腹腔鏡腹股溝疝修補的歷史、現狀及展望(資料).doc

腹腔鏡腹股溝疝修補的歷史、現狀及展望（資料） 自1887年Bassini首創(chuàng)加強腹股溝管后壁的經典疝修補術以來，腹股溝疝的治療經歷了一個漫長的演變過程，修補方法也從最初的有張力、低張力到今天被廣泛接受的無張力疝修補。腹腔鏡腹股溝疝修補術作為無張力疝修補的一種方式，在國內外得到廣泛應用。盡管無張力疝修補的術式多種多樣，各存爭議，但毫無疑問的是腹腔鏡疝修補已被廣泛接受為一種可選術式，特別是對雙側及復發(fā)性疝的病人。 1 腹腔鏡疝修補的歷史及演進 1990年Ger等首先報道了腹腔鏡下用金屬夾關閉疝囊頸口的方式，隨后還自行設計了用于關閉內環(huán)口的金屬夾，對12例病人進行內環(huán)口關閉手術。由于只對疝環(huán)口作簡單的關閉，并沒有針對腹股溝管的薄弱或缺損進行修補，術后復發(fā)率極高，并逐漸被其他術式取代。 之后，各種探索性手術方式不斷出現。1990年Schultz等報告了疝囊填塞加網片修補（plug and Patch technique）的手術方法，20例腹股溝斜疝的病人于腹腔鏡下打開腹膜，用聚丙烯網片卷縮后填塞于疝內環(huán)口內，另至一網片覆蓋腹股溝區(qū)，不加固定。2年的隨訪，復發(fā)率高達25%。這一方法隨后被加以改進，除去網片填塞、加大網片面積等，最終發(fā)展為經腹腔鏡腹膜前疝修補的方法（transabdominal preperitoneal repair, TAPP）。Felix、Corbitt和Voeller等介紹了TAPP手術方法及手術效果，方法是切開腹膜，橫斷疝囊內環(huán)，潛行分離內環(huán)周圍、Hasselbach三角，將一合適的網片送入腹腔，平鋪覆蓋內環(huán)口，應用釘合器將其固定，然后縫合腹膜防止術后腸粘連。這一手術方式遵循了無張力疝修補的原則，被廣為接受并取得了很好的手術效果，病人術后恢復快，復發(fā)率極低。與此同時，各種改良的手術方法及新的術式仍不斷出現。1991年，Fitzgibbones等首先在豬上進行腹腔鏡腹股溝疝修補試驗，將網片放入腹腔后，用網片直接覆蓋疝環(huán)口及周圍區(qū)域，妥善固定，加固腹股溝區(qū)后壁。動物試驗成功后，很快運用于臨床，這一手術臨床上被稱為腹腔內網片覆蓋法（intraperitoneal onlay mesh, IPOM）。早期報告有較好的手術效果，但后來發(fā)現，由于網片與腹腔內的腸管直接接觸，易導致術后腸粘連、腸穿孔及感染膿腫等并發(fā)癥。1992年Filipi等報告了50例行IPOM手術的病人，4例病人術后網片與腸管產生了嚴重粘連。另外，由于IPOM手術網片直接覆蓋腹膜固定，網片術后易于移位，失去腹后壁的加強作用，術后復發(fā)率極高。Kingsley等術后隨訪了IPOM病人，術后41個月時，其復發(fā)率竟高達43%。因此，這一術式在國外很快就被摒棄。但這一術式由于操作簡單，易于掌握，成為許多單位開展腹腔鏡疝修補術早期的首選方式，至今仍有不少醫(yī)生將其用于腹股溝疝修補，并對手術方式進行了改良。 1992年，McKernan等和Felix等首次描述了完全腹膜外腹腔鏡修補（totally extraperitoneal hernia repair, TEP）的方法。這一手術方法改變了手術入路，完全在腹膜外進行操作，網片置于腹膜外修補腹股溝區(qū)缺損，避免了腹腔干擾及腸粘連的發(fā)生。其主要步驟是：臍部小切口分離至腹直肌后鞘前，然后用帶氣囊的分離Trocar通過后鞘前間隙向下越過弓狀緣進入腹膜前間隙，并用氣囊擴張分離，另兩個Trocar在臍與恥骨聯(lián)合連線的中上及中下1/3處置入，分離處腹股溝區(qū)重要解剖標志，處理疝囊，置入足夠大網片，覆蓋腹股溝區(qū)，攤平后釘合固定。該手術由于操作空間小，解剖層次不易辨別，技術難度相對較大，需經驗豐富的腔鏡外科醫(yī)生方能勝任。 目前，占主導地位的腹腔鏡腹股溝疝修補術主要是TAPP和TEP兩種，IPOM手術后并發(fā)癥較多，復發(fā)率較高，已逐漸被淘汰。TAPP仍需進入腹腔，腹膜的完整性遭到破壞，存在術中腸道損傷、術后腸粘連并發(fā)癥發(fā)生的可能。TEP不進入腹腔，避免了上述兩種手術的缺陷，是目前腹腔鏡治療腹股溝疝的最佳方法。 2 術后復發(fā)問題 腹腔鏡術后早期復發(fā)與手術操作直接相關，特別是在學習曲線的前期。技術成熟穩(wěn)定后TAPP及TEP的復發(fā)率均較低。Schwab等報告1388例病人，術后復發(fā)11例（0.6%）。Fazzio等報告408例，僅1例（0.2%）復發(fā)。Chung等對14個機構的2741例病人做了meta分析并與開放無張力疝修補相比，復發(fā)率無顯著性差異。Grant報告的25個機構4165例病人的meta分析也得到相同的結果：復發(fā)率較有張力疝修補明顯降低，而與置入網片的開放無張力疝修補無明顯區(qū)別。采用腹腔鏡修補的痛苦輕、恢復快。相反的報告來自美國退伍軍人醫(yī)院，其一項多中心隨機前瞻性研究發(fā)現，盡管腹腔鏡組病人術后疼痛輕、恢復快，但復發(fā)率（10.1%）較開放網片無張力疝修補（4.9%）為高。 一般認為，復發(fā)原因是術者缺乏操作經驗，解剖分離不夠，網片釘合不牢，網片尺寸太小、網片卷曲折疊等。鄭民華等認為，網片大小的選擇需遵循兩個原則：a，網片要覆蓋整個疝內環(huán)口、Hesselbach三角區(qū)和股環(huán)；b，網片的上緣與聯(lián)合肌腱至少有2cm的重疊，網片的內側必須覆蓋整個恥骨結節(jié)，網片的下緣必須至少超過Cooper韌帶下方1cm，網片宜大不宜小，以充分分離腹膜前間隙后網片不卷曲為準。在開展IPOM及TEP的早期，多主張牢固釘合置入的網片，特別強調網片必須與牢度的組織結構如Cooper韌帶、恥骨結節(jié)、腹直肌外緣和聯(lián)合肌腱釘合，可避免網片移位，防止復發(fā)。但最近的研究發(fā)現，疝修補時釘合網片并非必需。Smith等一項TAPP前瞻性研究發(fā)現263例免釘合網片病人與273例釘合網片的病人比較，其復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率無區(qū)別。其他作者也取得了同樣的結果。 3 腹腔鏡疝修補手術的并發(fā)癥 總體而言，腹腔鏡疝修補的并發(fā)癥很少，包括氣腫、血腫及血清腫，氣腫可以很快自行吸收；血腫和血清腫需與術后復發(fā)鑒別，一般可通過B超鑒別。原因多為分離腹膜前間隙時損傷小血管，或術后網片局部刺激所致。術后頑固性的神經性疼痛通常是由于損傷了股外側皮神經及生殖股神經的分支，預防的關鍵是不能在髂恥束中外1/3的“疼痛三角”上釘。由Trocar穿刺導致的內臟損傷極少見。膀胱、輸精管、髂外血管損傷常與術者操作不當有關。腹壁下血管或閉孔分支血管的損傷可用電凝或超聲刀止血，而髂外血管的損傷常是致命性的。因此，術中應避免在輸精管與精索血管之間的“死亡三角”進行釘合。另外，IPOM及TAPP手術可出現術后腸粘連、腸梗阻并發(fā)癥。主要是由于這兩種術式均進入腹腔，網片可與腸管接觸發(fā)生粘連甚至穿孔。Schwab等報告了1338例病人的手術并發(fā)癥，無手術死亡，發(fā)生腸管損傷3例（0.2%）、膀胱損傷4例（0.3%）、粘連性腸梗阻4例（0.3%），腹壁下血管損傷5例（0.4%）、頑固性血清腫（持續(xù)超過2個月）12例（0.9%）、神經性疼痛11例（0.8%）。認為腹腔鏡疝修補手術并發(fā)癥發(fā)生率極低，是安全可靠的手術。 4 國內研究現狀 20世紀90年代初期，國內開展腹腔鏡較早的單位進行了腹腔鏡疝修補的嘗試。郭世盛等報告了40例均單純采用腹腔鏡引導下經皮高位結扎縫合疝囊，最長隨訪19個月，僅1例復發(fā)。這可能是國內最早的腹腔鏡治療腹股溝疝的嘗試。李蘭芝等在1994年報告了采用上述方法治療的22例小兒腹股溝斜疝病人，取得良好效果，認為該方法操作簡便、恢復快、效果好，值得推廣。1996年，王存川等報告了TAPP的手術經驗，18例病人中15例進行了TAPP，3例隱匿性疝為單純的內環(huán)口結扎。認為TAPP技術上是可行的，適合于各種疝病人。同時，柯重偉等報告了他們開展TAPP手術20例成功經驗。1998年，賀修文等成功進行了2例TEP手術。進入21世紀后，由于各地腹腔鏡技術發(fā)展水平差異及外科醫(yī)生的偏好，IPOM、TAPP及TEP均有報告，但仍以IPOM和TAPP為主。盡管已逐步認識到TEP的優(yōu)點，但由于操作困難、費用高，開展的單位及病例數均較少。王存川等在其75里的腹腔鏡疝手術病人中，單純疝囊高位結扎10例、TAPP48例，TEP17例。近年來TAPP手術及TEP手術逐漸增多。劉嘉林等介紹了免氣囊分離器TEP技術，認為可以降低手術費用，利于在國內推廣普及。蔡小勇等報告了145例次TEP手術的經驗技巧。如前所述，IPOM在國外已基本淘汰，但在國內仍占一席之地。 5 腹腔鏡疝修補的應用前景 無張力疝修補是目前腹股溝疝修補的主流，遵循無張力疝修補原則，無論是傳統(tǒng)開放路徑或是腹腔鏡路徑均取得了良好的效果，選擇何種手術方式可能更多地取決于醫(yī)生的經驗。2003年Rutkow統(tǒng)計了美國80萬例腹股溝疝修補資料，采用腹腔鏡修補方式的占37%，有張力單純組織縫合的占7%，其余均為各種無張力疝修補，腹腔鏡修補還難以占主導地位。腹腔鏡疝修補創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快、效果好的優(yōu)點是不言而喻的。既往認為與開放手術相比其缺點主要是需要全麻下進行、一次性耗材費用較高，操作技術