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臨床思維與分析能力 婁探奇中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 內(nèi)容提要 引言基本原則常用方法病例討論思維誤區(qū)結(jié)語(yǔ) 低年資醫(yī)生面臨的問(wèn)題 面對(duì)臨床表現(xiàn)千差萬(wàn)別的病人 診療常感困惑 從書(shū)本走進(jìn)臨床實(shí)際 思維方式完全不同 病例討論時(shí)不知從何說(shuō)起 問(wèn)題出在哪兒 書(shū)本與臨床實(shí)際的差別 共性與個(gè)性的差別疾病的動(dòng)態(tài)性 疾病是一過(guò)程 不同階段表現(xiàn)可以不同人 醫(yī)患雙方 還具有社會(huì)屬性 受社會(huì) 心理 情感 和價(jià)值觀的影響順向思維與逆向思維 臨床 PBL 問(wèn)題出在哪兒 掌握臨床思維不是件輕而易舉的事 需要 廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí) 我擁有嗎 扎實(shí)的臨床技能 我掌握了嗎 醫(yī)患之間良好的溝通能力 我具備了嗎 正確的臨床思維方法 我知道多少 長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐 所以 臨床思維真有那么重要 正確思維是正確診療的前提和保證診療水平是衡量醫(yī)生水平的重要標(biāo)志臨床思維和分析能力培養(yǎng)值得我們花畢生精力去做醫(yī)生職業(yè) 如履薄冰 國(guó)內(nèi)疾病誤診并不少見(jiàn) 中華內(nèi)科雜志所載 50年尸體解剖資料分析 20世紀(jì)90年代誤診率 36 24 我國(guó)社區(qū)漏診誤診病例中常見(jiàn)病占66 2 少見(jiàn)或罕見(jiàn)病占33 8 中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)所載 闌尾炎誤診率約1 3原因 國(guó)外疾病誤診也是常態(tài) 匹茨堡大學(xué)一篇報(bào)道 臨床診斷與尸檢診斷不符合率44 9 而其中2 3的被漏診病例是可以治療的這種不符合率 1938年Bean報(bào)道為35 1959年Johnson等報(bào)道為39 1974年Britton報(bào)道為43 1983年Zarling等報(bào)道為47 今天 30 40 總之沒(méi)有進(jìn)步 近年來(lái)國(guó)外調(diào)查數(shù)據(jù)并不樂(lè)觀 大規(guī)模的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示 無(wú)論是患者 還是為其治病的醫(yī)生都認(rèn)為醫(yī)療失誤普遍存在 尤其是誤診經(jīng)常發(fā)生 令人擔(dān)憂(yōu) 這些失誤常常導(dǎo)致嚴(yán)重傷害 如死亡 殘疾 延長(zhǎng)治療期 這類(lèi)錯(cuò)誤發(fā)生在35 的醫(yī)生和42 的患者身上 其中一半以上是診斷問(wèn)題其中35 導(dǎo)致持續(xù)傷害或死亡 TheAmericanJournalofMedicine 2008 Vol121 5A S2 S23 近年來(lái)國(guó)外誤診研究報(bào)告 內(nèi)容提要 引言基本原則常用方法病例討論思維誤區(qū)結(jié)語(yǔ) 診斷思維的發(fā)展歷程 古印度的巫術(shù)巴比倫古國(guó)的 肝卜術(shù) 傳統(tǒng)中醫(yī)的 望 聞 問(wèn) 切 公元前5世紀(jì) 古代西方醫(yī)學(xué)家希臘的希波克拉底的問(wèn) 視 觸 叩 聽(tīng)診 公元前460 377年 18世紀(jì)理 化 生物診斷的發(fā)展奧地利醫(yī)師發(fā)明的叩診法19世紀(jì)發(fā)明聽(tīng)診器 血壓計(jì) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué) 掌握臨床思維的基本條件 廣博 扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)知識(shí)更新長(zhǎng)期 豐富的臨床實(shí)踐直接實(shí)踐 診療實(shí)踐間接實(shí)踐 讀書(shū) 讀文獻(xiàn) 聽(tīng)課 參加病例討論正確的思維方法 臨床思維的必要前提 完整可靠的病史病史采集的能力與患者溝通的能力仔細(xì)全面的體格檢查方法與技巧必要的實(shí)驗(yàn)室 輔助檢查各項(xiàng)檢查的意義對(duì)結(jié)果的正確判斷 結(jié)合臨床 診斷思維的基本原則 實(shí)事求是 避免主觀和片面一元論 正確的機(jī)會(huì)更大典型與非典型 共性與個(gè)性 以免漏診誤診常見(jiàn) 多發(fā)病優(yōu)先考慮 正確的機(jī)會(huì)更多簡(jiǎn)化思維程序 更省時(shí) 省錢(qián) 如表象組合 腎綜 先考慮器質(zhì)性后考慮功能性疾病 以免延誤治療先考慮可治疾病 以免延誤治療循證 智能 大數(shù)據(jù) 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué) 可信 高效 可靠 內(nèi)容提要 引言基本原則常用方法病例討論思維誤區(qū)結(jié)語(yǔ) 收集資料 收集資料 收集資料 分析判斷 收集資料 診斷思維的過(guò)程 收集資料 病史 體檢 檢驗(yàn)注意資料的準(zhǔn)確性與完整性 綜合分析 提出初步診斷注意思維方法 進(jìn)一步收集資料 診斷性治療修訂診斷 確定診斷總結(jié)提高 驗(yàn)證診斷 確診 收集資料 收集資料 收集資料 收集資料 舉例 肺結(jié)核的診斷思維過(guò)程 收集資料 分析判斷 驗(yàn)證診斷 確診 由病史 體檢得到 午后潮熱 盜汗 咳嗽咯血 支氣管呼吸音 結(jié)核接觸史 運(yùn)用類(lèi)比推理 提出假設(shè)診斷 擬診 肺結(jié)核 胸片 結(jié)核菌素試驗(yàn) 痰培養(yǎng)支持診斷抗結(jié)核治療有效 確定診斷肺結(jié)核 常用診斷思維方法 假說(shuō)推理 根據(jù)最初獲得的資料提出診斷假設(shè) 擬診 再進(jìn)一步去證實(shí)優(yōu)點(diǎn) 效率較高 省時(shí) 省錢(qián)不足 不典型 同病異征 或 異病同征 時(shí)易犯錯(cuò)用途 最常用 多用于常見(jiàn)病多發(fā)病注意事項(xiàng) 要求有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn) 注意現(xiàn)象與本質(zhì)的聯(lián)系 收集資料 收集資料 收集資料 收集資料 舉例 肺結(jié)核的診斷思維過(guò)程 收集資料 分析判斷 驗(yàn)證診斷 確診 由病史 體檢得到 午后潮熱 盜汗 咳嗽咯血 支氣管呼吸音 結(jié)核接觸史 運(yùn)用類(lèi)比推理 提出假設(shè)診斷 擬診 肺結(jié)核 胸片 結(jié)核菌素試驗(yàn) 痰培養(yǎng)支持診斷抗結(jié)核治療有效 確定診斷肺結(jié)核 常用診斷思維方法 歸納推理 應(yīng)用已知診斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)點(diǎn) 簡(jiǎn)單不足 不能早期診斷 存在漏診用途 臨床表現(xiàn)復(fù)雜 已有廣泛共識(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)注意事項(xiàng) 也會(huì)存在 同病異癥 異病同癥 等情況 因此常需要加上排除診斷方法 舉例 已知診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷SLE 系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn) 美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1982年 顴部紅斑盤(pán)狀紅斑光過(guò)敏口腔潰瘍關(guān)節(jié)炎漿膜炎 腎病變神經(jīng)系統(tǒng)病變血液系統(tǒng)病變免疫學(xué)異?？购丝贵w陽(yáng)性 上述11項(xiàng)中 如果有 4項(xiàng)陽(yáng)性則可診斷 特異性98 敏感性97 常用診斷思維方法 排除 鑒別 診斷法根據(jù)主要臨床表現(xiàn) 提出數(shù)種 或數(shù)類(lèi) 可能的疾病 逐一排出 得出可能性最大的診斷 不設(shè)假說(shuō)優(yōu)點(diǎn) 通過(guò)詳細(xì)比較 不易誤診不足 較為復(fù)雜 效率較低用途 復(fù)雜 不典型 尚無(wú)確診依據(jù)的疑難病例注意事項(xiàng) 要求具備豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí) 并掌握邏輯思維的基本原則 不適于急診常規(guī)病人 舉例 黃疸的診斷與鑒別 黃疸 溶血性黃疸 肝細(xì)胞性黃疸 膽汁郁積性黃疸 溶血的證據(jù) 貧血 尿膽元 尿膽紅素陰性間接膽紅素升高為主 遺傳性球形細(xì)胞增多癥海洋性貧血自身免疫性溶血性貧血 肝損害證據(jù)直 間接膽紅素 尿膽元與尿膽紅素 病毒性肝炎中毒性肝炎肝硬化 皮膚瘙癢明顯直接膽紅素升高為主尿膽元減少或消失 肝外梗阻 結(jié)石 腫瘤等肝內(nèi)梗阻 毛細(xì)膽管炎肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石 先天性非溶血性黃疸 略 常用診斷思維方法 程序診斷法 按診斷步驟進(jìn)行 第一步 第二步第三步 優(yōu)點(diǎn) 按部就班 思路清晰 易于規(guī)范缺點(diǎn) 對(duì)于復(fù)雜的疾病效率不高用途 多用于需要分層診斷的疾病注意事項(xiàng) 往往與其它思維方法一起使用 不適于病因復(fù)雜的疾病 舉例 腎病綜合癥的診斷步驟 常用診斷思維方法 發(fā)病機(jī)制推理 利用解剖 病理 病生機(jī)理推測(cè) 不用建立假說(shuō)優(yōu)點(diǎn) 接近疾病本質(zhì) 不易誤診缺點(diǎn) 較復(fù)雜 效率低用途 發(fā)病機(jī)制相對(duì)明確的疾病注意事項(xiàng) 發(fā)病機(jī)制不明確的疾病不適用 必須有扎實(shí)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí) 舉例 腎病綜合征的診斷 常用診斷思維方法 經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn) 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn) 對(duì)號(hào)入座 優(yōu)點(diǎn) 快速 效率高不足 同病異征 和 同征異病 時(shí)易犯錯(cuò)用途 主要用于少見(jiàn)病 罕見(jiàn)病注意事項(xiàng) 需要有豐富的閱歷 避免見(jiàn)病不見(jiàn)人 常用診斷思維方法 概率診斷 即 同癥異病 時(shí)優(yōu)先考慮常見(jiàn)多發(fā)病優(yōu)點(diǎn) 正確的機(jī)會(huì)多 可能簡(jiǎn)化思維不足 仍不可避免出現(xiàn)誤診用途 需要盡快診斷或尚無(wú)確診依據(jù)注意事項(xiàng) 一般不單獨(dú)使用 舉例 單側(cè)滲出性胸腔積液 可以由結(jié)核性胸膜炎 其它感染性胸膜炎 寄生蟲(chóng)感染 風(fēng)濕免疫疾病 惡性腫瘤 引起結(jié)核性胸膜炎最常見(jiàn) 其它診斷思維方法 診斷性治療 通過(guò)治療效果判斷診斷是否正確否定之肯定 假設(shè)診斷建立后 可以試圖去否定它 如果否定不了 就可能是正確的診斷肯定之否定 假設(shè)診斷建立后 可以試圖去肯定它 解釋表現(xiàn) 如果肯定不了 就可能被排除 診斷思維方法的聯(lián)合運(yùn)用 臨床上往往是將多種診斷思維方法同時(shí)運(yùn)用 單一的思維方法都會(huì)有局限性 收集資料 收集資料 收集資料 收集資料 舉例 肺結(jié)核的診斷思維過(guò)程 收集資料 分析判斷 驗(yàn)證診斷 確診 由病史 體檢得到 午后潮熱 盜汗 咳嗽咯血 支氣管呼吸音 結(jié)核接觸史 運(yùn)用類(lèi)比推理 提出假設(shè)診斷 擬診 肺結(jié)核 胸片 結(jié)核菌素試驗(yàn) 痰培養(yǎng)支持診斷抗結(jié)核治療有效 確定診斷肺結(jié)核 循證醫(yī)學(xué) Evidence basedmedicine 慎重 準(zhǔn)確和明智應(yīng)用當(dāng)前所獲最好研究證據(jù)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)考慮病人的價(jià)值和愿望制定出診療措施注意 證據(jù)的可靠性有級(jí)別之分 智能化診斷方法 數(shù)學(xué)模型信息化 網(wǎng)絡(luò)化 大數(shù)據(jù) 計(jì)算機(jī)自動(dòng)化 大數(shù)據(jù)應(yīng)用 Volume 容量大 收集和分析的數(shù)據(jù)量非常大 從TB級(jí)別 躍升到PB級(jí)別 1PB 10 6GB Variety 種類(lèi)多 數(shù)據(jù)種類(lèi)和格式日漸豐富 包含結(jié)構(gòu)化 半結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化等多種數(shù)據(jù)形式 Velocity 速度快 產(chǎn)生及更新速度快 需要對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行近實(shí)時(shí)的處理與分析 Veracity 可信度 內(nèi)容時(shí)時(shí)刻刻來(lái)自于真實(shí)世界 可從龐大的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)中提取出能夠解釋和預(yù)測(cè)現(xiàn)實(shí)事件的過(guò)程 但也可含有很多雜亂與缺損的數(shù)據(jù) 造成可信度難以保證 Value 價(jià)值高 商業(yè)及科學(xué)價(jià)值高 通過(guò)分析數(shù)據(jù)可以抓住機(jī)遇 常常蘊(yùn)藏著新知識(shí) 具有重要預(yù)測(cè)價(jià)值 大數(shù)據(jù)特征 臨床診療大數(shù)據(jù)時(shí)代無(wú)疑會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域產(chǎn)生巨大影響和推動(dòng) 它可以揭露健康的影響因素 將最適合的診療方式提供給個(gè)人或群體通過(guò)可穿戴設(shè)備對(duì)個(gè)體體征數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí) 連續(xù)監(jiān)測(cè) 提供實(shí)時(shí)健康指導(dǎo)與建議 例如智能手環(huán) 智能衣服等設(shè)備 利用某種疾病人群的組學(xué)數(shù)據(jù) 快速識(shí)別生物標(biāo)志物 對(duì)未知病原樣本測(cè)序 與已知病原的基因序列進(jìn)行比對(duì) 快速篩檢未知病原 各種治療方式的數(shù)據(jù)分析 尋找更優(yōu)的治療決策其它 醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)臨床應(yīng)用 醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)帶來(lái)智慧醫(yī)療 臨床診斷 美國(guó)醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室平均每年有40000人由于誤診而死亡 這與很多時(shí)候診斷憑借的是經(jīng)驗(yàn)而不是科學(xué)有關(guān) 大數(shù)據(jù)可以使醫(yī)療決策變?yōu)榭茖W(xué)而不是經(jīng)驗(yàn) 可以大大提高診斷準(zhǔn)確率 治療決策思維 診斷前提原則 正確診斷為有效治療的前提綜合治療原則 包括藥物 手術(shù) 心理 生活模式等安全性原則 療效 安全性平衡 利弊兼顧 原則 當(dāng)治療方案出現(xiàn)矛盾時(shí) 須進(jìn)行利弊權(quán)衡循證原則 須注意結(jié)合個(gè)體化原則智能化 認(rèn)識(shí)和應(yīng)用臨床指南 指南的推薦意見(jiàn)基于大量客觀臨床證據(jù) 可信 可靠指南的證據(jù)反映的是群體的共同客觀規(guī)律 因此與個(gè)體的特殊規(guī)律可能存在一些差異 承認(rèn)這種差異 關(guān)注這些差異尊重指南的同時(shí) 不要忽視了個(gè)體化原則 正確應(yīng)用 少犯錯(cuò)誤 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué) precisionmedicine 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與個(gè)性化醫(yī)學(xué) 個(gè)體化醫(yī)學(xué)是同義的 而現(xiàn)行醫(yī)學(xué)中群體化醫(yī)學(xué)是主流精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是考慮到每個(gè)人基因 環(huán)境和生活方式等個(gè)體化差異的用于疾病的預(yù)防和治療的新興醫(yī)療方式精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)需要現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)支撐 例如基因組學(xué) 蛋白組學(xué) 代謝組學(xué) 社會(huì)心理學(xué) 環(huán)境學(xué)等等結(jié)果是 不同個(gè)體 雖然臨床表現(xiàn)相同或相似 但治療決策可能不同 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的支撐技術(shù) ExamplesofConditionsinWhichPrecisionMedicineHasBeenUsed Inthebiomarkercolumn proteinsorgenesthatareprobedtofindthespecificvariantsofinterestareshown AIDSdenotesacquiredimmunodeficiencysyndrome HIVhumanimmunodeficiencyvirus andLDLlow densitylipoprotein nengljmed372 23nejm orgjune4 2015 常見(jiàn)的抗腫瘤藥物對(duì)應(yīng)檢測(cè)靶標(biāo) 實(shí)例 內(nèi)容提要 引言基本原則常用方法病例討論思維誤區(qū)結(jié)語(yǔ) 病例討論的意義 思維分析能力的綜合訓(xùn)練思維分析能力的考核思維分析能力的重要學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)思維分析能力和表達(dá)能力的綜合運(yùn)用 存在問(wèn)題 不敢 愿 發(fā)言 也不知從何說(shuō)起未作準(zhǔn)備 參與度低易被 忽悠 缺少主見(jiàn)不常參加收效不大 如何參加病例討論 積極參與 學(xué)習(xí)他人思維方式 博采眾長(zhǎng)做足功課 讀書(shū) 查文獻(xiàn) 分析思考 做足討論前的準(zhǔn)備檢驗(yàn)自我 印證自己所掌握的知識(shí)和思維方法 發(fā)揚(yáng)或改進(jìn)培養(yǎng)鍛煉 積極發(fā)言 訓(xùn)練思維 分析和表達(dá)能力獨(dú)立思考 不應(yīng)人云亦云 對(duì)別人的意見(jiàn)批判接收反復(fù)實(shí)踐就一定有收獲 內(nèi)容提要 引言基本原則常用方法病例討論思維誤區(qū)結(jié)語(yǔ) 常見(jiàn)錯(cuò)誤思維方式 思維的凝滯性 惰性思維 也稱(chēng)固定思維 跟不上疾病發(fā)展變化思維的習(xí)慣性 是一種 思維定勢(shì) 如專(zhuān)科思維思維的籠統(tǒng)性 對(duì)千差萬(wàn)別的病人的 個(gè)體性 特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足 常見(jiàn)錯(cuò)誤思維方式 思維的依賴(lài)性 對(duì)權(quán)威的盲從及盲從造成的順延性思維 從眾思維 缺乏獨(dú)立思維 迷信檢驗(yàn)結(jié)果思維的片面性 固守局部 忽略整體聯(lián)系 頭痛醫(yī)頭 腳痛醫(yī)腳思維的頑固性 對(duì)假設(shè)診斷始終 固守初衷 思維僵化 為何我們會(huì) 犯錯(cuò) 循證醫(yī)學(xué)帶來(lái)的思考 為什么既往的知識(shí)常被現(xiàn)實(shí)證據(jù) 顛覆 為何新的臨床證據(jù)常常讓我們大跌眼鏡 大數(shù)據(jù)醫(yī)學(xué)時(shí)代已經(jīng)來(lái)臨 現(xiàn)有知識(shí)還會(huì)被 顛覆 主要觀點(diǎn) 血壓靶目標(biāo) 無(wú)白蛋白尿的CKD患者目標(biāo)血壓 維持 140 90mmHg 有白蛋白尿和接受腎移植的CKD患者目標(biāo)血壓 維持 130 80mmHg Guideline2 ManagementofHyperglycemiaandGeneralDiabetesCareinCKD 2