min內(nèi)橈側(cè)3個(gè)半手指麻痛為強(qiáng)陽性。3min內(nèi)麻痛為陽性。提示腕部正中神經(jīng)卡壓即腕管綜合征。 2. 腕背屈試驗(yàn)（Reverse Phalen 征）： 雙手伸指掌側(cè)合攏，前臂于胸前呈直線。如在1min內(nèi)橈側(cè)3個(gè)半指麻痛為強(qiáng)陽性，3min內(nèi)麻痛為陽性。提示腕管綜合征。 尺神經(jīng)受壓： 1. 屈肘試驗(yàn)： 將雙側(cè)肘關(guān)節(jié)主動屈曲到最大限度，很快引起患側(cè)手尺側(cè)發(fā)麻、疼痛或感覺異常，為陽性。提示肘部尺神經(jīng)卡壓。這是由于最大屈肘時(shí)尺神經(jīng)將受到較嚴(yán)重牽拉，而誘發(fā)該體征。 2. Froment試驗(yàn)： 拇、示指用力相捏時(shí)，不能做成圓圈，而是方形，即拇指、指間關(guān)節(jié)過伸、掌指關(guān)節(jié)屈曲、手指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)過伸畸形，提示前骨間神經(jīng)或尺神經(jīng)卡壓。 3. Wartenberg試驗(yàn)： 小指不能內(nèi)收為陽性。提示尺神經(jīng)損傷。 4. Fowler試驗(yàn)：爪形手畸形的患者，用手指壓住近節(jié)指骨背側(cè)，糾正掌指關(guān)節(jié)的過伸畸形，爪形手消失，指間關(guān)節(jié)可伸直，此時(shí)該試驗(yàn)為陽性。意義在于行蚓狀肌功能重建時(shí)，可僅行掌側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)，而不必行肌腱固定于側(cè)腱束上的動力型手術(shù)。該試驗(yàn)用于尺神經(jīng)損傷病人行爪形手畸形矯正的手術(shù)前檢查。 橈神經(jīng)卡壓的檢查 中指試驗(yàn)： 患者坐位，用力伸肘、平伸腕、平伸手指，檢查者抓住中指突然向下屈，引起肘部疼痛為陽性，提示骨間背神經(jīng)卡壓癥或橈管綜合征。 Tinels sign 由遠(yuǎn)端向近端沿神經(jīng)干叩擊，一旦叩到某部位，該神經(jīng)支配的皮膚有麻痛或放射性疼痛，提示該神經(jīng)已再生到這里。須注意：如系了解神經(jīng)再生的情況，必須由遠(yuǎn)端逐漸向近端叩擊，如由近端向遠(yuǎn)端叩擊，可能Tinel征要向遠(yuǎn)段延伸46 cm，可能更遠(yuǎn)。這是由于以后的麻痛覺被再生遠(yuǎn)端的皮膚振蕩所激發(fā)，是不準(zhǔn)確的。在周圍神經(jīng)卡壓的病人，Tinel征的檢查十分重要，不過主要是尋找Tinel征最明顯處，應(yīng)反復(fù)沿懷疑被卡壓的神經(jīng)干遠(yuǎn)端向近端叩擊，再從近端向遠(yuǎn)端叩擊，Tinel征最明顯處，即神經(jīng)卡壓的部位。 Horners sign： 頸部交感神經(jīng)鏈