胸外科手術的護理ppt課件.ppt

胸部手術前后的護理 1 胸部主要手術 肺葉切除 食管切除 胸廓成形術 心臟手術等 2 一 手術前期病人評估及護理 1 手術前期的護理重點 1 評估可能增加手術危險性的生理和心理問題 幫助病人做好心理和身體護理 2 向病人和家屬提供有關手術的衛(wèi)生指導 3 幫助制定出院和生活形態(tài)改變的調(diào)適計劃 3 2 手術前期病人的評估一般資料既往史及健康狀況 病人心理狀況進行評估 詢問親屬對手術的看法是否支持 關心程度及經(jīng)濟承受能力 評估病人對手術的耐受性 實驗室檢查結果及重要臟器功能 4 3 手術前期病人護理措施 3 1心理護理護士應多與病人交談 根據(jù)病人年齡 職業(yè) 文化程度 性格等情況 鼓勵病人表達自己的感受 耐心傾聽病人訴說 掌握病人的主要矛盾 盡量解答病人提出的問題 及時為病人提供有效的護理服務 為病人排憂解難 消除病人精神上的各種壓力 與病人建立良好的護患關系 并對患者講解手術的方法和術前注意事項 并安慰患者 鼓勵 支持患者樹立信心 戰(zhàn)勝手術帶來的疼痛和不便 以積極的態(tài)度配合治療和護理 以最佳的心態(tài)迎接康復 5 術前病人常見的心理問題 夸大手術的危險性 不理解麻醉的過程 不知道疼痛的程度 對預后悲觀 解決這些問題最有效的方法是消除 未知 增強病人的控制感 進行術前教育 安排病人參加娛樂活動都可以達到較好效果 6 3 2 術前指導術前指導是患者術后恢復的關鍵 術前由管床護士反復向患者及家屬講解術后深呼吸 咳嗽排痰的重要性 教會病人掌握預防呼吸道并發(fā)癥的具體方法 增加自我護理知識 7 3 2 1 呼吸訓練教患者做縮唇式呼吸和深而緩的腹式呼吸 方法 用鼻吸氣用口呼氣 吸氣時盡力挺腹 胸部不動 呼氣時嘴唇縮成吹笛狀 腹部內(nèi)陷 吸氣與呼氣次數(shù)之比1 2或1 3 10次 min 10 20min 次 每天練習5 6次 以逐步提高呼吸運動的力量和效率 調(diào)動通氣潛力 8 3 2 2咳嗽訓練教會患者有效咳嗽的方法 對排出呼吸道內(nèi)的分泌物很重要 1 緩慢地深吸氣 以打開氣管使肺部膨脹 2 憋氣3 5s 以建立胸部和腹部壓力 3 收縮腹肌 4 聲門突然打開 胸膜腔壓達到高峰 因而打開聲門 使氣流快速沖出 9 3 3術前準備皮膚準備呼吸道準備胃腸道準備手術日晨的準備 10 3 3 1皮膚準備 清除皮膚上的微生物 減少感染導致傷口不愈合的機會 皮膚準備一般在術前一天進行 病人清潔皮膚 修剪指 趾 甲 并備皮 備皮的范圍需要大于預定的切口范圍 11 3 3 2呼吸道準備 目的是改善通氣功能 預防術后并發(fā)癥 主要措施是戒煙 深呼吸和咳嗽 咳痰訓練 如病人患有呼吸系統(tǒng)疾病 術前應行體位引流 霧化吸入 必要時應用抗生素 12 3 3 3胃腸道準備 目的是減少麻醉引起的嘔吐及誤吸 也可以預防消化道手術中的污染 禁食禁飲 術前12小時禁食 術前6小時開始禁水 腸道手術前3天起進少渣飲食 術前1天改流食 灌腸 病人于術前晚常規(guī)0 1 0 2 肥皂水灌腸一次或使用開塞露 腸道手術時需清潔腸腔 放置胃管或腸管 一般在術日晨放置 排便練習 13 3 3 4手術晨護理測量生命體征并做好記錄 注意有無異常 檢查皮膚及胃腸道準備 更換清潔衣褲 囑患者排尿 放置胃管和導尿 取下發(fā)夾 假牙及身上飾品 準確及時給予麻醉前用藥 將病歷 CT片 術中特殊用藥等一并清點 交給手術室接送人員 14 記下家屬姓名 聯(lián)絡方式 病人進手術室后做好病室的清潔消毒工作 備好氣管切開包 吸痰器 氧氣瓶及吸入器 多功能監(jiān)護儀等 15 3 4 手術前病人健康教育對病人健康教育的技巧是 盡量使用簡單易懂的言語進行交流 告訴病人各種事項 動作的理由或原因 多種教育方法并用 術前病人應掌握的術后基本活動方法有 深呼吸 有效咳痰 體位改變和肢體功能鍛煉 練習床上大小便 16 二 術后護理 1評估麻醉恢復情況 身體重要臟器的功能 傷口及引流物情況 情緒反應 17 2 護理診斷焦慮 恐懼 與術中放置引流管 術后身體不適有關 自我形象紊亂 與手術有關 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與術后禁食 嘔吐有關 軀體移動障礙 與傷口疼痛 管道約束有關 自理缺陷 與術后疼痛 虛弱 活動受限有關 活動無耐力 與手術創(chuàng)傷 機體負氮平衡有關 腹脹 便秘 與術中操作 術后活動減少有關 18 有感染的危險 與手術有關 清理呼吸道無效 與麻醉和疼痛有關 低效型呼吸形態(tài) 與疼痛 敷料包扎過緊有關 疼痛 與手術創(chuàng)傷有關 知識缺乏 與缺乏術后康復知識有關 潛在并發(fā)癥 出血 感染等 19 3 護理措施主要是維持各系統(tǒng)的生理功能 減輕疼痛和不適 預防術后并發(fā)癥 實施出院計劃 20 3 1術后病人的臥位 麻醉未清醒前需專人監(jiān)護 取側臥或仰臥位 頭偏向一側 如病人伴有休克 應取仰臥中凹位 即下肢或床腳抬高20度 頭部和軀干同時抬高15 的體位 病人清醒后體位以斜坡 床頭抬高45 60度 床尾抬高10度 臥位為宜 病人血壓平穩(wěn)后即可取斜坡臥位 以利于胸腔內(nèi)積液流出 同時也利于呼吸及循環(huán)功能 還起到減輕切口張力的作用 21 3 2接好各種醫(yī)用管道 輸液管 營養(yǎng)管 胃管 胸腔引流管 尿管 氧氣管 監(jiān)護儀等要正確接好 仔細觀察是否通暢及使用是否正確 22 3 3生命體征的觀察 手術后一般每15 30min測量脈搏 血壓 呼吸一次 至少連續(xù)4次 直至生命體征平穩(wěn) 后可改為每60min測量一次 平穩(wěn)后可改為每4小時一次 體溫一般為每2 4小時測量一次 SpO2 心電圖 23 根據(jù)SpO2的變化調(diào)整氧濃度氧氣濃度的高低 流量的大小能間接或直接影響SpO2的讀數(shù) 病人為維持足夠的SpO2 術后常規(guī)吸氧36 72h 病人術畢回室時 我們將氧流量調(diào)至4 5L min 吸入氧濃度為37 41 使SpO2盡快達到96 99 數(shù)小時后根據(jù)SpO2讀數(shù) 及時調(diào)整氧濃度 避免因氧濃度過高引起氧中毒 或氧濃度過低引起低氧血癥 有報道低氧血癥病人經(jīng)鼻導管吸氧 流量2 4L min 吸氧時間30min 可使SpO2讀數(shù)提高3 4 24 3 4維持呼吸功能 呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥在外科手術后一般發(fā)生率為5 15 在開胸手術后的發(fā)生率更高 并可能成為術后致死的主要因素保持呼吸道通暢 及時吸痰 有嘔吐物及時清除 給氧 如發(fā)現(xiàn)病人煩躁不安 鼻翼煽動 呼吸困難 應立即查明原因 盡快處理 病人生命體征平穩(wěn)后 鼓勵床上翻身 變換體位 鼓勵其做深呼吸和咳嗽咳痰 25 呼吸道護理 1 叩擊法 翻身叩背是預防肺不張 促進循環(huán)改善肺功能的重要措施 也是術后康復的重要措施 護理人員手呈環(huán)狀 腕部彎曲 輕輕拍擊患者背部或胸壁 5min 次 同時囑患者咳嗽 術后2h翻身叩背協(xié)助咳痰1次 26 2 刺激咳嗽 對不會咳嗽的患者或老年患者可定時用拇指 示指在吸氣末用力按壓鎖骨上凹 喉頭部以刺激咳嗽 對于刺激無效或無力咳出者可以經(jīng)鼻導管吸痰 或經(jīng)纖維氣管鏡吸痰 27 3 霧化吸入 通過霧化吸入機把藥液變成直徑1 15 m微粒均勻的霧滴 隨吸氣進入呼吸道 可稀釋氣管 支氣管分泌物 利于咳出 霧化常用藥為 鹽酸氨溴索30mg加入0 9 NS20ml 4次 d 28 肺部聽診聽診肺部聞及大量痰鳴音時 應及時做到 給病人拍背 變換體位 促進痰液排除 按壓切口 鼓勵病人咳嗽 常規(guī)霧化吸入 2 d 全麻未清醒前 給予吸痰 病情穩(wěn)定后鼓勵下床活動 以利排痰 29 聽診肺部有大水泡音時 說明病人出現(xiàn)肺水腫 立即減慢輸液速度 兩腿下垂 予氧氣吸入 氧氣濕化瓶內(nèi)加入50 70 酒清 并報告醫(yī)生進一步處理 聽診肺部出現(xiàn)中 小水泡音時 說明病人有氣管炎及肺炎 減慢輸液速度 避免發(fā)生肺水腫 30 聽診呼吸音減弱 語音傳導減慢 則考慮胸腔內(nèi)有液體存留 應檢查胸腔閉式引流管是否通暢 給予高坡 70 90 臥位 自上而下反復擠壓引流管 使胸腔積液引流徹底 如效果不佳 報告醫(yī)生及時處理 31 3 5維持有效循環(huán)血量和水電平衡 給與靜脈補液 記每小時出入液量 保持各種管道通暢 記錄尿液 胸腔閉式引流 胃腸減壓的顏色 性質(zhì)和量 檢查皮膚的溫度 濕度和顏色 觀察敷料滲血情況 每日計算24小時出入液量 根據(jù)中心靜脈壓 肺動脈契壓 尿量 尿比重 脈搏的變化調(diào)整補液量 定期取血了解電解質(zhì)與酸堿平衡情況 及時糾正失衡 32 3 6控制疼痛 增進舒適 麻醉作用過后 切口開始感覺疼痛 術后當天疼痛最為劇烈 24 48小時后痛感會逐漸減輕 切口痛與切口大小 部位 體位和情緒狀態(tài)等因素有關 控制疼痛措施包括取合適體位 藥物止痛和減輕焦慮 藥物止痛是術后24小時切口疼痛最有效的止痛措施 止痛劑的作用時間因藥物 劑量不同 以及病人的疼痛強度 對藥物的吸收 轉換和排泄能力的不同而異 33 3 7引流管的護理 胸腔閉式引流胃腸減壓術 34 3 6 1胸腔閉式引流是胸外科應用較廣的技術 是治療膿胸 外傷性血胸 氣胸 自發(fā)性氣胸的有效方法 以重力引流為原理 是開胸術后重建 維持胸腔負壓 引流胸腔內(nèi)積氣 積液 促進肺擴張的重要措施 其目的是為更好地改善胸腔負壓 使氣 血 液從胸膜腔內(nèi)排出 并預防其反流 促進肺復張 胸膜腔閉合 平衡壓力 預防縱隔移位及肺受壓 35 胸膜腔導管插管位置 引流氣體 傷側鎖骨中線第二肋間 引流液體 腋中線第6 7肋間 腋后線第7 8肋間 36 37 1 保持管道的密閉和無菌使用前注意引流裝置是否密封 胸壁傷口引流管周圍 用油紗布包蓋嚴密 更換引流瓶時 必須先雙重夾閉引流管 以防空氣進入胸膜腔 嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程 防止感染 每次換引流瓶時 要蓋緊瓶蓋 各部銜接要緊密 切勿漏氣 連接引流管的管頭要在液面下2 4cm 以免空氣進入胸膜腔 引流管長短要適度 一般為60 70cm 過長不易引流 過短易滑脫 質(zhì)地柔韌 水封瓶內(nèi)裝無菌鹽水500ml 液面低于引流管胸腔出口60 70cm 以防液體倒流進入胸膜腔 38 2 體位胸腔閉式引流術后常置病人于半臥位 以利呼吸和引流 鼓勵病人進行有效咳嗽和深呼吸運動 利于積液排出 恢復胸膜腔負壓 使肺擴張 39 3 維持引流通暢閉式引流主要靠重力引流 水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60CM 任何情況下引流瓶不應高于病人胸腔 以免引流液逆流入胸膜腔造成感染 定時擠壓引流管 30 60分鐘1次 以免管口被血凝塊堵塞 如引流瓶內(nèi)有大量泡沫存在影響氣體的引流時 可在引流瓶內(nèi)加入數(shù)滴95 的酒精 以降低泡沫的表面張力 消除泡沫 保證引流通暢 40 擠壓方法 1 護士站在病人術側 雙手握住排液管距插管處10 15cm 太近易使引流管牽拉引起疼痛 太長則影響擠壓效果 擠壓時兩手前后相接 后面的手用力捏住引流管 使引流管閉塞 用前面手的食指 中指 無名指 小指指腹用力 快速擠壓引流管 使擠壓力與手掌的反作用力恰好與引流管的直徑重疊 頻率要快 這樣可使氣流反復沖擊引流管口 防止血凝塊形成而堵塞管口 然后兩只手松開 由于重力作用胸腔內(nèi)積液可自引流管中排出 反復操作 41 方法 2 用止血鉗夾住排液管下端 兩手同時擠壓引流管然后打開止血鉗 使引流液流出 遇到特殊情況時 如病人發(fā)生活動性內(nèi)出血 應不停的擠壓引流管 42 水柱波動的大小反應殘腔的大小與胸腔內(nèi)負壓的大小 正常水柱上下波動4 6CM 如水柱無波動 病人出現(xiàn)胸悶氣促 氣管向健側偏移等肺受壓的癥狀 應疑為引流管被血塊堵塞 需設法擠捏或使用負壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管 促使其通暢 并通知醫(yī)生 43 4 妥善固定運送病人時雙鉗夾管 下床活動時 引流瓶位置應低于膝關節(jié) 保持密封 5 觀察記錄經(jīng)常巡視病房 觀察引流情況 如瓶內(nèi)液面是否有氣體逸出或玻璃管內(nèi)液面是否上下波動 引流管是否扭轉 被壓等 注意保持引流管通暢 引流出液體時 注意觀察液體的性質(zhì) 量 顏色 并作記錄 由于開胸手術會有氣體在胸腔殘留 加上肺段切除或肺裂不全行肺葉切除后造成肺段面漏氣 術后病人在咳嗽 深呼吸后會有氣體自引流管逸出 這種現(xiàn)象是正常的 均可自行愈合 44 對于有嚴重漏氣現(xiàn)象的病人不要鼓勵病人咳嗽 以免使肺段面愈合時間延長 不利術后早期拔管 密切觀察引流液的量 顏色 性質(zhì) 正常情況下引流量應少于100ml h 開始為血性 以后顏色為淺紅色 不宜凝血 若引流量多 顏色為鮮紅色或暗紅色 性質(zhì)較粘稠 易凝血則疑為胸腔內(nèi)活動性出血 其主要原因為術中局部止血不良 在病人拔除氣管插管前因吸痰受刺激劇烈嗆咳 麻醉清醒前病人強力掙扎等因素也可以引起術后急性大出血 45 若引流量超過100ml h 持續(xù)觀察4 6h未見減少 床邊胸部X線顯示凝固性血胸陰影 有呼吸循環(huán)障礙 脈搏120次 min以上 呼吸30次 min以上 則診斷胸腔內(nèi)活動性出血需再次開胸止血 所以如果胸腔引流量每小時超過100ml 要及時報告醫(yī)師 46 術后并發(fā)癥除胸腔內(nèi)出血外 還可能出現(xiàn)乳糜胸 原因是胸導管或其某一主要分支的破裂所致 胸導管的損傷幾乎發(fā)生于所有胸部外科手術之后 從損傷到臨床上出現(xiàn)明顯的乳糜胸約有2 10天的潛伏期 觀察胸內(nèi)負壓 隨時觀察水封管中液面的波動情況是引流管護理不可忽視的內(nèi)容之一 47 6 脫管處理若引流管從胸腔滑脫 立即用手捏閉傷口處皮膚 消毒后用凡士林紗布封閉傷口 協(xié)助醫(yī)生做進一步處理 如引流管連接處脫落或引流瓶損壞 立即雙鉗夾閉胸壁導管 按無菌操作更換整個裝置 48 7 拔管指征48 72小時后 引流量明顯減少且顏色變淡 24H引流液小于50ML 膿液小于10ML X線胸片示肺膨脹良好 無漏氣 病人無呼吸困難即可拔管 方法 囑病人先深吸一口氣后屏氣即可拔管 迅速用凡士林紗布覆蓋 寬膠布密封 胸帶包扎一天 8 拔管后觀察病人有無胸悶 呼吸困難 切口漏氣 滲液 出血 皮下氣腫等癥狀 49 3 6 2胃腸減壓術是胸外科常用的護理操作技術 其目的是引流胃內(nèi)積液及胃腸道內(nèi)積氣 減輕腹脹及縫合口張力 利于傷口的愈合 胃腸減壓管插入深度為55 68cm 50 3 8早期下床活動 開胸術后病人需要早期下床活動 其目的是預防肺不張 改善通氣及循環(huán)功能 促進機體康復 術后第一日如生命體征平穩(wěn) 可鼓勵病人坐在椅中 術后第二日可在床旁移步 活動時 要妥善保護各種管道 最好在心電監(jiān)測下進行 病人的活動應根據(jù)具體情況和病人的病情決定 51 3 9術后心理護理 術后清醒患者 麻藥過后往往切口疼痛厲害 病人因怕痛不敢咳嗽從而影響肺擴張 護士應給患者一定的安慰 可適當給予止疼劑緩解疼痛 以利患者減輕痛苦及休養(yǎng) 向患者耐心講解術后的各種注意事項 積極做好解釋 多鼓勵患者配合治療與護理 增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心 穩(wěn)定病人的情緒 讓患者解除后顧之憂 安心靜養(yǎng) 以利早日康復 52 3 10重建正常飲食和排便形態(tài) 術后飲食形態(tài)的恢復步驟由麻醉方法 手術的種類 病人的反應來決定 要鼓勵病人及早恢復經(jīng)口進食 有胃腸減壓者 術后24 72小時禁食 禁水 經(jīng)靜脈補充營養(yǎng) 待腸道功能恢復 肛門排氣后拔除胃管 試行進食 食管癌手術后嚴格控制飲食 晚進食 食管愈合慢術后第5天病情穩(wěn)定時可進食牛奶 每次60毫升 每2小時一次 以后可逐日增加 術后第10 12天改為無渣半流質(zhì)飲食 不可過快及過量 術后需觀察病人排尿情況 記錄自行排尿的時間 53 3 11肢體功能訓練胸外科中占主導地位是肺切除和成形術 因術式不同可切斷斜方肌 大小菱形肌 背闊肌 前鋸肌等 有的需切除肋骨 胸部結構出現(xiàn)了障礙 術后因創(chuàng)面疼痛又抑制了上肢活動 導致脊椎向患側凸或后彎 所以要對病人進行矯正操練 進行手