食品流通許可申請(qǐng)書(shū).doc

上海市食品藥品監(jiān)督管理局食品流通許可申請(qǐng)表名 稱(chēng)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所（住所）所屬街道負(fù)責(zé)人張三聯(lián)系電話(huà)固定電話(huà)移動(dòng)電話(huà)主體類(lèi)型申請(qǐng)副本數(shù)量經(jīng)營(yíng)面積平方米產(chǎn)權(quán)人房屋使用期限房屋使用方式E-mail郵政編碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所分類(lèi)經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)許可范圍經(jīng)營(yíng)方式：經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：本單位（本人）承諾，申請(qǐng)流通許可證所提交材料真實(shí)有效，謹(jǐn)此對(duì)真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日負(fù)責(zé)人情況登記表姓名性別民族居住地戶(hù)籍登記住址身份證號(hào)碼職務(wù)任免單位聯(lián)系電話(huà)固定電話(huà)移動(dòng)電話(huà)身份證復(fù)印件粘貼處負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。負(fù)責(zé)人承諾（聲明）： 本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷(xiāo)食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法第九十二條第二款的規(guī)定。 謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容真實(shí)，所提供的身份證件復(fù)印件與原價(jià)一致，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。 簽字（蓋章）： 年 月 日注：負(fù)責(zé)人范圍請(qǐng)參照填報(bào)說(shuō)明第2條食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類(lèi)姓名性別民族戶(hù)籍登記住址身份證件號(hào)碼職務(wù)（電話(huà)）食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員證件號(hào)碼：證件號(hào)碼：證件號(hào)碼：食品安全管理人員姓名性別民族戶(hù)籍登記住址身份證件號(hào)碼職務(wù)（電話(huà)）證件號(hào)碼：證件號(hào)碼：證件號(hào)碼：備注食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷(xiāo)食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容真實(shí)，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字：（蓋章）： 年 月 日銀行開(kāi)戶(hù)信息銀行開(kāi)戶(hù)名開(kāi)戶(hù)銀行銀行帳號(hào)許可范圍表經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所分類(lèi)經(jīng)營(yíng)類(lèi)別許可范圍經(jīng)營(yíng)方式：經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：核發(fā)食品流通許可證情況登記表注：指定代表或委托代理人領(lǐng)取許可證時(shí)，可不再提交領(lǐng)取人身份證件復(fù)印件發(fā)證人員簽字發(fā)證日期 年 月 日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取