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最新心肺復(fù)蘇指南解讀 1 2015年10月15日 新版 心臟學(xué)會CPR和ECC 心血管急救 指南 隆重登場 時隔5年 AHA會對指南的哪些部分進行更改 是否提出了顛覆性的觀點 2 心肺復(fù)蘇的概述心肺復(fù)蘇 是指對早期心跳呼吸驟停的患者 通過采取人工循環(huán) 人工呼吸 電除顫等方法幫助其恢復(fù)自主心跳和呼吸 3 時間就是生命 心跳停止3秒病人感到頭暈心跳停止10 20秒發(fā)生昏厥或抽搐心跳停止60秒瞳孔散大 呼吸停止心跳停止4 6分鐘大腦細胞可發(fā)生不可逆損害所以必須在心跳停止后立即進行有效的心肺復(fù)蘇 4 黃金4分鐘 4分鐘內(nèi)復(fù)蘇者有一半人被救活4 6分鐘復(fù)蘇者10 的人被救活超過6分鐘復(fù)蘇者存活率僅4 超過10分鐘復(fù)蘇者存活率更低 5 引起心跳驟停的常見原因 心臟病 心肌梗死引起的心室顫動 意外事件 電擊傷 溺水 嚴(yán)重創(chuàng)傷 自縊麻醉或手術(shù)中的意外電解質(zhì)紊亂 高血鉀 低血鉀 嚴(yán)重的酸中毒藥物中毒 洋地黃 6 二 心臟呼吸驟停的臨床表現(xiàn) 三無 1 無意識 病人意識突然喪失 對刺激無反應(yīng) 可伴四肢抽搐 2 無脈搏 心音及大動脈搏動消失 血壓測不出 3 無呼吸 面色蒼白或紫紺 呼吸停止或瀕死嘆息樣呼吸 注 對初學(xué)者來說 第一條最重要 7 三 心臟驟停的心電圖表現(xiàn) 四種心律類型 1 心室顫動 心電圖的波形 振幅與頻率均不規(guī)則 無法辨認QRS波 ST段與波 2 無脈性室速 脈搏消失的室性心動過速 注 心室顫動和無脈性室速應(yīng)電除顫治療 3 無脈性電活動 過去稱電機械分離 心臟有持續(xù)的電活動 但是沒有有效的機械收縮 心電圖表現(xiàn)為正?；?qū)挾?振幅較低的QRS波群 頻率多在30次 分以下 慢而無效的室性節(jié)律 4 心室停搏 心肌完全失去電活動能力 心電圖上表現(xiàn)為一條直線 注 無脈性電活動和心室停搏電除顫無效 8 9 10 11 四 心臟呼吸驟停的治療 即心肺復(fù)蘇 12 2015美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南 將心臟驟停患者的生存鏈由2005年的四早生存鏈改為五個鏈環(huán) 一 早期識別與呼叫二 早期心肺復(fù)蘇三 早期除顫 復(fù)律四 早期有效的高級生命支持五 新增環(huán)節(jié) 心臟驟停后的綜合管理 13 強調(diào)了院前與院內(nèi) 14 一 早期識別與呼叫 一 心臟驟停的識別 三無1 無意識判斷方法 輕輕搖動患者雙肩 高聲呼喊 喂 你怎么了 如認識 可直呼其姓名 如無反應(yīng) 說明意識喪失 注意做到輕拍重喚 15 一 早期識別與呼叫 2 無脈搏判斷方法 用食指及中指指尖先觸及氣管正中部位 然后向旁滑移2 3cm 在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)觸摸頸動脈是否有搏動 注 檢查時間不要超過10s 如10s內(nèi)不能明確感覺到脈搏 則應(yīng)開始胸外按壓 16 一 早期識別與呼叫 3 無呼吸判斷方法 不再推薦通過 一聽二看三感覺 來評估呼吸 17 一 早期識別與呼叫 二 呼叫急救系統(tǒng)一旦發(fā)現(xiàn)患者無意識 無脈搏 無呼吸 則可判定發(fā)生心臟驟停 立即高聲呼喚其他人前來幫助救人 并盡快撥打急救電話120或附近醫(yī)院電話 如現(xiàn)場只有一個搶救者 則先進行1分鐘的現(xiàn)場心肺復(fù)蘇后 再聯(lián)系求救 18 二 早期心肺復(fù)蘇 2010年新指南心肺復(fù)蘇操作順序發(fā)生了變化 由A B C改為C A B 2015年仍為C A B 即 一 C compression 胸外按壓 二 A airway 開放氣道 三 B breathing 人工呼吸 19 一 胸外按壓1 體位 患者仰臥位于硬質(zhì)平面上 患者頭 頸 軀干平直無扭曲 2 按壓部位 胸骨中下1 3交界處或雙乳頭與前正中線交界處 3 按壓方法 按壓時上半身前傾 雙肩正對患者胸骨上方 一只手的掌跟放在患者胸骨中下部 然后兩手重疊 手指離開胸壁 雙臂繃直 以髖關(guān)節(jié)為軸 借助上半身的重力垂直向下按壓 每次抬起時掌根要離開胸壁 并應(yīng)隨時注意有無肋骨或胸骨骨折 注意 一手的掌根部放在按壓區(qū) 另一手掌根重疊放于手背上 使第一只手的手指脫離胸壁 以掌跟向下按壓 20 21 一 胸外按壓4 按壓頻率 100 120次 分 5 按壓幅度 5 6cm或者胸廓前后徑的1 3 壓下與松開的時間基本相等 壓下后應(yīng)讓胸廓充分回彈 6 按壓職責(zé)更換 每2min更換按壓者 每次更換盡量在10s內(nèi)完成 22 一 胸外按壓 心肺復(fù)蘇的禁忌癥 胸壁開放性損傷 合并開放性氣胸或張力性氣胸前胸多根多處肋骨骨折胸廓畸形或心包填塞已經(jīng)明確心 腦 肺等重要器官功能衰竭 無法逆轉(zhuǎn)者 23 心肺復(fù)蘇并發(fā)癥 肋骨骨折胸骨骨折 肋骨和胸骨分離 氣胸 血胸 肺挫傷 肝脾穿孔 脂肪栓塞 24 二 早期心肺復(fù)蘇 二 開放氣道去除氣道內(nèi)異物 開放氣道應(yīng)先去除氣道內(nèi)異物 如無頸部創(chuàng)傷 清除口腔中的異物和嘔吐物時 可一手按壓開下頜 另一手用食指將固體異物鉤出 或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物 25 二 早期心肺復(fù)蘇 二 開放氣道1 仰頭抬頦法 用一只手按壓傷病者的前額 使頭部后仰 同時另一只手的食指及中指臵于下頦骨骨性部分向上抬頦 使下頜尖 耳垂連線與地面垂直 26 二 早期心肺復(fù)蘇 二 開放氣道2 雙下頜上提法 頸椎損傷時 將肘部支撐在患者所處的平面上 雙手放置在患者頭部兩側(cè)并握緊下頜角 同時用力向上托起下頜 如果需要進行人工呼吸 則將下頜持續(xù)上托 用拇指把口唇分開 用面頰貼緊患者的鼻孔進行口對口呼吸 此方法難以掌握 且常常不能有效的開放氣道 還可能導(dǎo)致脊髓損傷 因而不建議非醫(yī)務(wù)人員采用 當(dāng)雙下頜上提法不能保證氣道通暢時仍應(yīng)使用仰頭抬頜法 27 二 早期心肺復(fù)蘇 三 人工呼吸1 口對口人工呼吸方法 1 開放氣道 2 用按于前額的手的食指和拇指捏緊患者鼻孔 3 正常吸氣后緊貼患者的嘴 要把患者的口部完全包住 4 緩慢向患者口內(nèi)吹氣 1秒以上 足夠的潮氣量以使得患者胸廓抬起 5 每一次吹氣完畢后 應(yīng)與患者口部脫離 抬頭看患者胸部 6 吹氣時暫停按壓 按壓 通氣比率為30 2 2 口對鼻人工呼吸在某些患者口對鼻人工呼吸更有效 如患者口不能張開 牙關(guān)緊閉 口部嚴(yán)重損傷 或搶救者不能將患者的口部完全緊緊地包住 28 人工呼吸 29 30 二 早期心肺復(fù)蘇 三 人工呼吸3 球囊面罩 1 體位 患者頭后仰體位 搶救者位于患者頭頂端 2 手法 E C手法固定面罩 E 左手中指 無名指和小指放在病人下頜角處 向前上托起下頜 保持氣道通暢 C 左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口鼻部固定面罩 保持面罩不漏氣 用右手擠壓氣囊 31 二 早期心肺復(fù)蘇 三 人工呼吸 3 通氣量 潮氣量約需500 600ml 即1L氣囊的1 2 2L氣囊的1 3 充氣時間超過1s 使胸廓擴張 32 二 早期心肺復(fù)蘇 重新評價 1 單人CPR 5個按壓 通氣周期 約2min 后 再次檢查和評價 如仍無循環(huán)體征 繼續(xù)進行CPR 2 雙人CPR 一人行胸部按壓 另一人行人工通氣 同時監(jiān)測頸動脈搏動 評價按壓效果 每2min更換按壓職責(zé) 避免因勞累降低按壓效果 33 二 早期心肺復(fù)蘇 高質(zhì)量心肺復(fù)蘇要點 1 按壓頻率100 120次 分2 按壓深度5 6 或胸廓前后徑的1 33 每次按壓后保證胸廓充分回彈4 胸外按壓時盡可能減少中斷 每次更換按壓者應(yīng)在10s內(nèi)完成 在實施保持氣道通暢措施或除顫時中斷時間應(yīng)不超過10s 5 避免過度通氣 34 幼兒 一手手掌下壓 嬰兒 環(huán)抱法 雙拇指重疊下壓 或一手食指 中指并攏下壓 下壓深度 幼兒至少2 5 3 5厘米 嬰兒至少1 5 2 5厘米按壓頻率 每分鐘至少100次 35 36 三 早期除顫 復(fù)律 一 電除顫發(fā)現(xiàn)患者心臟驟停時 應(yīng)立即進行心肺復(fù)蘇 如果是可除顫心律 應(yīng)盡早電除顫 要求院內(nèi)早期除顫在3分鐘內(nèi)完成 院前早期除顫在5分鐘內(nèi)完成 并且在等待除顫器就緒時應(yīng)進行心肺復(fù)蘇 37 三 早期除顫 復(fù)律 除顫必須及早進行的原因 1 80 90 成人突然非創(chuàng)傷性心跳驟停的最初心律為室顫 2 除顫是對室顫最有效的治療 3 除顫成功機率隨時間的推移迅速下降 每過1min約下降7 10 4 室顫常在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樾呐K停搏 則復(fù)蘇成功的希望很小 38 電除顫的適應(yīng)癥 心室顫動或心室撲動無脈性室速 VT 無法進行心電圖或心電示波明確診斷 但不能排除室顫或室速的心臟驟停 可盲目除顫 電除顫對心臟停搏和PEA 無脈性電活動 無益處 39 三 早期除顫 復(fù)律 除顫器的應(yīng)用 1 體位 患者平臥于病床上 將胸前衣物解開并移走其他異物 特別是金屬類的物品 如項鏈 紐扣等 2 電極板的準(zhǔn)備 電極板上均勻涂上導(dǎo)電糊 或包裹4 5層紗布后在鹽水中浸濕 3 電極板的位置一個電極板置于右鎖骨內(nèi)側(cè)正下方 心底部 另一電極板放在左乳頭的左下方 心尖部 兩個電極的距離至少在10cm以上 4 能量選擇 雙向波200J 單向波推薦高能量除顫360J 40 除顫的準(zhǔn)備 電極板的位置 部位選擇右電極 心底 右鎖骨下方左電極 心尖 左腋中線第5肋間 41 三 早期除顫 復(fù)律 5 具體步驟 1 打開除顫器并選擇除顫能量 2 開始充電 充電結(jié)束后將電極壓于胸壁上 盡量使胸壁與電極板緊密接觸 以減少肺容積電阻 3 雙手同時按壓放電開關(guān) 注 不建議連續(xù)除顫 第1次除顫后立即做2分鐘CPR 并建立靜脈通道 如仍為室顫 則進行第2次除顫 之后立即做2分鐘CPR 每3 5分鐘應(yīng)用腎上腺素1mg并考慮氣管插管 如仍為室顫 進行第3次除顫 之后立即做2分鐘CPR 開始考慮使用胺碘酮或治療可逆病因 42 除顫儀的分類 按操作方式 手動除顫儀自動體外除顫儀 43 除顫儀的分類 按波形分類 單項波 電流從一個電極單項流到另一個電極 44 除顫儀的分類 雙相波 電流在兩相流動 第一項是從一個電極流向另一個電極 然后再從另一個通路流回 雙相波取代單項波除顫是發(fā)展趨勢 45 除顫器 46 除顫器 47 除顫器 48 除顫器 49 2010 2015年新指南建議應(yīng)用AED時 給予1次電擊后不要馬上檢查心跳或脈搏 而應(yīng)該重新進行胸外按壓 循環(huán)評估應(yīng)在實施5個周期CPR 約2分鐘 后進行 雖然大部分除顫器可一次終止室顫 但室顫終止后數(shù)分鐘內(nèi) 心臟并不能有效泵血 立即實施CPR十分必要 50 心肺復(fù)蘇的五環(huán)生存鏈 四 早期有效的高級生命支持通氣的目的是為了維持充足的氧合和充分排出二氧化碳 由于心肺復(fù)蘇期間肺處于低灌注狀態(tài) 人工通氣時應(yīng)避免過度通氣 以免通氣血流比例失調(diào) 51 四 早期有效的高級生命支持 一 氣管插管或呼吸機氣管內(nèi)插管可有效地保證呼吸道通暢并防止嘔吐物誤吸 必要時可以連接呼吸機予以機械通氣及供氧 氣管插管后通氣頻率10次 分鐘 每次通氣1秒以上 通氣時不需停止胸外按壓 52 四 早期有效的高級生命支持 二 藥物治療在心臟呼吸驟停中 基本的心肺復(fù)蘇和電除顫是最重要的 藥物治療是次要的 經(jīng)過初始心肺復(fù)蘇和除顫后 可考慮應(yīng)用藥物治療 53 四 早期有效的高級生命支持 1 給藥途徑 1 靜脈內(nèi)給藥 包括外周靜脈和中心靜脈 2 經(jīng)氣管給藥 因氣管插管比開放靜脈快 故早期插管十分有利 可將必要的藥物適當(dāng)稀釋10ml左右 注入氣管中 3 骨髓腔內(nèi)給藥 最常用的穿刺部位為脛骨近端 最適用于1歲以內(nèi)的嬰兒 54 四 早期有效的高級生命支持 2 常用藥物 1 腎上腺素 是搶救心臟驟停的首選藥 能提高冠狀動脈和腦灌注壓 并可以改變細室顫為粗室顫 增加復(fù)蘇成功率 每3 5分鐘靜推1mg 不推薦遞增劑量和大劑量使用 在至少2分鐘CPR和1次電除顫后開始使用 55 四 早期有效的高級生命支持 2 常用藥物 2 胺碘酮 對于序貫應(yīng)用CPR 電除顫 CPR 腎上腺素治療無效的室顫或無脈性室速患者應(yīng)首選胺碘酮 初始量300mg快速靜推 隨后電除顫1次 如仍未恢復(fù) 10 15min后可再推注150mg 如需要可以重復(fù)6 8次 在首個24h內(nèi)使用維持劑量 先1mg min持續(xù)6h 之后0 5mg min持續(xù)18h 每日最大劑量不超過2g 56 四 早期有效的高級生命支持 2 常用藥物 3 利多卡因 如果沒有胺碘酮 可以使用利多卡因 其顯效快 時效短 一次靜脈給藥保持15 20min 對心肌和血壓影響小 初始劑量為1 1 5mg kg靜推 如果室顫 無脈性室速持續(xù) 每5 10分鐘可再給0 5 0 75mg kg靜推 直到最大量3mg kg 也可靜脈滴注1 4mg min 57 四 早期有效的高級生命支持 2 常用藥物 4 阿托品 新指南不建議在治療無脈性心電活動 心搏停止時常規(guī)性使用阿托品 并已將其從高級生命支持的心臟驟停流程中去掉 消除迷走神經(jīng)作用的藥物 對于心搏停止患者無已知的不良作用 可用于治療嚴(yán)重心動過緩和心搏停止但無隨機研究支持該藥可改善預(yù)后 靜脈給藥劑量為每分鐘1mg 總劑量為3mg 58 四 早期有效的高級生命支持 2 常用藥物 5 碳酸氫鈉 大多數(shù)研究顯示 心臟驟停時應(yīng)用碳酸氫鈉沒有益處 甚至與不良預(yù)后有關(guān) 在心肺復(fù)蘇的最初15分鐘內(nèi)主要發(fā)生呼吸性酸中毒 因此 僅用于代謝性酸中毒 高鉀血癥及長時間心肺復(fù)蘇時 15分鐘以上 用法 5 碳酸氫鈉40 60ml靜滴 最好根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果決定用量 使用原則 晚用 少用 慢用 59 四 早期有效的高級生命支持 2 常用藥物 6 呼吸興奮劑 對呼吸心臟驟停者無益 只有在自主呼吸恢復(fù)后 為提高呼吸中樞的興奮性才考慮使用 7 鎂劑 只用于低鎂血癥和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速 鎂劑靜推可有效終止尖端扭轉(zhuǎn)型室速 1 2g硫酸鎂 用5 GS10ml稀釋5 20min內(nèi)靜脈推入 生理鹽100ml 25 硫酸鎂10ml靜滴 60 有效指標(biāo) 1 自主呼吸及心跳恢復(fù) 可聽到心音 觸及大動脈搏動 心電圖示竇性 房性 房顫 房撲 或交界性心律 2 瞳孔變化 散大的瞳孔回縮變小 對光反射恢復(fù) 3 收縮壓達60mmHg左右 4 發(fā)紺的面色 口唇 指甲轉(zhuǎn)為紅潤 5 腦功能好轉(zhuǎn) 肌張力增高 自主呼吸 吞咽動作 昏迷變淺及開始掙扎 61 很多心臟停搏患者即使自主循環(huán)恢復(fù)以后腦功能也不能完全恢復(fù) 或者死亡或者成為持續(xù)性植物狀態(tài) 亞低溫 32 35OC 對腦具有保護作用 且無明顯不良反應(yīng) 并維持12 24小時 62 終止指標(biāo) 1 復(fù)蘇成功 自主呼吸及心跳已恢復(fù)良好 轉(zhuǎn)入下一階段治療 2 復(fù)蘇失敗 自主呼吸及心跳未恢復(fù) 腦干反射全部消失 心肺復(fù)蘇30min以上 心電圖成直線 醫(yī)生判斷已臨床死亡 63 2015心肺復(fù)蘇指南7大更新總結(jié) 1 快速反應(yīng) 團隊協(xié)作施救者應(yīng)同時進行幾個步驟 如同時檢查呼吸和脈搏 以縮短開始首次按壓的時間 由多名施救者形成綜合小組 同時完成多個步驟和評估 分別由施救者實施急救反應(yīng)系統(tǒng) 胸外按壓 進行通氣或取得球囊面罩進行人工呼吸 取回病設(shè)置好除顫器同時進行 64 2 生存鏈 一分為二 AHA成人生存鏈分為兩鏈 一鏈為院內(nèi)急救體系 另一鏈為院外急救體系 手機時代 充分利用社會媒體呼叫施救者 手機等現(xiàn)代化電子設(shè)備能夠在院外急救中發(fā)揮重要作用 院內(nèi)急救應(yīng)以團隊形式實施心肺復(fù)蘇 早期預(yù)警系統(tǒng) 快速反應(yīng)小組 RRT 和緊急醫(yī)療團隊