護(hù)理部護(hù)理不良事件.ppt

2015年5月護(hù)理不良事件通報 5月份不良事件統(tǒng)計 2020 1 26 管道事件 13例跌倒 6例藥物相關(guān)事件 3例護(hù)理文書相關(guān)事件 8例燙傷 1例其他 4例隱患事件 29例共計 62例 各科室上報護(hù)理不良事件統(tǒng)計 2020 1 26 管道事件13例 2020 1 26 一 外科手術(shù)中上尿管發(fā)現(xiàn)尿液為淡血性1例 原因 1 高齡男性患者前列腺增生 留置尿管過程中易損傷尿道粘膜 小血管破裂出血導(dǎo)致尿液為淡血性 2 尿管未全部置入膀胱即進(jìn)行氣囊注水 可能損傷膀胱頸部粘膜 小血管破裂出血導(dǎo)致尿液為淡血性 處理 1 加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn) 要求 所有男性患者留置尿管時必須將尿管全部置入膀胱才能進(jìn)行氣囊注水 以免損傷膀胱頸部粘膜 小血管破裂出血 2 高齡男性患者留置尿管不暢時及時請求泌尿外科醫(yī)師協(xié)助 3 加強(qiáng)手術(shù)科室之間溝通 二 患者將留置尿管自行拔出5例 原因 1 患者煩躁 2 無家屬看護(hù) 約束帶固定不牢 3 膀胱沖洗時針頭扎在Y型交叉處 導(dǎo)致慢性漏水 護(hù)士健康教育不到位 4 氣襄破潰 處理 1 立即報告醫(yī)生 檢查尿管完整 檢查患者會陰部無流血 完好 2 重插尿管 沖管方法正確 3 約束帶正確固定 三 患者將胃管自行拔出2例 原因 患者感覺不適拔出 處理 立即報告醫(yī)生生 觀察患者情況 必要時再上胃管 四 患者吸氧管3天未更換1例 導(dǎo)致分泌物堵管 未達(dá)到吸氧效果 處理 立即更換 并清理鼻腔分泌物 加強(qiáng)護(hù)士對管道的管理 五 半夜患兒留置針自行脫出未及時發(fā)現(xiàn)1例 原因 1 患兒家屬未照管好患兒 2 固定不牢 3 護(hù)士巡房不及時認(rèn)真 處理 立即用棉簽為患兒按壓止血 用茂康碘消毒穿刺部位 安撫患兒家屬 六 留置針處皮膚發(fā)紅2例 原因 1 更換敷貼不及時 2 消毒不規(guī)范 3 健康教育不到位 處理 立即撥出 加強(qiáng)培訓(xùn)和管理 七 留置針滲液1例 原因 管道管理不到位 巡房觀察不及時 處理 立即拔出針頭重新穿刺 特殊病人未查房 監(jiān)督不到位 家屬文化差異 家屬不配合 培訓(xùn)不到位 醫(yī)護(hù)配合不到位 工作量大 休養(yǎng)環(huán)境不安靜 管理不到位 溝通不及時 患者煩躁 跌倒6例 2020 1 26 一 男性49歲 患者術(shù)后不慎跌倒 原因 1 術(shù)中出血量300ml 2 患者無家屬照料 3 護(hù)士巡房時未引起重視 4 術(shù)后健康教育不到位 處理 護(hù)士及時評估患者 患者生命體征平穩(wěn) 詢問患者無不適 整改措施 術(shù)后病人一定反復(fù)強(qiáng)調(diào)不能單獨(dú)起床活動 術(shù)后健教到位 二 女性52歲 患者上衛(wèi)生間時不慎跌倒 原因 1 家屬扶病人到衛(wèi)生間后即離開 2 健康教育不到位 處理 護(hù)士立即報告醫(yī)生 將病人扶到床上 及時評估患者 測量生命體征 經(jīng)檢查無異常 整改措施 告知家屬病人發(fā)生跌倒的危險性 護(hù)士健康教育到位 三 女性36歲 衛(wèi)生間解小便滑倒 原因 1 地面濕滑 2 患者灌腸后體虛 3 無家人及護(hù)士陪護(hù) 處理 護(hù)士及時報告醫(yī)生及護(hù)士長 測量生命體征 評估患者 經(jīng)檢查無受傷情況 整改措施 再次講解墜床 跌倒的風(fēng)險 2020 1 26 四 男性50歲倒尿壺跌倒原因 1 患者無陪護(hù) 依從性差 2 健康教育不到位 處理 立即將病人扶起測量生命體征 報告醫(yī)生 檢查無異常 五 女性84歲患者上衛(wèi)生間大便后站立不穩(wěn)栽在衛(wèi)生間沖水閥致前額約0 2cmx4cm皮膚裂傷原因 1 患者年老體弱 2 患者不聽勸阻上衛(wèi)生間 家屬未重視 3 護(hù)士健康教育不到位 未告知跌倒的危險性 處理 立即查看患者 并報告醫(yī)生 行外傷處理 并再次告知家屬跌倒及墜床的注意事項 六 女性12歲患兒早上上衛(wèi)生間時頭暈而跌倒原因 家屬安全意識不強(qiáng) 護(hù)士健教不到位 降壓藥服用不當(dāng)處理 立即查看病人無異常 通知醫(yī)生 護(hù)士長 加強(qiáng)健教 怕增加家庭的負(fù)擔(dān) 患者依從性差 患者年齡大 和病人溝通及時到位 健教到位 巡房到位 專業(yè)知識加強(qiáng)培訓(xùn) 排出環(huán)境因素 患者不聽家屬的話 患者不聽醫(yī)生護(hù)士的話 患者無家屬陪護(hù) 科室加強(qiáng)管理 護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心 愛心 細(xì)心 耐心 愛心 護(hù)理文書相關(guān)事件8例 2020 1 26 一 皮試標(biāo)識2例 一 術(shù)前半小時輸抗生素 手術(shù)當(dāng)天 術(shù)中帶藥的執(zhí)行單上護(hù)士用筆標(biāo)識陰性標(biāo)識 手術(shù)室護(hù)士不認(rèn)可 我們的皮試執(zhí)行單粘貼后 要滿單才附入病歷 導(dǎo)致核對病人時間過長 導(dǎo)致手術(shù)時間延誤 處理 夜班護(hù)士在打輸液執(zhí)行單時 多打一份皮試執(zhí)行單 一起交手術(shù)室護(hù)士 二 施行CSEA麻醉并準(zhǔn)備術(shù)中新生兒娩出后給抗生素輸注 巡回護(hù)士肖蓮發(fā)現(xiàn)該患者的 輸液執(zhí)行單 上的 頭孢呋辛鈉皮試 僅有核對者xxx的簽名 無陰性 陽性符號和產(chǎn)科護(hù)士的雙簽名 處理 立即電話聯(lián)系產(chǎn)科護(hù)士 告知須核對后補(bǔ)送正確的執(zhí)行單才能執(zhí)行術(shù)中新生兒娩出后抗生素輸注 護(hù)理文書相關(guān)事件8例 2020 1 26 二 化驗單粘貼錯誤3例 護(hù)士工作忙 責(zé)任心不強(qiáng)將病人化驗單貼錯3例 處理 1 及時更正 嚴(yán)格查對 3 加強(qiáng)責(zé)任心 做好每個細(xì)節(jié) 三 采取管 張貼時所用試管和化驗單不一致 第二日07 00未核對并給產(chǎn)婦采血 處理 1 立即向產(chǎn)婦解釋 并另外抽血 2 加強(qiáng)責(zé)任心 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度 做好每個細(xì)節(jié) 四 2015年4月25日晚上14 57剖宮產(chǎn)一活男嬰 體重2900克 助產(chǎn)士XX忘記登分娩記錄本 直到家屬2015年5月5日XXX清點疫苗接種時發(fā)現(xiàn)分娩記錄本上無楊妮好的分娩信息 處理 立即到病案室借病歷來補(bǔ)登 五 患兒經(jīng)肝病科會診后轉(zhuǎn)至肝病科 由于交接不清 兒科護(hù)士未填寫轉(zhuǎn)科交接表 護(hù)士未護(hù)送患兒至老醫(yī)院 讓患兒自行轉(zhuǎn)科 而患兒家屬轉(zhuǎn)科途中自行外出吃飯 導(dǎo)致患兒21 00才到肝病科辦理入院手續(xù) 處理 立即通知兒科C區(qū)護(hù)士長前往肝病科補(bǔ)填轉(zhuǎn)科登記表 完善相關(guān)信息 并協(xié)助穿刺 未執(zhí)行操作流程 醫(yī)生的字跡不清 查對不認(rèn)真 護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng) 藥物相關(guān)事件3例 2020 1 26 一 加錯藥1例 A52床的法莫替丁錯加在A51床 輸注50ml后家屬發(fā)現(xiàn) 處理 1 立即停止輸液后更換液體并保存 待患者輸液后無不良反應(yīng)后棄去2 向家屬及患者賠禮道歉并取得其諒解 3 報告值班醫(yī)生 主管醫(yī)生 護(hù)士長及主任 4 對發(fā)生差錯的流程進(jìn)行回顧 找到發(fā)生差錯的原因 對查對制度和身份識別制度進(jìn)行再次學(xué)習(xí) 二 配錯藥物1例 護(hù)士巡視病房時發(fā)現(xiàn)液體是無色的 未加入水溶性維生素 發(fā)現(xiàn)時患者輸入5 葡萄糖100ML 處理 1 立即停止輸液 重新配制該組液體 給患者輸入 2 并向患者及家屬解釋道歉 患者及家屬無異議 藥物相關(guān)事件3例 2020 1 26 三 患者開了胰島素注射液 由于主班醫(yī)囑多 未及時領(lǐng)取 導(dǎo)致患者到注射時間未能及時用藥 處理 加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心 過醫(yī)囑時認(rèn)真仔細(xì) 做好查對工作 特殊藥品應(yīng)及時領(lǐng)取 避免影響患者的治療 燙傷1例 2020 1 26 事件經(jīng)過 護(hù)士在使用紅外線治療儀時 將功率6格調(diào)整至9格造成病人局部皮膚發(fā)紅 原因 護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng) 對紅外線治療儀使用注意事項掌握不清 處理 立即給予撤去紅外線治療儀 局部皮膚發(fā)紅現(xiàn)象逐漸消失 其他事件2例 2020 1 26 一隱私事件1例 檢驗科電話通知護(hù)士患者是HIV時 護(hù)士再次核對時 不慎被患者護(hù)工聽見 導(dǎo)致護(hù)工不愿陪護(hù)患者 原因 1 未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度 2 護(hù)士未重視對患者隱私的保密工作 處理 1 立即報告醫(yī)生 報告科主任 2 科內(nèi)通報批評護(hù)士并再次通知醫(yī)生和護(hù)士對患者保密工作的重要性 3 及時聯(lián)系其它護(hù)工陪護(hù)患者 二 外傷1例 與患兒在玩游戲過程中患兒不慎將額頭與電視柜相撞 破潰流血 原因 家屬照看不當(dāng) 護(hù)士健康教育不到位 處理 立即叫醫(yī)生查看患兒 患兒生命體征平穩(wěn) 未訴頭暈及嘔吐 予碘伏消毒傷口 隱患事件29例 2020 1 26 一 手腕帶問題1例 入院時護(hù)士忘記佩帶手腕帶 二 患者跌倒走失9例 1 患者跌倒 墜床風(fēng)險評分為4分 但床護(hù)欄未拉 2 12 20巡視病房 發(fā)現(xiàn)患兒坐在防護(hù)欄套上方空隙處玩耍 險些發(fā)生墜床 護(hù)士立即將患兒抱入病床中間 并告知家屬注意安全 3 患者于2015年5月19日因 上腹痛7天 加重兩天 以 胃竇潰瘍性質(zhì)待查 胃ca 收住我科 2012年于59醫(yī)院確診為 胃癌 患者入院以來精神情況較差 遵醫(yī)囑給 三防醫(yī)囑 已囑家屬24小時陪護(hù) 值班人員加強(qiáng)與患者的溝通交流及巡視 但患者依從性較差 對治療 護(hù)理很不配合 預(yù)防患者發(fā)生走失 跳樓 自殺等意外傷害事件 隱患事件29例 2020 1 26 4 衛(wèi)生間大量積水 存在跌倒風(fēng)險5 患者跌倒 墜床風(fēng)險評分為3分 但未在黑板和床頭做標(biāo)識 6 患者于2015年5月23日因 腹脹伴黑便10余天 頭昏 乏力 心悸3天 以 上消化道出血查因 收住我科 患者入院以來精神情況差 急診血常規(guī)報告 HGB51G L 遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)測 已行跌倒 墜床風(fēng)險因子評估 給予床欄防護(hù) 已囑家屬24小時陪護(hù) 值班人員加強(qiáng)巡視及病情觀察 囑患者臥床休息 使用便盆 但患者仍自行拆開心電監(jiān)測至衛(wèi)生間 已多次宣教仍不聽 可能發(fā)生跌倒 墜床 暈倒等 一 手腕帶問題1例 入院時護(hù)士忘記佩帶手腕帶 隱患事件29例 2020 1 26 7 患者系病危 20 03強(qiáng)烈要求回家休息 經(jīng)反 勸說無效 堅決回家 報告醫(yī)生及護(hù)士長 并再次口頭告知外出風(fēng)險 交待注意事項及其它事宜 病人承諾患者約在今晚22 00前返回 于20 13在無患者家屬陪伴下離開病房 22 00巡視病房患者仍然未回病房 值班護(hù)士22 05電話追蹤詢問患者未返回原因 患者答復(fù)拒絕回病房繼續(xù)觀察治療 再次告知值班醫(yī)生 護(hù)士長 8 患者取藥時欲將身體靠在護(hù)士站移動式辦公桌上 被護(hù)士及時制止 患者未發(fā)生跌倒 9 患兒在家屬取藥時自行到體重秤上玩耍 護(hù)士發(fā)現(xiàn)后及時通知家屬領(lǐng)回 未發(fā)生跌倒等后果 三 患兒輸液過程中 家屬背著患兒隨意在病區(qū)游走 四 患者外出 給患者打電話 患者未接 五 高壓氧要進(jìn)行早交班 六 患者纖支鏡后 因護(hù)士扣費(fèi)不熟練造成患者費(fèi)用多扣 七 導(dǎo)管滑脫1例 八 壓瘡風(fēng)險1例 九 長期溫箱保暖的患兒配戴襪子時 部分小襪子內(nèi)面線頭很多 易纏繞在腳趾和手指上引起缺血壞死 十 配奶間的電磁爐在燒水時 容易遺忘時間 易把水燒干 可導(dǎo)致火災(zāi)的發(fā)生 十一 執(zhí)行醫(yī)囑不及時 不認(rèn)真 責(zé)任心不強(qiáng) 未認(rèn)真查對醫(yī)囑11例 1 擺液錯誤4例 2 已停針?biāo)?未及時取出 導(dǎo)致已配液1例 3 患者訴出院帶藥放在床頭后丟失 并訴住院期間少發(fā)藥給她 但是經(jīng)過核對 住院期間每次藥物都是核對好才發(fā)藥的 而且出院帶藥發(fā)給病人后已看到患者帶藥回家 4 科室高危藥品與抗生素混放在一個抽屜里面 存在安全隱