中風(fēng)的中醫(yī)診療方案.doc

中風(fēng)病的中醫(yī)診療方案中風(fēng)又名卒中，是由于陰陽失調(diào)，氣血逆亂，上犯于腦所引起的以突然昏仆，不省人事，半身不遂，口斜，言語不利，偏身麻木為主要表現(xiàn)的一種病證。西醫(yī)相當(dāng)于急性腦血管病范圍，包括腦梗死、腦出血等。診 斷1、主癥：神志恍惚，迷蒙，甚至昏迷或昏憒，半身不遂，口舌歪斜，舌強語蹇或不語，偏身麻木。2、多急性起病，有漸進發(fā)展過程。3、病發(fā)多有誘因，病前常有頭暈，頭痛，肢體麻木，力弱等先兆。4、好發(fā)年齡以40歲以上多見。5、腦脊液檢查，眼底檢查，顱腦CT，核磁共振等檢查，有助于診斷。具有主癥兩個以上，急性起病，并結(jié)合舌，脈，誘因，先兆，年齡及相關(guān)檢查即可確診。中 醫(yī) 治 療（一）急性期（發(fā)病2周以內(nèi)）(1)急性期出現(xiàn)神志不清，屬痰火閉竅者可灌服安宮牛黃丸，每次1丸，每日2-3次，鼻飼。(2)神志不清屬痰濕蒙竅者可灌服蘇合香丸，每次1丸，每日2-3次，鼻飼。(3)神志不清，口噤不開用開關(guān)散（烏梅、冰片、生南星），擦于齒齦。(4) 腑氣不通、大便秘結(jié)急用星蔞承氣湯或大承氣湯煎服，每日1劑、分2次口服或鼻飼或麻 仁滋脾丸1丸，每日2次口服或鼻飼，番瀉葉代茶飲。辯證論治(1)中經(jīng)絡(luò)風(fēng)痰阻絡(luò)癥候：半身不遂，肢體拘急，口舌斜，言語不利，肢體麻木，頭暈?zāi)垦?，舌紅，苔白膩，脈弦滑。治法：清熱化痰，熄風(fēng)通絡(luò)。方藥：化痰通絡(luò)湯加減。全蝎10克、地龍10克、膽星15克、半夏15克、雞血藤25克、鉤藤25克、白術(shù)15克、茯苓15克、陳皮20克、石決明20克、天麻20克、牛膝20克、丹參30克、當(dāng)歸20克、忍冬藤25克、炙甘草15克。方中半夏、茯苓、白術(shù)健脾燥濕；膽南星、天竺黃清熱化痰；天麻平肝熄風(fēng)；香附疏肝理氣；丹參活血化瘀；大黃通腑泄瀉；諸藥合用有化痰熄風(fēng)通絡(luò)之功。痰熱腑實癥候：半身不遂，肢體強痙，言語不利，口舌斜。腹脹便秘，頭暈?zāi)垦?，口黏痰多，午后面紅煩熱，舌紅，苔黃膩或黃燥，脈弦滑大數(shù)。治法：通腑泄熱化痰。方藥：星蔞承氣湯加減地龍15克、大黃10克、芒硝5克、瓜蔞20克、膽星15克、玄參15克、麥冬15克、丹參30克。方中瓜蔞、膽南星清熱化痰；生大黃、芒硝蕩滌腸胃，通腑泄熱。本方使用大黃、芒硝劑量應(yīng)視病情及體質(zhì)而定，以大便通泄，痰熱積滯滌除為度，適時減量或停藥，以免過量傷正。腑氣通后，應(yīng)治以清熱化痰、活血通絡(luò)。午后熱甚者加黃芩、石膏、梔子；痰盛者可加竹瀝、天竺黃、川貝母。肝陽暴亢癥候：半身不遂，肢體強痙，口舌斜，言語不利。眩暈頭脹痛，面紅目赤，心煩易怒，口苦咽干，便秘尿黃，舌質(zhì)紅或絳，苔黃或黃燥，脈弦或弦數(shù)。治法：平肝熄風(fēng)潛陽。方藥：天麻鉤藤飲加減天麻20克、鉤藤20克、杜仲10克、丹參30克、菊花30克、茯苓15克、坤草20克、牛膝20克、地龍15克、全蝎5克、遠志20克、蜈蚣2條 夏枯草15克、夜交藤20克、石決明20克、山桅子15克、生龍牡40克方中天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)；生石決明鎮(zhèn)肝潛陽；川牛膝引血下行；黃芩、山梔子清肝瀉火；杜仲、桑寄生補益肝腎；茯神、夜交藤養(yǎng)血安神；益母草活血利水。全方共奏平肝潛陽，滋補肝，腎之功。肝火偏盛者加龍膽草、夏枯草以清瀉肝火。(2)中臟腑風(fēng)火閉竅癥候：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢體強痙，口舌斜。兩目斜視或直視，面紅目赤，口噤項強，兩手握固拘急，甚則抽搐，舌紅或絳，苔黃燥或焦黑，脈弦數(shù)。治法：清熱熄風(fēng)，醒神開竅。方藥：天麻鉤藤飲配合紫雪丹或安宮牛黃丸鼻飼。天麻鉤藤飲平肝熄風(fēng)潛陽，紫雪丹、安宮牛黃丸清熱涼血，解毒開竅，合而用之有清熱熄風(fēng)、醒神開竅之功。痰火閉竅癥候：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢體強痙拘急，口舌斜，鼻鼾痰鳴，面紅目赤，或見抽搐，兩目直視，項背身熱，躁擾不寧，大便秘結(jié)。舌紅或紅絳，苔黃膩或黃厚干，脈滑數(shù)有力。治法：清熱滌痰，醒神開竅。方藥：羚羊角湯配合至寶丹或安宮牛黃丸鼻飼。方中羚羊角為主藥，配合菊花、夏枯草、蟬衣以清肝熄風(fēng)；石決明、龜板、白芍滋陰潛陽；生地黃、丹皮清熱涼血；白芍斂陰柔肝；柴胡、薄荷舒肝解郁；至寶丹、安宮牛黃丸有辛涼開竅醒腦之效。合而用之有清熱熄風(fēng)、育陰潛陽、開竅醒神之功。痰濕蒙竅癥候：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢體松懈，口舌斜，痰涎涌盛，面白唇暗，四肢不溫，甚則逆冷，舌暗淡，苔白膩，脈沉滑或緩。治法：燥濕化痰，醒神開竅。方藥：滌痰湯配合蘇合香丸鼻飼。方中半夏、橘紅、茯苓、竹茹化痰燥濕；膽星、菖蒲豁痰開竅；枳實降氣和中消痰；人參、茯苓、甘草健脾益氣，杜絕生痰之源。蘇合香丸則有辛香解郁開竅之功。合而用之有燥濕化痰、醒神開竅之效。元氣敗脫癥候：突然昏仆，不省人事，汗出如珠，目合口張，肢體癱軟，手撤肢厥，氣息微弱，面色蒼白，瞳神散大，二便失禁，舌淡紫，或舌體卷縮，苔白膩，脈微欲絕。治法：益氣回陽，扶正固脫。方藥：參附湯合生脈散加減。方中人參大補元氣，制附子溫壯元陽，二者合用有益氣、回陽、固脫之功。汗出不止者，加黃芪、煅龍骨、煅牡蠣、五味子以斂汗固脫；兼有瘀滯者，加丹參、赤芍；真陰不足，陰不斂陽致虛陽外越，或上證使用參附湯后見面赤足冷，虛煩不安，脈極虛弱或突現(xiàn)脈大無根者，是陽氣稍復(fù)而真陰不足，此為陰虛陽脫之證，當(dāng)以地黃飲子以填補真陰，溫壯腎陽。針灸治療急性期:針對患者神昏、偏癱、失語、吞咽困難為主癥。施以“醒腦開竅”針刺法配頭皮針。醒腦開竅針刺法：主穴：內(nèi)關(guān)、三陰交。輔穴：極泉、委中、尺澤。嗆咳吞咽障礙：風(fēng)池，醫(yī)風(fēng)，完骨。語言不利：上廉泉，金津，玉液。手指握固：合谷。足內(nèi)翻：丘虛透照海。肩周炎：局部痛點刺血撥罐。尿失禁、尿潴留：中極，曲骨，關(guān)元，三陰交，上星透百會，局部施灸，亦可按摩或熱敷。睡眠倒錯：上星，百會，四神聰，三陰交，神門。頭皮針法：常用穴位：頂顳前斜線、頂顳后斜線、顳前線、枕上正中線、枕上旁線、枕下旁線。操作手法：患者采取坐位或臥位，常規(guī)消毒后選0.3-0.35mm，1.5-2寸毫針，與皮膚呈30度角，用夾指進針法，快速刺入帽狀腱膜下其后緩緩?fù)七M至相應(yīng)長度，用捻轉(zhuǎn)手法，200次/分。亦可用滯針手法，使患者頭部有緊脹感，留針1520分鐘，中間再捻針一次。護理：1、體位：急性期患者頭部抬高1530，不宜無枕仰臥；有意識障礙的病人采用側(cè)臥位，使呼吸道通暢和避免嘔吐時造成窒息；有肢體癱瘓的，注意其良肢位的保持，病情穩(wěn)定后即可輔助病人被動活動，而后逐漸增加活動量。2、飲食：意思障礙的患者，禁食1-2天，通過靜脈輸液維持所需營養(yǎng)和熱量。無意思障礙的患者，指導(dǎo)其低鹽、低脂肪飲食，有糖尿病的指導(dǎo)其低鹽、低脂、低糖飲食。康復(fù)：中風(fēng)病人生命體征（血壓、呼吸、心率、體溫）穩(wěn)定，偏癱失語等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再發(fā)展后48小時即開始康復(fù)治療，主要為四肢關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練及更衣、進食、洗漱、轉(zhuǎn)移等日?；顒拥挠?xùn)練。(二)恢復(fù)期（發(fā)病2周至6個月）辨證論治陰虛風(fēng)動癥候：半身不遂，口舌斜，言語不利。手足心熱，肢體麻木，五心煩熱，失眠，眩暈耳鳴，舌紅或暗紅，苔少或光剝無苔，脈弦細或弦細數(shù)。治法：滋陰潛陽，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。白芍20克、玄參20克、麥冬15克、龜板15克、山藥15克、黃芪20克、丹參30克、牛膝20克、地龍15克、黃精10克、生龍牡各40克、山萸肉15克、炙甘草15克、知母10克、天花粉10克、五味子15克。方中龍骨、牡蠣、代赭石鎮(zhèn)肝潛陽；白芍、天冬、玄參、龜板滋陰潛陽；重用牛膝并輔以川楝子以引血下行，折其亢盛之風(fēng)陽；茵陳、麥芽清肝舒郁；甘草調(diào)和諸藥；諸藥合用有鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋陰潛陽之功。針灸治療恢復(fù)期:病久正氣耗傷益甚，依患者具體證候加用中脘、上脘、天樞、氣海、關(guān)元、足三里、腎關(guān)、地黃、人黃以調(diào)中焦，補下焦。使脾胃運化正常，氣血得補。肝腎功能正常，陰精得養(yǎng)。進而正氣得充，邪氣易解。康復(fù)訓(xùn)練：此階段以康復(fù)訓(xùn)練為主，配合針灸等治療。(三)后遺癥期(發(fā)病六個月以上)1、半身不遂癥候：偏身癱軟不用，伴肢體麻木，甚則感覺完全喪失，口舌斜。少氣懶言，納差，自汗，面色萎黃，或偏側(cè)肢體強痙而屈伸不利，或見患側(cè)肢體浮腫，舌淡紫或紫暗，或有瘀斑，苔薄白或白膩，脈弦澀或脈細無力。治法：益氣活血，化瘀通絡(luò)。方藥：補陽還五湯加減。方中重用黃芪以補氣，配歸尾、赤芍、桃仁、紅花、川芎、地龍等養(yǎng)血活血、化瘀通絡(luò)，諸藥合用有益氣活血、化瘀通絡(luò)之功。若口舌斜明顯，加白附子、全蝎、僵蠶以祛風(fēng)通絡(luò)；上肢偏廢甚者，加桂枝、桑枝以通絡(luò)；若下肢癱軟無力甚，兼見筋脈拘急，腰膝酸軟者，為肝腎虧虛，可加桑寄生、川牛膝、川續(xù)斷、鹿筋、杜仲等補益肝腎。2、言語不利癥候：言語謇澀或失語。舌強，口舌斜，口角流涎，偏身麻木，半身不遂，舌暗，苔膩，脈滑。治法：祛風(fēng)化痰，宣竅通絡(luò)。方藥：解語丹方中天麻、白附子、南星祛風(fēng)化痰；全蝎、羌活搜風(fēng)通絡(luò)；遠志、石菖蒲、木香行氣化痰宣竅?？杉拥ⅰ⒓t花、雞血藤等活血通絡(luò)。療 效 評 估1、臨床治愈：思維正常，語言清楚，肢體功能基本恢復(fù)。2、顯效：思維正常，語言，上肢及下肢有一項功能恢復(fù)不完全。3、好轉(zhuǎn)：病情有進步，意識，語言及上下肢功能有一定恢復(fù)。在臨床上，根據(jù)患者不同證型、不同的用藥時機，掌握的適應(yīng)證及時的應(yīng)用相適應(yīng)方劑，取得比較好的療效，我院2010年缺血性中風(fēng)中醫(yī)治療34例，痊愈13例（38.2%），顯效11例（32.3%），好轉(zhuǎn)10例（29.4%）。中風(fēng)治療難點及解決措施 中風(fēng)起病急驟，變化迅速，其轉(zhuǎn)歸預(yù)后常發(fā)生在一瞬之間。中經(jīng)絡(luò)患者如失治誤治，或雖經(jīng)治療病情未能控制向中臟腑轉(zhuǎn)化，預(yù)后較差；中臟腑患者向中經(jīng)絡(luò)轉(zhuǎn)變，預(yù)后多較好。中臟腑者若出現(xiàn)呃逆頻頻，嘔血，壯熱，喘促，瞳仁大小不一，或出現(xiàn)脫證證候者，病情危篤，預(yù)后不良。多次中風(fēng)者預(yù)后亦較差。無論中經(jīng)絡(luò)或中臟腑，雖經(jīng)救治，均終因腦髓受損，致病程遷延而成為中風(fēng)后遺癥?？傊?，中風(fēng)患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸不盡相同，主要取決于體質(zhì)的強弱，正氣的盛衰，邪氣的淺深，病情的輕重，診治及時正確與否及調(diào)養(yǎng)是否得當(dāng)?shù)榷喾N因素。臨床中在腦梗死病程的某些時段采用單一中醫(yī)藥治療仍然存在一定的困難，主要問題如下：1、呼吸系統(tǒng)影響：當(dāng)患者因為痰液不能自行咳出，出現(xiàn)肺內(nèi)感染，甚至因痰液阻塞氣道引起呼吸驟停，因為沒有條件進行氣管插管、氣管切開等針對氣道的治療，這些患者往往會有生命危險。2、腦梗死患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時，如：腦水腫、肺部感染、泌尿系感染、消化道出血、癲癇持續(xù)狀態(tài)、肺水腫等需要采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方法。3、由于缺乏具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的中醫(yī)藥防治中風(fēng)的研究成果，目前多遵循西醫(yī)的腦卒中防治指南，使用阿斯匹林等抗血小板藥物進行腦梗死的一級預(yù)防和二級預(yù)防。在此基礎(chǔ)上服用中成藥的患者居多，而這種治療方案的效果尚缺乏科學(xué)的評價。4、針對腦梗死造成的偏癱、言語障礙、吞咽障礙，采用單一的中藥治療難以達到理想效果，而采用康復(fù)訓(xùn)練與中藥