藥品零售企業(yè)籌建申請表.doc

受理編號： 藥品零售企業(yè)籌建申請表申請人須知：1、申請前應當閱讀中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國藥品管理法實施條例、藥品經(jīng)營許可證管理辦法和廣東省開辦藥品零售企業(yè)驗收實施標準（2006年修訂），明確申請人享有的權利和應履行的義務。2、申請人應對其所提交文件、證件的真實性承擔責任。3、申請人提交的文件、證件應當是原件及其復印件。4、申請人提交的文件、證件、資料統(tǒng)一使用A4紙。5、申請人應自收到陽江市食品藥品監(jiān)督管理局同意籌建藥品零售企業(yè)批件后方可開始籌建，否則不得籌建?；I建期間不得從事藥品經(jīng)營活動。6、所提交的資料應當打印，或用鋼筆、簽字筆填寫，表格中有“”的，請在符合的選擇后打“”。7、本申請表一式一份，所列各項內(nèi)容填寫不下可另附頁。8、本表可到陽江市食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站下載：申請人保證聲明：本人已認真閱讀過申請人須知并對此次籌建申請保證如下：本申請遵守中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國藥品管理法實施條例和藥品經(jīng)營許可證管理辦法等法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定；申請表內(nèi)容及所提交資料均真實、來源合法，未侵犯他人的權益；如查有不實之處，本人愿承擔由此導致的一切法律后果。申請人簽名（蓋章）： 日期： 擬辦企業(yè)名稱： 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： 聯(lián)系地址： 辦公電話： 郵政編碼： 填表時間: 廣東省陽江市食品藥品監(jiān)督管理局制藥品零售企業(yè)籌建申請事項和基本情況 申 請 人擬辦企業(yè)名稱擬注冊地址擬倉庫地址擬經(jīng)營方式零售 零售連鎖擬經(jīng)營類別處方藥 非處方藥 甲類非處方藥 乙類非處方藥擬經(jīng)營范圍中藥材、中藥飲片、中成藥、化學藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、診斷藥品、生物制品（預防性生物制品除外）擬法定代表人學歷從業(yè)資格擬企業(yè)負責人學歷從業(yè)資格擬質(zhì)量負責人學歷從業(yè)資格擬質(zhì)量管理機構負責人學歷從業(yè)資格擬藥品驗收員學歷從業(yè)資格擬藥品養(yǎng)護員學歷從業(yè)資格擬處方審核人學歷從業(yè)資格擬處方審核人學歷從業(yè)資格營業(yè)場所倉庫情況營業(yè)場所總面積（）倉庫總面積（）營業(yè)、倉儲場所周邊環(huán)境衛(wèi)生情況人員情況從業(yè)人員總數(shù)從事質(zhì)量管理/驗收/養(yǎng)護人員總數(shù)藥學技術人員執(zhí)業(yè)藥師主管藥師藥師駐店藥師藥士其它擬配置設備及數(shù)量擬法定代表人(企業(yè)負責人)簽字: 年 月 日藥品零售企業(yè)籌建審核意