踝關(guān)節(jié)疾病.doc

北京大學(xué)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)病診療研究中心 林劍浩寫在課前的話踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷十分常見，尤其是籃球、足球等運動員。如果得不到及時的診斷和治療，會繼發(fā)很多疾病，給日常生活、學(xué)習(xí)和工作帶來很大不便。因此，針對踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的病人，如何及時作出正確的診斷并采取有效的治療十分重要。踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷后如果治療不當(dāng)，會導(dǎo)致什么后果？一、概述（一）踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷 踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷十分常見，其中內(nèi)翻扭傷最多，占 85% 。籃球運動員運動損傷中， 53% 是踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的損傷；足球運動員運動損傷中， 21% 是踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的損傷；一份統(tǒng)計資料中，每一天在美國會發(fā)生 23000 例的踝關(guān)節(jié)扭傷。右圖為踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的示意圖。 （二）踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的合并癥 踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌的損傷常伴有： 1. 腓骨肌腱炎：踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻時，在外側(cè)部位的兩個肌腱即腓骨長短肌，由于慢性牽拉出現(xiàn)肌腱炎。 2. 踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊征 3. 踝關(guān)節(jié)滑膜炎：病人外側(cè)副韌帶瘢痕愈合，副韌帶相對延長，踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)失去平衡，病人走路時會出現(xiàn)距骨內(nèi)翻，長時間將導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)滑膜炎。 4. 93% 患者關(guān)節(jié)鏡下可發(fā)現(xiàn)，由于踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷繼發(fā)的滑膜炎、游離體、骨軟骨病變及骨贅。 所以如果踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷沒有得到及時治療，遠期會繼發(fā)很多疾病。 (三 )踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定 急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷后慢性不穩(wěn)定發(fā)生率為 10-30% ，病人表現(xiàn)為反反復(fù)復(fù)的踝關(guān)節(jié)扭傷。走在不平整的路面上，患者自述有不穩(wěn)的感覺。所以踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷必須得到及時治療。如果治療不當(dāng)，踝關(guān)節(jié)韌帶斷裂處，會變成瘢痕連接，導(dǎo)致韌帶變長、松弛，引起踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶的不平衡，在日?；顒赢?dāng)中會出現(xiàn)距骨過度活動，踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷，于是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，長時間關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)發(fā)生退行性改變。對于踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的治療，目前還沒有特別好的辦法。 踝關(guān)節(jié)外側(cè)有哪些韌帶？強度如何？各自的作用是什么？二、踝關(guān)節(jié)外側(cè)功能解剖 距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶是踝關(guān)節(jié)外側(cè)最主要的韌帶。如右圖所示。 (一) 距腓前韌帶 距腓前韌帶是這三個韌帶當(dāng)中最薄弱的韌帶，其走向是水平位的，作用是防止足向前脫位，即對抗距骨向前移位；在足跖屈時其作用為限制足內(nèi)翻。（二）跟腓韌帶 跟腓韌帶中等強度，走向向后，足背伸時，該韌帶變成垂直向下，跖屈時松弛。跟腓韌帶限制足內(nèi)翻，在足背伸時作用最大。 （三）距腓后韌帶 踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶中，距腓后韌帶強度最大，主要作用是防止踝關(guān)節(jié)過度背伸。 由此可見，距腓前韌帶和跟腓韌帶強度相對較弱，容易損傷。二者的作用主要是防止足內(nèi)翻。足內(nèi)翻時，這兩個韌帶所負載的拉力最大，所以也是最容易出現(xiàn)斷裂的地方。 上圖為踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的示意圖。在踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷當(dāng)中，最常表現(xiàn)為距腓前韌帶和距跟韌帶斷裂。 踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的機制是什么？三、踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷機制 在距骨內(nèi)收、內(nèi)旋，并且伴有跖屈位時，腓骨外側(cè)所有韌帶張力最大，所以這個位置時外側(cè)韌帶最容易損傷。跟腓韌帶是阻止距骨傾斜的主要組織，距腓前韌帶是第二道防線。這兩個韌帶是足內(nèi)翻、踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷最常損傷的韌帶，損傷后必須修復(fù)。 踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的臨床表現(xiàn)有哪些？如何診斷踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷？四、踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的臨床表現(xiàn)與診斷 (一) 損傷史：必須有明確的損傷史；查體可見局部有腫脹、瘀斑、壓痛，可有關(guān)節(jié)腫脹。韌帶損傷也會出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹的原因是踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶跟關(guān)節(jié)囊的纖維編織在一起，所以如果扭力、暴力引起韌帶損傷，很多病人會同時出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊撕裂，出血可通過關(guān)節(jié)囊的裂口進入關(guān)節(jié)腔，進而出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、壓痛。 （二）物理檢查： 踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的檢查：先在足的外側(cè)、外踝下面，畫三個柱子一樣的條帶 ( 韌帶在體表的投影位 ) ，分別表示距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶 ( 如右上圖所示 ) 。距腓前韌帶最容易撕脫、斷裂?？赏ㄟ^直接觸診 ( 如右下圖所示 ) 來鑒別這個韌帶是否損傷。 踝關(guān)節(jié)扭傷，實際上不僅僅是外側(cè)韌帶的損傷。如果暴力特別大，能量特別高，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻時還可導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合韌帶損傷，這在臨床工作中常見。如果除了踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷以外，還累及下脛腓聯(lián)合韌帶時，治療就非常復(fù)雜。對下脛腓聯(lián)合韌帶損傷，臨床必須確診，一旦漏診，只處理外側(cè)副韌帶的損傷，則治療后效果不會滿意。 擠壓試驗 ( 如下圖所示 ) 有助于鑒別外踝扭傷的病人是否同時伴有下脛腓聯(lián)合韌帶的損傷，方法為：雙手向內(nèi)側(cè)擠壓小腿肌肉，如果出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛，則意味下脛腓聯(lián)合韌帶有損傷。 上圖為擠壓實驗 （三） X 線檢查：足踝由 26 塊骨組成，關(guān)節(jié)面的朝向各不相同，各骨的形狀也是千姿百怪。所以 X 線檢查對于足踝骨折的診斷很重要，能提供骨折類型，并有助于決定相應(yīng)的治療措施。但普通的 X 線片未必能看到骨折線。足踝部的 X 線片需在特殊位或應(yīng)力位下拍攝。 X 線片對于韌帶的價值非常有限，因為 X 線片對于軟組織主要是判斷有沒有腫脹。足踝的片子很多，應(yīng)根據(jù)病人情況，結(jié)合渥太華足踝損傷鑒別診斷標(biāo)準，有選擇的攝片，減少不必要的射線暴露，減少醫(yī)療費用。但該標(biāo)準僅適用于骨骼成熟的成年人，且損傷在 10 天內(nèi)。對于足踝損傷的病人，必須要拍負重標(biāo)準前后位、側(cè)位和踝穴位 X 線片 ( 分別如下圖所示 ) 。踝穴位片主要是幫助鑒別下脛腓聯(lián)合韌帶是否損傷。因為下脛腓韌帶損傷能否確診，對于整個治療非常關(guān)鍵。 上圖為足踝損傷病人的負重標(biāo)準前后位、側(cè)位和踝穴位 X 線片 （四）特殊檢查：除了 X 線片檢查外，對于足踝損傷還有些特殊的檢查，如應(yīng)力試驗：包括內(nèi)外翻應(yīng)力試驗和前后應(yīng)力試驗。 1. 內(nèi)翻應(yīng)力試驗：拍片子時一定要雙側(cè)對比，使足處于極度內(nèi)翻位，攝片并測量距骨關(guān)節(jié)面與脛骨下端關(guān)節(jié)面之間的夾角。正常不應(yīng)該超過 5 度。如果患側(cè)關(guān)節(jié)面之間的夾角大于正常側(cè) 9 度或以上，說明患側(cè)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶有損傷。如下圖所示，圖 A 為正常，圖 B 則有異常。 2. 前后應(yīng)力試驗：檢查足能否往前移動，移動的距離有多大。使膝關(guān)節(jié)屈曲 45 度 ( 腓腸肌放松 ) ，檢查者一手握小腿遠端，另一手握跟骨，把足往前推，檢查距骨向前移動的距離 ( 如右圖所示 ) 。當(dāng)然移動的距離非常小 ( 毫米級別 ) ，肉眼看不出來，要在 X 線片上，用力不用力的情況下前后對比才能看出來。該試驗主要是檢查距腓前韌帶。 因此，內(nèi)翻試驗主要是檢查距腓前韌帶和跟腓韌帶的穩(wěn)定性，距骨在踝穴內(nèi)正常傾斜不超過 5 度。與對側(cè)相比，如大于對側(cè) 9 度，則有診斷價值。前后應(yīng)力試驗，亦稱前抽屜試驗，主要是檢查距腓前韌帶的穩(wěn)定性：與對側(cè)相比，患側(cè)移位 3mm 有臨床意義。這必須在 X 線片上準確測量。 (五) MRI 檢查。 與普通 X 線片相比， MRI 檢查對踝關(guān)節(jié)韌帶損傷具有明顯的優(yōu)勢，可以直接顯示踝關(guān)節(jié)韌帶 ( 如圖，左側(cè)箭頭所示為距腓前韌帶，右側(cè)箭頭所示為跟腓韌帶 ) 。五、踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的分類： 為了治療的方便，將踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷進行如下分類： I. 韌帶拉傷，無撕裂，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，功能無損害； II. 跟腓韌帶或距腓前韌帶損傷，中度疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)不穩(wěn)； III. 跟腓韌帶和距腓前韌帶同時損傷，疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)不穩(wěn)。 踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷與關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療方法有哪些？如何選擇治療方法？六、踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷與關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療 ( 一 ) 治療目標(biāo)：良好的負重能力；恢復(fù)活動度；恢復(fù)肌肉力量和本體感覺。 ( 二 ) 治療方法：主要分兩種：一種是保守治療，這是主要治療方法；另一種是手術(shù)治療，即外科治療，很少使用。 1 、保守治療 (1)“RICE” 方法： R Rest( 休息 ) ，限制負重，使用支具，帶護踝減輕腫脹，穩(wěn)定關(guān)節(jié)； IIce( 冰敷 ) ，不要直接接觸皮膚，一次使用時間不超過 20 分鐘以免凍傷； CCompression( 彈力繃帶 ) ，彈力繃帶可減輕腫脹； EElevate( 抬高 ) ，抬高患肢。所有的韌帶損傷基本上都遵循 RICE 方法。這是治療韌帶損傷的一個原則。 (2)NSAIDs ：即非甾體類藥物，主要是止痛、減輕腫脹，使病人早日恢復(fù)功能。 (3) 功能鍛練：是韌帶損傷很重要的一部分。一是牽拉鍛煉：關(guān)節(jié)損傷以后必須要有被動活動，讓踝關(guān)節(jié)能夠屈、伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋 ( 如左上圖所示 ) ；二是肌肉力量的鍛煉 ( 如右上圖所示 ) ；三是本體感覺訓(xùn)練 ( 如右圖所示 ) ：可以踩在一個枕頭上，單腿直立，使踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶有一個平衡過程。 (4) 護踝 ( 如上圖所示 ) ：根據(jù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的不同有 3 個等級，可根據(jù)病人扭傷的情況有所選擇。如短腿行走靴 ( 如下圖所示 ) ，可以是石膏的，也可以是硬塑料的。 2 、手術(shù)治療 手術(shù)方法包括兩種：解剖修復(fù)方法 +/- 加強；利用游離肌腱非解剖重建。 (1) 解剖修復(fù)就是讓韌帶在原來的位置上縫合、愈合 ( 如右圖所示 ) ，最早是由 Brostrom 于 1966 年提出來的，實際上就是直接縫合斷端。但有些作者發(fā)現(xiàn)韌帶斷裂后，斷端會回縮，有時縫合非常困難。所以 Goulds 于 1980 年提出改良方法：縮短、重疊修補，伸肌下支持帶加強縫合。該方法的優(yōu)點是未犧牲正常組織，不影響踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)，不損害內(nèi)翻動作，因此優(yōu)良率超過 85% 。 (2) 非解剖重建：當(dāng)損傷的韌帶質(zhì)量較差，如果直接縫合不足以保持正常的踝關(guān)節(jié)張力，那么只能用非解剖重建的方法?？梢杂锰妓乩w維人工材料，或局部骨膜，或游離肌腱、自體肌腱（半腱肌、闊筋膜張肌、跖肌等）、異體肌腱等。自體肌腱現(xiàn)在最常用的是跖肌腱 ( 如下圖所示 ) ，因為跖肌腱的功能相對來說不太重要，而且該肌腱的彈性較好、又很長。由于不是解剖重建，所以非解剖重建的缺點是術(shù)后踝內(nèi)翻及距下關(guān)節(jié)活動度降低，局部會遺留疼痛癥狀。 上圖為非解剖重建的示意圖。 (3) 術(shù)后處理：術(shù)后制動 4 8 周；術(shù)后兩周內(nèi)允許適當(dāng)負重 ( 戴行走靴 ) ；放棄行走靴后即可開始理療； 3 6 月后逐漸恢復(fù)正常功能；術(shù)后 3 月內(nèi)常規(guī)佩戴護踝。 (4) 手術(shù)并發(fā)癥：傷口感染，在解剖修復(fù)法，發(fā)生率為 1.6% ，而非解剖重建、肌腱加強法為 4% ；神經(jīng)損傷，在解剖修復(fù)法發(fā)生率為 3.8% ，而非解剖重建、肌腱加強法為 9.7% ；其他并發(fā)癥還有不穩(wěn)定復(fù)發(fā)、關(guān)節(jié)僵硬等，主要見于非解剖修復(fù)。 （三） 治療方法的選擇 那么踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶急性損傷到底應(yīng)該采用手術(shù)治療還是保守治療呢？目前踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷一般還是采用保守治療，手術(shù)治療應(yīng)用較少。但實際上現(xiàn)在仍缺乏足夠的證據(jù) ( 比如說 RCT) 來證明手術(shù)治療和保守治療誰優(yōu)誰劣。這兩個方法各有缺點：保守治療時關(guān)節(jié)不穩(wěn)定現(xiàn)象發(fā)生率較高；而手術(shù)治療者恢復(fù)時間長（術(shù)后制動至少六周），易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。 Brostrom 曾比較過手術(shù)治療和石膏或膠布固定 3 周的治療效果，發(fā)現(xiàn)手術(shù)修補距腓前韌帶術(shù)后不穩(wěn)定僅 3 ，而保守治療的不穩(wěn)定發(fā)生率達 20% 。 （四） 踝關(guān)節(jié)不穩(wěn) 分為功能性不穩(wěn)和機械性不穩(wěn)。區(qū)別如下： 1. 功能性不穩(wěn)定就是患者走路時總感覺踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，尤其是在不平的地面上行走，或者突然改變運動方向時，這種不穩(wěn)定的感覺更強烈。但實際上，這種不穩(wěn)定只是超越了自主控制能力，而關(guān)節(jié)整體活動度仍在生理活動范圍之內(nèi)。慢性功能性不穩(wěn)除了韌帶損傷以外，有時與腓骨長短肌軟弱、平衡能力減退、本體感覺的反射紊亂有關(guān)系。 2. 機械性不穩(wěn)定是不但病人自己覺得不能控制，而且踝關(guān)節(jié)的活動范圍超過生理活動范圍。機械性不穩(wěn)定一般為 III 度損傷，跟腓韌帶和距腓前韌帶均損傷，并可同時存在功能性因素。 所以機械性不穩(wěn)定多半需要考慮手術(shù)治療，而功能性不穩(wěn)定可以考慮保守治療。 3. 手術(shù)指證： (1) 年輕運動員，距腓前韌帶和跟腓韌帶撕裂； (2) 外側(cè)韌帶慢性不穩(wěn)定，發(fā)生急性嚴重踝關(guān)節(jié)扭傷； (3) 距骨的移位骨軟骨骨折； (4) 外踝大塊撕脫性骨折。 北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科 姜軍寫在課前的話本課件主要介紹了美國第25屆足踝外科協(xié)會的會議內(nèi)容，層次分明地闡述了足踝外科各個領(lǐng)域的最新研究進展，內(nèi)容豐富，語言簡潔，數(shù)據(jù)新穎。學(xué)員通過本課件的學(xué)習(xí)，可以很好地掌握足踝外科治療最新進展。一、引言足踝外科治療的新進展主要來自 2009 年美國第 25 屆美國足踝外科協(xié)會夏季年會的會議內(nèi)容。 該年會舉辦時間： 2009 年 7 月 1618 日，地點：加拿大，溫哥華文斯汀海灣賓館，規(guī)模：總注冊會員 521 人， 339 位（ 65% ）來自美國的 42 個州，182 位（ 35% ）來自美國以外的 32 個國家。 距骨骨軟骨損傷的治療有哪些進展？二、科學(xué)專題（一）運動與關(guān)節(jié)鏡1. 距骨骨軟骨損傷 (1) 例數(shù)： 42 例（平均年齡 35 歲）。 (2) 治療方式選擇：鉆孔、自體骨軟骨移植術(shù)；鑲嵌式成形術(shù)、異體移植術(shù)。 (3) 療效：滿意。2. 距骨骨軟骨損傷 (1) 例數(shù)： 10 例。 (2) 治療方式：機制誘導(dǎo)下的自體軟骨細胞移植術(shù)。 (3) 療效：術(shù)后 1 年、 2 年隨訪， AOFAS 踝 - 后足評分和 SF-36 評分均有所提高。3. 后踝撞擊綜合征 (1) 例數(shù)： 27 例專業(yè)英式足球運動員。 (2) 治療：后踝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療，距骨三角骨切除術(shù) 13 例，骨碎片切除 + 足屈踇長?。?FHL ）松解術(shù) 9 例，軟組織清創(chuàng)術(shù) + 足屈踇長肌松解術(shù) 5 例。 (3) 療效：術(shù)后 34 天和 41 天分別返回訓(xùn)練，只有 1 例復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)患者成功接受了在超聲引導(dǎo)下的關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物治療。4. 距骨骨軟骨損傷 (1) 例數(shù)： 48 例患者， 51 例患足。 (2) 治療：非手術(shù)治療。 (3) 療效： 51 周隨訪， 34 例（ 71% ）疼痛消失或明顯減輕， 14 例（ 29% ）日?；顒邮芟?， 25 例（ 52% ）日常娛樂受限。5. 距骨骨軟骨損傷 (1) 例數(shù)： 133 例 （平均年齡 35 歲）。 (2) 治療：關(guān)節(jié)鏡切骨術(shù)、刮骨術(shù)、微裂縫術(shù)或者鉆孔術(shù)。 (3) 療效：術(shù)后隨訪 7 月， 80% 結(jié)果好或者非常好， 18 歲以下的患者取得較好結(jié)果或者非常好的結(jié)果達到 96% 。提示年輕患者關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷清創(chuàng)術(shù)、微骨折術(shù)長期隨訪效果比較好。 北京大學(xué)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)病診療研究中心 林劍浩 寫在課前的話足部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有26塊骨、33個關(guān)節(jié)、百條韌帶和肌肉，主要功能是負重，并推動身體向前移動，據(jù)統(tǒng)計人每天行走約8000-10000步，老年后雙腳會發(fā)生一系列退行性改變，因此老年人足踝疾病在臨床十分常見，但較多骨科醫(yī)生缺乏對其規(guī)范化診治的培訓(xùn)。本次課程就老年人常見足踝疾病診治的相關(guān)內(nèi)容進行介紹。一、足和踝的解剖與功能足踝疾病是常見疾病，但我國專門從事足踝疾病方面的專業(yè)醫(yī)生極少。醫(yī)院也無專業(yè)足踝科室，極易造成漏診和誤診。 （一）足踝解剖 足是非常復(fù)雜的器官，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等由 2-3 塊骨組成。而足由 26 塊骨加兩塊籽骨（第一趾骨下）組成。 1 、按功能分類 （ 1 ）前足 前足包括 5 塊趾骨和 14 塊趾骨，主要功能為屈伸，負責(zé)行走時推進身體重心向前移動。 （ 2 ）中足 中足主要由 5 塊跗骨組成，包括頭骨、 3 塊楔骨、舟骨， 5 骨間兩兩相連，構(gòu)成 5 個關(guān)節(jié)，活動度小，功能主要是維持穩(wěn)定性。 （ 3 ）后足 后足由跟骨和距骨組成，主要是構(gòu)成足的兩大關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)。 2 、動力系統(tǒng) 在熟記 26 塊骨的名稱、外形、解剖功能外，還應(yīng)了解其動力系統(tǒng)。動力系統(tǒng)主要由兩部分肌肉組成，內(nèi)在小肌肉和跨關(guān)節(jié)長肌肉。 上圖左為踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面，主要有 3 個肌腱跨過內(nèi)踝后方，分別是脛后肌、拇長屈肌腱和指長屈肌腱，其作用主要是活動踝關(guān)節(jié)，活動跖趾關(guān)節(jié)屈曲伸直，及穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)。上圖右為踝關(guān)節(jié)外側(cè)。 熟悉相關(guān)肌腱的位置及功能，對于治療踝關(guān)節(jié)疾病有重要意義。如面臨踝關(guān)節(jié)損害、關(guān)節(jié)不穩(wěn)時，可能需要肌腱轉(zhuǎn)移進行替代治療。此時需要掌握肌腱各自的功能及其在整體行走過程中所擔(dān)當(dāng)?shù)慕巧?（二）足踝功能 足踝的功能主要包括緩沖下肢沖擊力、適應(yīng)各種地面、推進身體重心前進。 首先足踝位于身體最低端，因此任何下肢行走或跑步、跳躍時，身體所遭受的沖擊力首先由足踝向上傳達，足踝主要緩沖下肢應(yīng)力。 第二足踝本身具有很多小關(guān)節(jié)，能夠通過各關(guān)節(jié)間功能上的協(xié)調(diào)，適應(yīng)各種高低不平的地面或坡度。 第三，行走時身體向前，踝關(guān)節(jié)通過腳后跟把重心從足弓一直前移至拇趾，使身體向前推進。推進過程是小關(guān)節(jié)、各關(guān)節(jié)的配合。腳部改變具體會對身體造成什么影響。二、常見老年足踝問題 足踝很重要，只要行走都會涉及足踝，隨著年齡增大，小關(guān)節(jié)更加容易損傷。常見老年足踝疾病包括各種跟痛癥、前足痛、踝關(guān)節(jié)疼痛、麻木、燒灼等感覺異常、關(guān)節(jié)腫脹等，即疼痛，神經(jīng)感覺異常和關(guān)節(jié)腫脹。 （一）跟痛癥 跟痛癥可分為跟跖側(cè)疼痛和跟后部疼痛。跟跖側(cè)疼痛位于跟骨跖側(cè)，足底靠內(nèi)；跟后部疼痛為跟腱部疼痛，位于跟骨后。 1 、病因 跟跖側(cè)疼痛可由跖腱膜炎、跟下脂肪墊炎、附管綜合征、跟骨疲勞骨折等原因引起； 跟后部疼痛可由跟腱滑囊炎、跟腱炎、踝管綜合征、疲勞骨折及跖底神經(jīng)卡壓癥等原因引起。北京大學(xué)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)病診療研究中心 姜軍寫在課前的話踝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)代表了踝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)肌肉控制的缺失，神經(jīng)肌肉控制主要包括了本體感覺、肌肉力量的強弱、肌肉反應(yīng)時間以及踝關(guān)節(jié)姿勢的控制。被動性的支持器具會增加本體感覺輸入，減少腓側(cè)反應(yīng)時間，增加等長性的外翻力量的強度，并表現(xiàn)出預(yù)防踝關(guān)節(jié)扭傷的作用。踝關(guān)節(jié)的圓盤訓(xùn)練、康復(fù)訓(xùn)練似乎是緩解踝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)定癥狀的一個最有效的康復(fù)工具。功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者可以通過仔細的詢問病史，對平衡及本體感覺能力的相關(guān)測試來進行。一、引言踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的影響運動員的一種傷病，大約有25%的不能參加運動的運動員是因為踝關(guān)節(jié)的損傷引起的。外側(cè)踝關(guān)節(jié)韌帶的損傷/扭傷占了踝關(guān)節(jié)損傷整個的85%，足外翻位導(dǎo)致的內(nèi)側(cè)三角韌帶的扭傷占了5%，脛腓韌帶損傷占了10%。單純的踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷后70 80%的運動員會發(fā)生反復(fù)的扭傷，20 40%的踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷的患者會有外側(cè)不穩(wěn)定的癥狀。長期的外側(cè)不穩(wěn)定可能會發(fā)展為踝關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎。 針對踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的外科手段治療的角色，它主要是在修復(fù)加強或者替代受損的韌帶結(jié)構(gòu)。但是不到半數(shù)的功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者并不伴有這些韌帶的解剖性的缺損。所以外科治療手段不能完全作為功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者的治療手段。 踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定患者中的研究發(fā)現(xiàn)超過半數(shù)患者在標(biāo)準前抽屜應(yīng)力或內(nèi)翻應(yīng)力下沒有臨床或影像學(xué)的機械性不穩(wěn)，并且初次扭傷患者只是在扭傷后早期有機械性不穩(wěn)定，經(jīng)過12周康復(fù)后機械性不穩(wěn)就會消失。外科手術(shù)和康復(fù)在治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定中的各自作用？二、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn) （一）功能性不穩(wěn)和機械性不穩(wěn) 學(xué)習(xí)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)要分清兩個概念，一是踝關(guān)節(jié)的功能性不穩(wěn)，二是機械性不穩(wěn)定，這是兩個不同的類型。踝關(guān)節(jié)機械性的不穩(wěn)，通常伴隨有解剖學(xué)的異常，比如踝關(guān)節(jié)一個或多個外側(cè)副主韌帶，包括跟腓韌帶或者距腓前，這都是常見的兩個損傷，就是距腓前尤其多見，還有跟腓，很少距腓后受到冷激。生物力學(xué)的一些異常因素，比如說脛骨的內(nèi)翻、后足的內(nèi)翻、前足的外翻會激發(fā)一些代償性的頸距關(guān)節(jié)的旋后運動，從而來導(dǎo)致了這種機械性不穩(wěn)，就是說機械性不穩(wěn)應(yīng)該是有解剖學(xué)的異常的，包括發(fā)育的甚至是外傷造成的。另外一種是先天性踝關(guān)節(jié)周圍韌帶的松馳，包括內(nèi)側(cè)、外側(cè)這些韌帶的松馳會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)這個機械性的關(guān)節(jié)活動范圍的增大，也會導(dǎo)致機械性的不穩(wěn)。 關(guān)于踝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)，1965年Freeman首次描述了功能性不穩(wěn)是一種患者反復(fù)扭傷或者感覺踝關(guān)節(jié)打軟的這種狀態(tài)。Konradsen將踝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)的原因歸結(jié)為機械性和功能性的因素。他認為踝關(guān)節(jié)功能不穩(wěn)是踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶或肌肉肌腱機械性的刺激感受器受到損傷，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)本體感覺反射的部分性神經(jīng)傳入刺激作用的缺失而引起的。機械性不穩(wěn)可以導(dǎo)致功能性不穩(wěn)，感覺運動控制系統(tǒng)損傷被認為是踝關(guān)節(jié)反復(fù)內(nèi)翻性外傷導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的一個功能性不穩(wěn)的主要原因。也就是說，神經(jīng)肌肉本體感覺的刺激，這些神經(jīng)肌肉的控制作用對踝關(guān)節(jié)的功能性穩(wěn)定是很重要的，如果它們損傷就會造成踝關(guān)節(jié)功能性的不穩(wěn)定。下圖為功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)致病因素小結(jié)。 并不是所有機械性的不穩(wěn)踝關(guān)節(jié)在功能性就有不穩(wěn)定的表現(xiàn)。有一些研究就對444名足球運動員的研究，是Trpp進行的。發(fā)現(xiàn)120名運動員中有一側(cè)或雙側(cè)的踝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)，在這159個功能性不穩(wěn)的踝關(guān)節(jié)中只有66個，也就是占了42%的病例伴有機械性不穩(wěn)。初次踝關(guān)節(jié)扭傷的患者，機械性不穩(wěn)也不是都伴有功能性不穩(wěn)，只是在短期內(nèi)，就是初次踝關(guān)節(jié)扭傷的患者只是在扭傷后的早期內(nèi)有機械性不穩(wěn)，在經(jīng)過12周的康復(fù)后這種機械性不穩(wěn)的癥狀就會消失掉，也不是都一定會遺留下功能性不穩(wěn)的癥狀。 (二) 踝關(guān)節(jié)扭傷和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn) 單純踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷后在運動員中會有70 80%反復(fù)扭傷，20%反復(fù)扭傷的患者會有關(guān)節(jié)不穩(wěn)的癥狀，突然的骨關(guān)節(jié)炎。踝關(guān)節(jié)扭傷的發(fā)生比例，外側(cè)占了85%，外翻位內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷占了5%，脛腓韌帶聯(lián)合出損傷占到了10%。 踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷的病理力學(xué)，大多數(shù)內(nèi)翻性的踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)生在足部的跖屈位，因為此時足受到旋后的力距，而小腿受到外旋的應(yīng)力。跖屈時距骨狹窄的后部與脛骨關(guān)節(jié)面相接觸，穩(wěn)定性不如在背伸位。跖屈時距腓前韌帶及跟腓韌帶所承受的張力是最大的。臨床上有一些情緒也是與踝關(guān)節(jié)扭傷有關(guān)的，包括從空中落下著地，跳起著地時踩在他人的腳上，從路沿滑下以及從樓梯上滑下，所以這些前足都先于后足，比如足跟接觸，前足通過傳動機制和偶聯(lián)運動相距骨和跟骨傳導(dǎo)了旋后的運動。登地的關(guān)節(jié)是向踝關(guān)節(jié)傳導(dǎo)旋后運動的始發(fā)者的這個事實呢，讓人想到踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷時足部韌帶也會同時受到損傷，確實有報道踝關(guān)節(jié)外側(cè)損傷的患者有一部分人群同時又踝關(guān)節(jié)以及距下關(guān)節(jié)的機械性不穩(wěn)。科特和他的同事研究中，對比了12例有但側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷病史的患者和8例跗骨間關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)X光投射下，距骨關(guān)節(jié)過度傾斜的患者中78%在查體時有距下關(guān)節(jié)的松馳，而且67%在應(yīng)力X光透視下表現(xiàn)出距下關(guān)節(jié)的跟屈關(guān)節(jié)的松馳，通過距下和跗骨間關(guān)節(jié)作用于踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，比通常用于臨床查體育和實驗?zāi)Ｐ椭械膯渭儍?nèi)翻和前方抽屜應(yīng)力，更可能造成踝關(guān)節(jié)韌帶的損傷。這個被忽視的事實在那些對踝關(guān)節(jié)固有的骨性紋理心理研究中得到了很好的體現(xiàn)。 三、神經(jīng)肌肉控制的作用 （一）本體感覺 神經(jīng)肌肉的控制就是本體感覺，針對人在步行中發(fā)生干擾時的代償反應(yīng)進行了相當(dāng)多的研究，在傾斜的平臺和跑步機上處于靜止站立和行走時，下肢肌肉組織對于這些干擾的快速反應(yīng)在進行著測量。身體的反射機制，整體上旨在滿足一個基本的要求，就是保持身體的重心在雙腳上，這是非常重要的。單腳或雙腳位置的突然改變會繼發(fā)一系列的基于外界反射相互作用的中樞、發(fā)生器和程序的肌肉觸發(fā)。傳入信息有本體感覺、視覺、前庭的平衡以及聽覺系統(tǒng)來提供。程序化的小腿肌肉反應(yīng)應(yīng)干擾方向以及步態(tài)的實相或足相相對于地面的立線的不同而不同，單側(cè)足和腿的位置改變會激發(fā)雙側(cè)的反應(yīng)模式，兩側(cè)的反應(yīng)潛伏期相似，大約在55ms左右，小腿近端和遠端的肌肉都發(fā)生激活，包括協(xié)同組和拮抗組。在單側(cè)足位置改變的情況下，如果扭傷的時候?qū)?cè)會發(fā)生快速的肌肉收縮，以提供穩(wěn)定的支持，傳入信號與對側(cè)協(xié)同反應(yīng)的介導(dǎo)時受脊髓中間的神經(jīng)元的環(huán)路的控制。而脊髓的中間神經(jīng)元環(huán)路本身又受到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制。 產(chǎn)生本體感覺傳入信號的受體位于肌肉肌腱關(guān)節(jié)以及其他組織中，單突出牽拉反射與連接EA神經(jīng)纖維的肌縮，感受器和連接IB纖維的肌腱器官有關(guān)，在諸如絆倒或落地等快速干擾的情況下，單突出反射是不存在的，此時通過源于刺激肌縮感受器的二類和三類傳入纖維的傳導(dǎo)激發(fā)代償反應(yīng)，通過單突出反射系統(tǒng)產(chǎn)生恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)中心承啟以及脊髓上調(diào)控通過復(fù)雜的機制相互作用，目前對此機制的了解很少。前庭和視覺信號對這些反射影響很小，重力和足部關(guān)節(jié)對足底皮膚表面的壓力可能對這些反射有關(guān)鍵的影響。在太空中失重的情況下，以及懸浮在水面中的實驗，顯示外周傳入信號減弱，對視覺和前庭的信號會增強，而通常前庭信號主要在絆倒過程中維持頭部的穩(wěn)定而起到作用，視覺傳入則為了代償身體的搖擺。在摔倒時腿部肌肉的肌電圖活動的發(fā)生主要是由本體感覺反射所誘發(fā)的，而并非是前庭系統(tǒng)。所以說本體感覺是該神經(jīng)通路中最主要的信息發(fā)生器。踝關(guān)節(jié)在遭遇到突然的干擾時通過快速的神經(jīng)反射激活踝關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶，來維持其穩(wěn)定，防止扭傷。 踝關(guān)節(jié)本體感覺感受器的位置在哪里？Freeman等人的研究是包括踝關(guān)節(jié)的踝關(guān)節(jié)囊和韌帶的機械性，刺激感受其中可以發(fā)現(xiàn)大量的神經(jīng)纖維存在。不支持的學(xué)者的研究，發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)周圍韌帶在麻醉前后踝關(guān)節(jié)位置覺得準確性，就是伸展感覺中位置覺得，本體感覺位置覺得準確性沒有顯著的變化。踝關(guān)節(jié)本體感覺的傳入反饋可能是由皮膚、周圍的肌肉以及其它的關(guān)節(jié)受體提供的，可能也不單純是踝關(guān)節(jié)囊本身及韌帶。 (二) 肌肉反應(yīng)時間 神經(jīng)肌肉的控制上面有一個概念叫肌肉反應(yīng)時間，叫稱為腓側(cè)的反應(yīng)時間。腓側(cè)肌肉保護性活動就是所需要的時間。在靜息狀態(tài)下，穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)突然被內(nèi)翻到30度位的時候，腓側(cè)肌肉的這個反應(yīng)時間大概在54ms左右。腓側(cè)肌肉的反射要遠快于骨縮肌和跟腱肌肉。學(xué)者Konradsen推斷，那些反射比較慢的肌肉是基于中樞調(diào)控程序的，而腓側(cè)反射肌肉的反射更依賴于踝關(guān)節(jié)周圍的肌腱或肌肉內(nèi)的本體感覺感受器。因為當(dāng)足被置于內(nèi)翻位，使其反應(yīng)時間與外翻位相比，就是明顯要會縮短。 腓側(cè)肌肉的電動機械性延遲就是腓側(cè)肌肉組在發(fā)生初始肌電活動后要產(chǎn)生具有保護性的外翻力矩所需要的時間，我們叫做腓側(cè)肌肉的電動機械性延遲。在產(chǎn)生足夠的肌張和預(yù)防內(nèi)翻前還必須在54ms的腓側(cè)反應(yīng)時間的基礎(chǔ)上，再加上這個腓側(cè)肌肉的電動機械性延遲時間大約在72ms左右。因此，有效的保護性肌肉活動形成前就已經(jīng)過去了126ms，這個延遲時間對于踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻到損害韌帶程度來說已經(jīng)非常長。有一項研究中表明，將足突然內(nèi)翻到30度位只需要80ms的時間，30度的內(nèi)翻位就足以產(chǎn)生這個外側(cè)的韌帶的損傷，那這樣說腓側(cè)的反應(yīng)時間，就是腓側(cè)肌肉的電動機械性延遲時間那就126ms不能產(chǎn)生有效的保護，但是需要注意的是，這是一個在靜息狀態(tài)下做的這個實驗。 慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者本體感覺就是會缺失，腓側(cè)的反應(yīng)時間有明顯的延長。在非靜息的狀態(tài)下，比如說步行、奔跑或者跳躍的情況下，腓側(cè)的肌肉已經(jīng)提前被活化了，預(yù)激活了，那這樣的反應(yīng)時間，電動機械性延遲時間可能會縮短。維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，預(yù)防踝關(guān)節(jié)扭傷，特別是外側(cè)的扭傷，關(guān)鍵在于導(dǎo)致扭傷內(nèi)翻應(yīng)力與及時的保護性肌肉反應(yīng)的時間相平衡。 北京大學(xué)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)病診療研究中心 孫鐵錚寫在課前的話拇外翻是發(fā)病率較高的疾病，尤其在女性患者。發(fā)病機制與穿高跟鞋有關(guān)，還有人說與遺傳有關(guān)系，目前研究的結(jié)論來看，遺傳因素發(fā)揮的作用很大。在拇外翻的實際測量上存在很多的觀察者的差異，不同的人來測量時，得出的角度并不完全一樣。為了使這種測量標(biāo)化，國際上如何規(guī)定的？一、概述從生物力學(xué)的角度來看，足的內(nèi)側(cè)柱對于下肢穩(wěn)定發(fā)揮很重要的作用，尤其對于前足第一跖趾關(guān)節(jié) ， 體重最大應(yīng)力的受力點 ， 前足活動最多，適應(yīng)性最強的部分 ， 所以這個部位是先天畸形和后天畸形最為常見的部分，也是各種疾病容易累積的部位 。 對于正常人來說，對于拇外翻的生物力學(xué)測量角度來說，第 1 2 跖骨間角度正常上限是 8 9 ， 第 1 跖趾關(guān)節(jié)角度正常上限是 1 5 20 ，這個角度對于做拇外翻的生物力學(xué)的分析以及研究非常重要，這兩個角度的測量和了解對手術(shù)方式的設(shè)置具有決定性。 一個單純的拇指外翻，第一跖趾關(guān)節(jié)外翻的角度增大，伴隨著趾跖關(guān)節(jié)外翻會出現(xiàn)很多合并的疾病。當(dāng)拇指外翻的角度增大超過 3 0 35 ，拇指會發(fā)生旋前的畸形，伴隨這種先天畸形，拇外展肌向足底移位，拇內(nèi)收肌牽拉拇趾外翻，使內(nèi)側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)支持結(jié)構(gòu)力量減弱，跖骨頭相對籽骨內(nèi)移，反之，也同樣籽骨相對于趾骨頭外移。同時拇短屈肌、拇長屈肌，拇內(nèi)收肌和拇長伸肌增加的外翻力臂，進而加重畸形。對于籽骨移位來說，尤其是脛側(cè)籽骨與第一跖骨頭騎跨部分因壓力而變平，腓側(cè)籽骨向外側(cè)移位，移位到第一跖骨間區(qū)?；颊呱眢w負荷從第一跖骨移位到其他跖骨頭，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性跖骨痛，痛性胼胝和應(yīng)力性骨折發(fā)生。所以拇外翻畸形會并發(fā)很多前足的畸形，同時在設(shè)計手術(shù)角度方式的時候，要考慮很多畸形的相關(guān)因素來具體設(shè)計手術(shù)的方式。 除了以上畸形以外，對于嚴重的拇外翻患者，還會發(fā)生第二趾錘狀趾、趾重疊。第一跖趾關(guān)節(jié)還會伴有跖趾關(guān)節(jié)炎的改變。對于這樣嚴重的拇外翻，就考慮第一跖趾和第二跖趾同時矯形。 為了了解拇外翻的程度以及伴發(fā)得各種畸形的情況，術(shù)前對每一個患者進行詳細的體格檢查，以及影像學(xué)的評估。具體到影像學(xué)的評估時，往往需要對拇外翻的患者做多個體位的片子。比如必備的片子是負重位的、背跖位的、前足位的、前足位的正位片、負重位的側(cè)位片、還要非負重位的外斜位片、以及趾骨位片。通過這 4 個角度的 X 射線片的檢查就可以幫組分析判斷拇外翻的程度以及伴隨拇外翻所出現(xiàn)的各種前足的畸形，去了解生物力學(xué)的改變，去幫助設(shè)計手術(shù)的方式。 在臨床實際工作過程中，在實際測量上存在很多的觀察者的差異。不同的人來測量時，往往得出的角度并不完全一樣。國際上為了使這種測量標(biāo)化，規(guī)定沿著第一跖骨的內(nèi)外側(cè)比值去劃定它在 X 光片上明確的