踝關節(jié)疾病.doc

北京大學人民醫(yī)院關節(jié)病診療研究中心 林劍浩寫在課前的話踝關節(jié)外側韌帶損傷十分常見，尤其是籃球、足球等運動員。如果得不到及時的診斷和治療，會繼發(fā)很多疾病，給日常生活、學習和工作帶來很大不便。因此，針對踝關節(jié)外側韌帶損傷的病人，如何及時作出正確的診斷并采取有效的治療十分重要。踝關節(jié)外側韌帶損傷后如果治療不當，會導致什么后果？一、概述（一）踝關節(jié)外側韌帶損傷 踝關節(jié)外側韌帶損傷十分常見，其中內翻扭傷最多，占 85% 。籃球運動員運動損傷中， 53% 是踝關節(jié)外側副韌帶的損傷；足球運動員運動損傷中， 21% 是踝關節(jié)外側副韌帶的損傷；一份統(tǒng)計資料中，每一天在美國會發(fā)生 23000 例的踝關節(jié)扭傷。右圖為踝關節(jié)外側韌帶損傷的示意圖。 （二）踝關節(jié)外側韌帶損傷的合并癥 踝關節(jié)外側副韌的損傷常伴有： 1. 腓骨肌腱炎：踝關節(jié)內翻時，在外側部位的兩個肌腱即腓骨長短肌，由于慢性牽拉出現肌腱炎。 2. 踝關節(jié)前外側撞擊征 3. 踝關節(jié)滑膜炎：病人外側副韌帶瘢痕愈合，副韌帶相對延長，踝關節(jié)內外側失去平衡，病人走路時會出現距骨內翻，長時間將導致踝關節(jié)滑膜炎。 4. 93% 患者關節(jié)鏡下可發(fā)現，由于踝關節(jié)外側副韌帶損傷繼發(fā)的滑膜炎、游離體、骨軟骨病變及骨贅。 所以如果踝關節(jié)外側副韌帶損傷沒有得到及時治療，遠期會繼發(fā)很多疾病。 (三 )踝關節(jié)慢性不穩(wěn)定 急性踝關節(jié)外側韌帶損傷后慢性不穩(wěn)定發(fā)生率為 10-30% ，病人表現為反反復復的踝關節(jié)扭傷。走在不平整的路面上，患者自述有不穩(wěn)的感覺。所以踝關節(jié)外側韌帶損傷必須得到及時治療。如果治療不當，踝關節(jié)韌帶斷裂處，會變成瘢痕連接，導致韌帶變長、松弛，引起踝關節(jié)內外側韌帶的不平衡，在日?；顒赢斨袝霈F距骨過度活動，踝關節(jié)反復扭傷，于是導致踝關節(jié)的創(chuàng)傷性關節(jié)炎，長時間關節(jié)內側發(fā)生退行性改變。對于踝關節(jié)外側韌帶損傷的治療，目前還沒有特別好的辦法。 踝關節(jié)外側有哪些韌帶？強度如何？各自的作用是什么？二、踝關節(jié)外側功能解剖 距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶是踝關節(jié)外側最主要的韌帶。如右圖所示。 (一) 距腓前韌帶 距腓前韌帶是這三個韌帶當中最薄弱的韌帶，其走向是水平位的，作用是防止足向前脫位，即對抗距骨向前移位；在足跖屈時其作用為限制足內翻。（二）跟腓韌帶 跟腓韌帶中等強度，走向向后，足背伸時，該韌帶變成垂直向下，跖屈時松弛。跟腓韌帶限制足內翻，在足背伸時作用最大。 （三）距腓后韌帶 踝關節(jié)外側韌帶中，距腓后韌帶強度最大，主要作用是防止踝關節(jié)過度背伸。 由此可見，距腓前韌帶和跟腓韌帶強度相對較弱，容易損傷。二者的作用主要是防止足內翻。足內翻時，這兩個韌帶所負載的拉力最大，所以也是最容易出現斷裂的地方。 上圖為踝關節(jié)外側韌帶損傷的示意圖。在踝關節(jié)外側韌帶損傷當中，最常表現為距腓前韌帶和距跟韌帶斷裂。 踝關節(jié)外側韌帶損傷的機制是什么？三、踝關節(jié)外側韌帶損傷機制 在距骨內收、內旋，并且伴有跖屈位時，腓骨外側所有韌帶張力最大，所以這個位置時外側韌帶最容易損傷。跟腓韌帶是阻止距骨傾斜的主要組織，距腓前韌帶是第二道防線。這兩個韌帶是足內翻、踝關節(jié)外側扭傷最常損傷的韌帶，損傷后必須修復。 踝關節(jié)外側韌帶損傷的臨床表現有哪些？如何診斷踝關節(jié)外側韌帶損傷？四、踝關節(jié)外側韌帶損傷的臨床表現與診斷 (一) 損傷史：必須有明確的損傷史；查體可見局部有腫脹、瘀斑、壓痛，可有關節(jié)腫脹。韌帶損傷也會出現關節(jié)腫脹的原因是踝關節(jié)外側韌帶跟關節(jié)囊的纖維編織在一起，所以如果扭力、暴力引起韌帶損傷，很多病人會同時出現關節(jié)囊撕裂，出血可通過關節(jié)囊的裂口進入關節(jié)腔，進而出現關節(jié)腫脹、壓痛。 （二）物理檢查： 踝關節(jié)外側韌帶損傷的檢查：先在足的外側、外踝下面，畫三個柱子一樣的條帶 ( 韌帶在體表的投影位 ) ，分別表示距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶 ( 如右上圖所示 ) 。距腓前韌帶最容易撕脫、斷裂。可通過直接觸診 ( 如右下圖所示 ) 來鑒別這個韌帶是否損傷。 踝關節(jié)扭傷，實際上不僅僅是外側韌帶的損傷。如果暴力特別大，能量特別高，踝關節(jié)內翻時還可導致下脛腓聯合韌帶損傷，這在臨床工作中常見。如果除了踝關節(jié)外側韌帶損傷以外，還累及下脛腓聯合韌帶時，治療就非常復雜。對下脛腓聯合韌帶損傷，臨床必須確診，一旦漏診，只處理外側副韌帶的損傷，則治療后效果不會滿意。 擠壓試驗 ( 如下圖所示 ) 有助于鑒別外踝扭傷的病人是否同時伴有下脛腓聯合韌帶的損傷，方法為：雙手向內側擠壓小腿肌肉，如果出現踝關節(jié)疼痛，則意味下脛腓聯合韌帶有損傷。 上圖為擠壓實驗 （三） X 線檢查：足踝由 26 塊骨組成，關節(jié)面的朝向各不相同，各骨的形狀也是千姿百怪。所以 X 線檢查對于足踝骨折的診斷很重要，能提供骨折類型，并有助于決定相應的治療措施。但普通的 X 線片未必能看到骨折線。足踝部的 X 線片需在特殊位或應力位下拍攝。 X 線片對于韌帶的價值非常有限，因為 X 線片對于軟組織主要是判斷有沒有腫脹。足踝的片子很多，應根據病人情況，結合渥太華足踝損傷鑒別診斷標準，有選擇的攝片，減少不必要的射線暴露，減少醫(yī)療費用。但該標準僅適用于骨骼成熟的成年人，且損傷在 10 天內。對于足踝損傷的病人，必須要拍負重標準前后位、側位和踝穴位 X 線片 ( 分別如下圖所示 ) 。踝穴位片主要是幫助鑒別下脛腓聯合韌帶是否損傷。因為下脛腓韌帶損傷能否確診，對于整個治療非常關鍵。 上圖為足踝損傷病人的負重標準前后位、側位和踝穴位 X 線片 （四）特殊檢查：除了 X 線片檢查外，對于足踝損傷還有些特殊的檢查，如應力試驗：包括內外翻應力試驗和前后應力試驗。 1. 內翻應力試驗：拍片子時一定要雙側對比，使足處于極度內翻位，攝片并測量距骨關節(jié)面與脛骨下端關節(jié)面之間的夾角。正常不應該超過 5 度。如果患側關節(jié)面之間的夾角大于正常側 9 度或以上，說明患側踝關節(jié)外側副韌帶有損傷。如下圖所示，圖 A 為正常，圖 B 則有異常。 2. 前后應力試驗：檢查足能否往前移動，移動的距離有多大。使膝關節(jié)屈曲 45 度 ( 腓腸肌放松 ) ，檢查者一手握小腿遠端，另一手握跟骨，把足往前推，檢查距骨向前移動的距離 ( 如右圖所示 ) 。當然移動的距離非常小 ( 毫米級別 ) ，肉眼看不出來，要在 X 線片上，用力不用力的情況下前后對比才能看出來。該試驗主要是檢查距腓前韌帶。 因此，內翻試驗主要是檢查距腓前韌帶和跟腓韌帶的穩(wěn)定性，距骨在踝穴內正常傾斜不超過 5 度。與對側相比，如大于對側 9 度，則有診斷價值。前后應力試驗，亦稱前抽屜試驗，主要是檢查距腓前韌帶的穩(wěn)定性：與對側相比，患側移位 3mm 有臨床意義。這必須在 X 線片上準確測量。 (五) MRI 檢查。 與普通 X 線片相比， MRI 檢查對踝關節(jié)韌帶損傷具有明顯的優(yōu)勢，可以直接顯示踝關節(jié)韌帶 ( 如圖，左側箭頭所示為距腓前韌帶，右側箭頭所示為跟腓韌帶 ) 。五、踝關節(jié)外側韌帶損傷的分類： 為了治療的方便，將踝關節(jié)外側韌帶損傷進行如下分類： I. 韌帶拉傷，無撕裂，關節(jié)穩(wěn)定，功能無損害； II. 跟腓韌帶或距腓前韌帶損傷，中度疼痛、腫脹，關節(jié)不穩(wěn)； III. 跟腓韌帶和距腓前韌帶同時損傷，疼痛、腫脹，關節(jié)不穩(wěn)。 踝關節(jié)外側韌帶損傷與關節(jié)不穩(wěn)的治療方法有哪些？如何選擇治療方法？六、踝關節(jié)外側韌帶損傷與關節(jié)不穩(wěn)的治療 ( 一 ) 治療目標：良好的負重能力；恢復活動度；恢復肌肉力量和本體感覺。 ( 二 ) 治療方法：主要分兩種：一種是保守治療，這是主要治療方法；另一種是手術治療，即外科治療，很少使用。 1 、保守治療 (1)“RICE” 方法： R Rest( 休息 ) ，限制負重，使用支具，帶護踝減輕腫脹，穩(wěn)定關節(jié)； IIce( 冰敷 ) ，不要直接接觸皮膚，一次使用時間不超過 20 分鐘以免凍傷； CCompression( 彈力繃帶 ) ，彈力繃帶可減輕腫脹； EElevate( 抬高 ) ，抬高患肢。所有的韌帶損傷基本上都遵循 RICE 方法。這是治療韌帶損傷的一個原則。 (2)NSAIDs ：即非甾體類藥物，主要是止痛、減輕腫脹，使病人早日恢復功能。 (3) 功能鍛練：是韌帶損傷很重要的一部分。一是牽拉鍛煉：關節(jié)損傷以后必須要有被動活動，讓踝關節(jié)能夠屈、伸、內收、外展、內旋、外旋 ( 如左上圖所示 ) ；二是肌肉力量的鍛煉 ( 如右上圖所示 ) ；三是本體感覺訓練 ( 如右圖所示 ) ：可以踩在一個枕頭上，單腿直立，使踝關節(jié)內外側韌帶有一個平衡過程。 (4) 護踝 ( 如上圖所示 ) ：根據踝關節(jié)穩(wěn)定性的不同有 3 個等級，可根據病人扭傷的情況有所選擇。如短腿行走靴 ( 如下圖所示 ) ，可以是石膏的，也可以是硬塑料的。 2 、手術治療 手術方法包括兩種：解剖修復方法 +/- 加強；利用游離肌腱非解剖重建。 (1) 解剖修復就是讓韌帶在原來的位置上縫合、愈合 ( 如右圖所示 ) ，最早是由 Brostrom 于 1966 年提出來的，實際上就是直接縫合斷端。但有些作者發(fā)現韌帶斷裂后，斷端會回縮，有時縫合非常困難。所以 Goulds 于 1980 年提出改良方法：縮短、重疊修補，伸肌下支持帶加強縫合。該方法的優(yōu)點是未犧牲正常組織，不影響踝關節(jié)和距下關節(jié)，不損害內翻動作，因此優(yōu)良率超過 85% 。 (2) 非解剖重建：當損傷的韌帶質量較差，如果直接縫合不足以保持正常的踝關節(jié)張力，那么只能用非解剖重建的方法?？梢杂锰妓乩w維人工材料，或局部骨膜，或游離肌腱、自體肌腱（半腱肌、闊筋膜張肌、跖肌等）、異體肌腱等。自體肌腱現在最常用的是跖肌腱 ( 如下圖所示 ) ，因為跖肌腱的功能相對來說不太重要，而且該肌腱的彈性較好、又很長。由于不是解剖重建，所以非解剖重建的缺點是術后踝內翻及距下關節(jié)活動度降低，局部會遺留疼痛癥狀。 上圖為非解剖重建的示意圖。 (3) 術后處理：術后制動 4 8 周；術后兩周內允許適當負重 ( 戴行走靴 ) ；放棄行走靴后即可開始理療； 3 6 月后逐漸恢復正常功能；術后 3 月內常規(guī)佩戴護踝。 (4) 手術并發(fā)癥：傷口感染，在解剖修復法，發(fā)生率為 1.6% ，而非解剖重建、肌腱加強法為 4% ；神經損傷，在解剖修復法發(fā)生率為 3.8% ，而非解剖重建、肌腱加強法為 9.7% ；其他并發(fā)癥還有不穩(wěn)定復發(fā)、關節(jié)僵硬等，主要見于非解剖修復。 （三） 治療方法的選擇 那么踝關節(jié)外側韌帶急性損傷到底應該采用手術治療還是保守治療呢？目前踝關節(jié)外側副韌帶損傷一般還是采用保守治療，手術治療應用較少。但實際上現在仍缺乏足夠的證據 ( 比如說 RCT) 來證明手術治療和保守治療誰優(yōu)誰劣。這兩個方法各有缺點：保守治療時關節(jié)不穩(wěn)定現象發(fā)生率較高；而手術治療者恢復時間長（術后制動至少六周），易出現關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。 Brostrom 曾比較過手術治療和石膏或膠布固定 3 周的治療效果，發(fā)現手術修補距腓前韌帶術后不穩(wěn)定僅 3 ，而保守治療的不穩(wěn)定發(fā)生率達 20% 。 （四） 踝關節(jié)不穩(wěn) 分為功能性不穩(wěn)和機械性不穩(wěn)。區(qū)別如下： 1. 功能性不穩(wěn)定就是患者走路時總感覺踝關節(jié)不穩(wěn)，尤其是在不平的地面上行走，或者突然改變運動方向時，這種不穩(wěn)定的感覺更強烈。但實際上，這種不穩(wěn)定只是超越了自主控制能力，而關節(jié)整體活動度仍在生理活動范圍之內。慢性功能性不穩(wěn)除了韌帶損傷以外，有時與腓骨長短肌軟弱、平衡能力減退、本體感覺的反射紊亂有關系。 2. 機械性不穩(wěn)定是不但病人自己覺得不能控制，而且踝關節(jié)的活動范圍超過生理活動范圍。機械性不穩(wěn)定一般為 III 度損傷，跟腓韌帶和距腓前韌帶均損傷，并可同時存在功能性因素。 所以機械性不穩(wěn)定多半需要考慮手術治療，而功能性不穩(wěn)定可以考慮保守治療。 3. 手術指證： (1) 年輕運動員，距腓前韌帶和跟腓韌帶撕裂； (2) 外側韌帶慢性不穩(wěn)定，發(fā)生急性嚴重踝關節(jié)扭傷； (3) 距骨的移位骨軟骨骨折； (4) 外踝大塊撕脫性骨折。 北京大學人民醫(yī)院骨關節(jié)科 姜軍寫在課前的話本課件主要介紹了美國第25屆足踝外科協(xié)會的會議內容，層次分明地闡述了足踝外科各個領域的最新研究進展，內容豐富，語言簡潔，數據新穎。學員通過本課件的學習，可以很好地掌握足踝外科治療最新進展。一、引言足踝外科治療的新進展主要來自 2009 年美國第 25 屆美國足踝外科協(xié)會夏季年會的會議內容。 該年會舉辦時間： 2009 年 7 月 1618 日，地點：加拿大，溫哥華文斯汀海灣賓館，規(guī)模：總注冊會員 521 人， 339 位（ 65% ）來自美國的 42 個州，182 位（ 35% ）來自美國以外的 32 個國家。 距骨骨軟骨損傷的治療有哪些進展？二、科學專題（一）運動與關節(jié)鏡1. 距骨骨軟骨損傷 (1) 例數： 42 例（平均年齡 35 歲）。 (2) 治療方式選擇：鉆孔、自體骨軟骨移植術；鑲嵌式成形術、異體移植術。 (3) 療效：滿意。2. 距骨骨軟骨損傷 (1) 例數： 10 例。 (2) 治療方式：機制誘導下的自體軟骨細胞移植術。 (3) 療效：術后 1 年、 2 年隨訪， AOFAS 踝 - 后足評分和 SF-36 評分均有所提高。3. 后踝撞擊綜合征 (1) 例數： 27 例專業(yè)英式足球運動員。 (2) 治療：后踝關節(jié)鏡微創(chuàng)治療，距骨三角骨切除術 13 例，骨碎片切除 + 足屈踇長?。?FHL ）松解術 9 例，軟組織清創(chuàng)術 + 足屈踇長肌松解術 5 例。 (3) 療效：術后 34 天和 41 天分別返回訓練，只有 1 例復發(fā)。復發(fā)患者成功接受了在超聲引導下的關節(jié)內注射藥物治療。4. 距骨骨軟骨損傷 (1) 例數： 48 例患者， 51 例患足。 (2) 治療：非手術治療。 (3) 療效： 51 周隨訪， 34 例（ 71% ）疼痛消失或明顯減輕， 14 例（ 29% ）日常活動受限， 25 例（ 52% ）日常娛樂受限。5. 距骨骨軟骨損傷 (1) 例數： 133 例 （平均年齡 35 歲）。 (2) 治療：關節(jié)鏡切骨術、刮骨術、微裂縫術或者鉆孔術。 (3) 療效：術后隨訪 7 月， 80% 結果好或者非常好， 18 歲以下的患者取得較好結果或者非常好的結果達到 96% 。提示年輕患者關節(jié)鏡下軟骨損傷清創(chuàng)術、微骨折術長期隨訪效果比較好。 北京大學人民醫(yī)院關節(jié)病診療研究中心 林劍浩 寫在課前的話足部解剖結構復雜，有26塊骨、33個關節(jié)、百條韌帶和肌肉，主要功能是負重，并推動身體向前移動，據統(tǒng)計人每天行走約8000-10000步，老年后雙腳會發(fā)生一系列退行性改變，因此老年人足踝疾病在臨床十分常見，但較多骨科醫(yī)生缺乏對其規(guī)范化診治的培訓。本次課程就老年人常見足踝疾病診治的相關內容進行介紹。一、足和踝的解剖與功能足踝疾病是常見疾病，但我國專門從事足踝疾病方面的專業(yè)醫(yī)生極少。醫(yī)院也無專業(yè)足踝科室，極易造成漏診和誤診。 （一）足踝解剖 足是非常復雜的器官，髖關節(jié)、膝關節(jié)等由 2-3 塊骨組成。而足由 26 塊骨加兩塊籽骨（第一趾骨下）組成。 1 、按功能分類 （ 1 ）前足 前足包括 5 塊趾骨和 14 塊趾骨，主要功能為屈伸，負責行走時推進身體重心向前移動。 （ 2 ）中足 中足主要由 5 塊跗骨組成，包括頭骨、 3 塊楔骨、舟骨， 5 骨間兩兩相連，構成 5 個關節(jié)，活動度小，功能主要是維持穩(wěn)定性。 （ 3 ）后足 后足由跟骨和距骨組成，主要是構成足的兩大關節(jié)，踝關節(jié)和距下關節(jié)。 2 、動力系統(tǒng) 在熟記 26 塊骨的名稱、外形、解剖功能外，還應了解其動力系統(tǒng)。動力系統(tǒng)主要由兩部分肌肉組成，內在小肌肉和跨關節(jié)長肌肉。 上圖左為踝關節(jié)內側面，主要有 3 個肌腱跨過內踝后方，分別是脛后肌、拇長屈肌腱和指長屈肌腱，其作用主要是活動踝關節(jié)，活動跖趾關節(jié)屈曲伸直，及穩(wěn)定踝關節(jié)。上圖右為踝關節(jié)外側。 熟悉相關肌腱的位置及功能，對于治療踝關節(jié)疾病有重要意義。如面臨踝關節(jié)損害、關節(jié)不穩(wěn)時，可能需要肌腱轉移進行替代治療。此時需要掌握肌腱各自的功能及其在整體行走過程中所擔當的角色。 （二）足踝功能 足踝的功能主要包括緩沖下肢沖擊力、適應各種地面、推進身體重心前進。 首先足踝位于身體最低端，因此任何下肢行走或跑步、跳躍時，身體所遭受的沖擊力首先由足踝向上傳達，足踝主要緩沖下肢應力。 第二足踝本身具有很多小關節(jié)，能夠通過各關節(jié)間功能上的協(xié)調，適應各種高低不平的地面或坡度。 第三，行走時身體向前，踝關節(jié)通過腳后跟把重心從足弓一直前移至拇趾，使身體向前推進。推進過程是小關節(jié)、各關節(jié)的配合。腳部改變具體會對身體造成什么影響。二、常見老年足踝問題 足踝很重要，只要行走都會涉及足踝，隨著年齡增大，小關節(jié)更加容易損傷。常見老年足踝疾病包括各種跟痛癥、前足痛、踝關節(jié)疼痛、麻木、燒灼等感覺異常、關節(jié)腫脹等，即疼痛，神經感覺異常和關節(jié)腫脹。 （一）跟痛癥 跟痛癥可分為跟跖側疼痛和跟后部疼痛。跟跖側疼痛位于跟骨跖側，足底靠內；跟后部疼痛為跟腱部疼痛，位于跟骨后。 1 、病因 跟跖側疼痛可由跖腱膜炎、跟下脂肪墊炎、附管綜合征、跟骨疲勞骨折等原因引起； 跟后部疼痛可由跟腱滑囊炎、跟腱炎、踝管綜合征、疲勞骨折及跖底神經卡壓癥等原因引起。北京大學人民醫(yī)院關節(jié)病診療研究中心 姜軍寫在課前的話踝關節(jié)功能性不穩(wěn)代表了踝關節(jié)周圍神經肌肉控制的缺失，神經肌肉控制主要包括了本體感覺、肌肉力量的強弱、肌肉反應時間以及踝關節(jié)姿勢的控制。被動性的支持器具會增加本體感覺輸入，減少腓側反應時間，增加等長性的外翻力量的強度，并表現出預防踝關節(jié)扭傷的作用。踝關節(jié)的圓盤訓練、康復訓練似乎是緩解踝關節(jié)功能性不穩(wěn)定癥狀的一個最有效的康復工具。功能性踝關節(jié)不穩(wěn)的患者可以通過仔細的詢問病史，對平衡及本體感覺能力的相關測試來進行。一、引言踝關節(jié)扭傷是最常見的影響運動員的一種傷病，大約有25%的不能參加運動的運動員是因為踝關節(jié)的損傷引起的。外側踝關節(jié)韌帶的損傷/扭傷占了踝關節(jié)損傷整個的85%，足外翻位導致的內側三角韌帶的扭傷占了5%，脛腓韌帶損傷占了10%。單純的踝關節(jié)外側扭傷后70 80%的運動員會發(fā)生反復的扭傷，20 40%的踝關節(jié)外側扭傷的患者會有外側不穩(wěn)定的癥狀。長期的外側不穩(wěn)定可能會發(fā)展為踝關節(jié)的骨性關節(jié)炎。 針對踝關節(jié)外側不穩(wěn)的外科手段治療的角色，它主要是在修復加強或者替代受損的韌帶結構。但是不到半數的功能性踝關節(jié)不穩(wěn)定的患者并不伴有這些韌帶的解剖性的缺損。所以外科治療手段不能完全作為功能性踝關節(jié)不穩(wěn)定患者的治療手段。 踝關節(jié)外側不穩(wěn)定患者中的研究發(fā)現超過半數患者在標準前抽屜應力或內翻應力下沒有臨床或影像學的機械性不穩(wěn)，并且初次扭傷患者只是在扭傷后早期有機械性不穩(wěn)定，經過12周康復后機械性不穩(wěn)就會消失。外科手術和康復在治療踝關節(jié)外側不穩(wěn)定中的各自作用？二、踝關節(jié)不穩(wěn) （一）功能性不穩(wěn)和機械性不穩(wěn) 學習踝關節(jié)不穩(wěn)要分清兩個概念，一是踝關節(jié)的功能性不穩(wěn)，二是機械性不穩(wěn)定，這是兩個不同的類型。踝關節(jié)機械性的不穩(wěn)，通常伴隨有解剖學的異常，比如踝關節(jié)一個或多個外側副主韌帶，包括跟腓韌帶或者距腓前，這都是常見的兩個損傷，就是距腓前尤其多見，還有跟腓，很少距腓后受到冷激。生物力學的一些異常因素，比如說脛骨的內翻、后足的內翻、前足的外翻會激發(fā)一些代償性的頸距關節(jié)的旋后運動，從而來導致了這種機械性不穩(wěn)，就是說機械性不穩(wěn)應該是有解剖學的異常的，包括發(fā)育的甚至是外傷造成的。另外一種是先天性踝關節(jié)周圍韌帶的松馳，包括內側、外側這些韌帶的松馳會導致踝關節(jié)這個機械性的關節(jié)活動范圍的增大，也會導致機械性的不穩(wěn)。 關于踝關節(jié)功能性不穩(wěn)，1965年Freeman首次描述了功能性不穩(wěn)是一種患者反復扭傷或者感覺踝關節(jié)打軟的這種狀態(tài)。Konradsen將踝關節(jié)功能性不穩(wěn)的原因歸結為機械性和功能性的因素。他認為踝關節(jié)功能不穩(wěn)是踝關節(jié)外側韌帶或肌肉肌腱機械性的刺激感受器受到損傷，導致踝關節(jié)本體感覺反射的部分性神經傳入刺激作用的缺失而引起的。機械性不穩(wěn)可以導致功能性不穩(wěn)，感覺運動控制系統(tǒng)損傷被認為是踝關節(jié)反復內翻性外傷導致踝關節(jié)外側不穩(wěn)定的一個功能性不穩(wěn)的主要原因。也就是說，神經肌肉本體感覺的刺激，這些神經肌肉的控制作用對踝關節(jié)的功能性穩(wěn)定是很重要的，如果它們損傷就會造成踝關節(jié)功能性的不穩(wěn)定。下圖為功能性踝關節(jié)不穩(wěn)致病因素小結。 并不是所有機械性的不穩(wěn)踝關節(jié)在功能性就有不穩(wěn)定的表現。有一些研究就對444名足球運動員的研究，是Trpp進行的。發(fā)現120名運動員中有一側或雙側的踝關節(jié)功能性不穩(wěn)，在這159個功能性不穩(wěn)的踝關節(jié)中只有66個，也就是占了42%的病例伴有機械性不穩(wěn)。初次踝關節(jié)扭傷的患者，機械性不穩(wěn)也不是都伴有功能性不穩(wěn)，只是在短期內，就是初次踝關節(jié)扭傷的患者只是在扭傷后的早期內有機械性不穩(wěn)，在經過12周的康復后這種機械性不穩(wěn)的癥狀就會消失掉，也不是都一定會遺留下功能性不穩(wěn)的癥狀。 (二) 踝關節(jié)扭傷和踝關節(jié)不穩(wěn) 單純踝關節(jié)外側扭傷后在運動員中會有70 80%反復扭傷，20%反復扭傷的患者會有關節(jié)不穩(wěn)的癥狀，突然的骨關節(jié)炎。踝關節(jié)扭傷的發(fā)生比例，外側占了85%，外翻位內側三角韌帶損傷占了5%，脛腓韌帶聯合出損傷占到了10%。 踝關節(jié)外側扭傷的病理力學，大多數內翻性的踝關節(jié)扭傷發(fā)生在足部的跖屈位，因為此時足受到旋后的力距，而小腿受到外旋的應力。跖屈時距骨狹窄的后部與脛骨關節(jié)面相接觸，穩(wěn)定性不如在背伸位。跖屈時距腓前韌帶及跟腓韌帶所承受的張力是最大的。臨床上有一些情緒也是與踝關節(jié)扭傷有關的，包括從空中落下著地，跳起著地時踩在他人的腳上，從路沿滑下以及從樓梯上滑下，所以這些前足都先于后足，比如足跟接觸，前足通過傳動機制和偶聯運動相距骨和跟骨傳導了旋后的運動。登地的關節(jié)是向踝關節(jié)傳導旋后運動的始發(fā)者的這個事實呢，讓人想到踝關節(jié)外側扭傷時足部韌帶也會同時受到損傷，確實有報道踝關節(jié)外側損傷的患者有一部分人群同時又踝關節(jié)以及距下關節(jié)的機械性不穩(wěn)。科特和他的同事研究中，對比了12例有但側踝關節(jié)扭傷病史的患者和8例跗骨間關節(jié)，發(fā)現X光投射下，距骨關節(jié)過度傾斜的患者中78%在查體時有距下關節(jié)的松馳，而且67%在應力X光透視下表現出距下關節(jié)的跟屈關節(jié)的松馳，通過距下和跗骨間關節(jié)作用于踝關節(jié)的旋轉應力，比通常用于臨床查體育和實驗模型中的單純內翻和前方抽屜應力，更可能造成踝關節(jié)韌帶的損傷。這個被忽視的事實在那些對踝關節(jié)固有的骨性紋理心理研究中得到了很好的體現。 三、神經肌肉控制的作用 （一）本體感覺 神經肌肉的控制就是本體感覺，針對人在步行中發(fā)生干擾時的代償反應進行了相當多的研究，在傾斜的平臺和跑步機上處于靜止站立和行走時，下肢肌肉組織對于這些干擾的快速反應在進行著測量。身體的反射機制，整體上旨在滿足一個基本的要求，就是保持身體的重心在雙腳上，這是非常重要的。單腳或雙腳位置的突然改變會繼發(fā)一系列的基于外界反射相互作用的中樞、發(fā)生器和程序的肌肉觸發(fā)。傳入信息有本體感覺、視覺、前庭的平衡以及聽覺系統(tǒng)來提供。程序化的小腿肌肉反應應干擾方向以及步態(tài)的實相或足相相對于地面的立線的不同而不同，單側足和腿的位置改變會激發(fā)雙側的反應模式，兩側的反應潛伏期相似，大約在55ms左右，小腿近端和遠端的肌肉都發(fā)生激活，包括協(xié)同組和拮抗組。在單側足位置改變的情況下，如果扭傷的時候對側會發(fā)生快速的肌肉收縮，以提供穩(wěn)定的支持，傳入信號與對側協(xié)同反應的介導時受脊髓中間的神經元的環(huán)路的控制。而脊髓的中間神經元環(huán)路本身又受到中樞神經系統(tǒng)的控制。 產生本體感覺傳入信號的受體位于肌肉肌腱關節(jié)以及其他組織中，單突出牽拉反射與連接EA神經纖維的肌縮，感受器和連接IB纖維的肌腱器官有關，在諸如絆倒或落地等快速干擾的情況下，單突出反射是不存在的，此時通過源于刺激肌縮感受器的二類和三類傳入纖維的傳導激發(fā)代償反應，通過單突出反射系統(tǒng)產生恰當的反應中心承啟以及脊髓上調控通過復雜的機制相互作用，目前對此機制的了解很少。前庭和視覺信號對這些反射影響很小，重力和足部關節(jié)對足底皮膚表面的壓力可能對這些反射有關鍵的影響。在太空中失重的情況下，以及懸浮在水面中的實驗，顯示外周傳入信號減弱，對視覺和前庭的信號會增強，而通常前庭信號主要在絆倒過程中維持頭部的穩(wěn)定而起到作用，視覺傳入則為了代償身體的搖擺。在摔倒時腿部肌肉的肌電圖活動的發(fā)生主要是由本體感覺反射所誘發(fā)的，而并非是前庭系統(tǒng)。所以說本體感覺是該神經通路中最主要的信息發(fā)生器。踝關節(jié)在遭遇到突然的干擾時通過快速的神經反射激活踝關節(jié)周圍的肌肉、韌帶，來維持其穩(wěn)定，防止扭傷。 踝關節(jié)本體感覺感受器的位置在哪里？Freeman等人的研究是包括踝關節(jié)的踝關節(jié)囊和韌帶的機械性，刺激感受其中可以發(fā)現大量的神經纖維存在。不支持的學者的研究，發(fā)現踝關節(jié)周圍韌帶在麻醉前后踝關節(jié)位置覺得準確性，就是伸展感覺中位置覺得，本體感覺位置覺得準確性沒有顯著的變化。踝關節(jié)本體感覺的傳入反饋可能是由皮膚、周圍的肌肉以及其它的關節(jié)受體提供的，可能也不單純是踝關節(jié)囊本身及韌帶。 (二) 肌肉反應時間 神經肌肉的控制上面有一個概念叫肌肉反應時間，叫稱為腓側的反應時間。腓側肌肉保護性活動就是所需要的時間。在靜息狀態(tài)下，穩(wěn)定的踝關節(jié)突然被內翻到30度位的時候，腓側肌肉的這個反應時間大概在54ms左右。腓側肌肉的反射要遠快于骨縮肌和跟腱肌肉。學者Konradsen推斷，那些反射比較慢的肌肉是基于中樞調控程序的，而腓側反射肌肉的反射更依賴于踝關節(jié)周圍的肌腱或肌肉內的本體感覺感受器。因為當足被置于內翻位，使其反應時間與外翻位相比，就是明顯要會縮短。 腓側肌肉的電動機械性延遲就是腓側肌肉組在發(fā)生初始肌電活動后要產生具有保護性的外翻力矩所需要的時間，我們叫做腓側肌肉的電動機械性延遲。在產生足夠的肌張和預防內翻前還必須在54ms的腓側反應時間的基礎上，再加上這個腓側肌肉的電動機械性延遲時間大約在72ms左右。因此，有效的保護性肌肉活動形成前就已經過去了126ms，這個延遲時間對于踝關節(jié)內翻到損害韌帶程度來說已經非常長。有一項研究中表明，將足突然內翻到30度位只需要80ms的時間，30度的內翻位就足以產生這個外側的韌帶的損傷，那這樣說腓側的反應時間，就是腓側肌肉的電動機械性延遲時間那就126ms不能產生有效的保護，但是需要注意的是，這是一個在靜息狀態(tài)下做的這個實驗。 慢性踝關節(jié)不穩(wěn)的患者本體感覺就是會缺失，腓側的反應時間有明顯的延長。在非靜息的狀態(tài)下，比如說步行、奔跑或者跳躍的情況下，腓側的肌肉已經提前被活化了，預激活了，那這樣的反應時間，電動機械性延遲時間可能會縮短。維持踝關節(jié)穩(wěn)定，預防踝關節(jié)扭傷，特別是外側的扭傷，關鍵在于導致扭傷內翻應力與及時的保護性肌肉反應的時間相平衡。 北京大學人民醫(yī)院關節(jié)病診療研究中心 孫鐵錚寫在課前的話拇外翻是發(fā)病率較高的疾病，尤其在女性患者。發(fā)病機制與穿高跟鞋有關，還有人說與遺傳有關系，目前研究的結論來看，遺傳因素發(fā)揮的作用很大。在拇外翻的實際測量上存在很多的觀察者的差異，不同的人來測量時，得出的角度并不完全一樣。為了使這種測量標化，國際上如何規(guī)定的？一、概述從生物力學的角度來看，足的內側柱對于下肢穩(wěn)定發(fā)揮很重要的作用，尤其對于前足第一跖趾關節(jié) ， 體重最大應力的受力點 ， 前足活動最多，適應性最強的部分 ， 所以這個部位是先天畸形和后天畸形最為常見的部分，也是各種疾病容易累積的部位 。 對于正常人來說，對于拇外翻的生物力學測量角度來說，第 1 2 跖骨間角度正常上限是 8 9 ， 第 1 跖趾關節(jié)角度正常上限是 1 5 20 ，這個角度對于做拇外翻的生物力學的分析以及研究非常重要，這兩個角度的測量和了解對手術方式的設置具有決定性。 一個單純的拇指外翻，第一跖趾關節(jié)外翻的角度增大，伴隨著趾跖關節(jié)外翻會出現很多合并的疾病。當拇指外翻的角度增大超過 3 0 35 ，拇指會發(fā)生旋前的畸形，伴隨這種先天畸形，拇外展肌向足底移位，拇內收肌牽拉拇趾外翻，使內側第一跖趾關節(jié)支持結構力量減弱，跖骨頭相對籽骨內移，反之，也同樣籽骨相對于趾骨頭外移。同時拇短屈肌、拇長屈肌，拇內收肌和拇長伸肌增加的外翻力臂，進而加重畸形。對于籽骨移位來說，尤其是脛側籽骨與第一跖骨頭騎跨部分因壓力而變平，腓側籽骨向外側移位，移位到第一跖骨間區(qū)。患者身體負荷從第一跖骨移位到其他跖骨頭，導致轉移性跖骨痛，痛性胼胝和應力性骨折發(fā)生。所以拇外翻畸形會并發(fā)很多前足的畸形，同時在設計手術角度方式的時候，要考慮很多畸形的相關因素來具體設計手術的方式。 除了以上畸形以外，對于嚴重的拇外翻患者，還會發(fā)生第二趾錘狀趾、趾重疊。第一跖趾關節(jié)還會伴有跖趾關節(jié)炎的改變。對于這樣嚴重的拇外翻，就考慮第一跖趾和第二跖趾同時矯形。 為了了解拇外翻的程度以及伴發(fā)得各種畸形的情況，術前對每一個患者進行詳細的體格檢查，以及影像學的評估。具體到影像學的評估時，往往需要對拇外翻的患者做多個體位的片子。比如必備的片子是負重位的、背跖位的、前足位的、前足位的正位片、負重位的側位片、還要非負重位的外斜位片、以及趾骨位片。通過這 4 個角度的 X 射線片的檢查就可以幫組分析判斷拇外翻的程度以及伴隨拇外翻所出現的各種前足的畸形，去了解生物力學的改變，去幫助設計手術的方式。 在臨床實際工作過程中，在實際測量上存在很多的觀察者的差異。不同的人來測量時，往往得出的角度并不完全一樣。國際上為了使這種測量標化，規(guī)定沿著第一跖骨的內外側比值去劃定它在 X 光片上明確的