患者病情評估培訓（經(jīng)典）.ppt

入院病情評估培訓 培訓人 病情評估定義 患者病情評估是指通過詢問病史 體格檢查 臨床實驗室檢查 醫(yī)技部門輔助檢查等途徑 對患者的心理 生理 病情嚴重程度 全身狀況等做出綜合評估 用于指導對患者的診療活動 病情評估的意義 通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務的需求 為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持 降低醫(yī)療風險 進行病情評估的目的 保障患者從入院及全程診療中 能夠得到醫(yī)務人員客觀科學的病情評估 醫(yī)務人員能夠依據(jù)評估結(jié)果做出及時科學的診療和護理計劃 二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 2012 4 5 1 11 有對患者病情評估管理制度 操作規(guī)程與程序 至少包括 患者病情評估的重點范圍 評估人及資質(zhì) 評估標準與內(nèi)容 時限要求 記錄文件格式等 2 實施評估的醫(yī)務人員具有法定資質(zhì) 3 有對醫(yī)務人員進行患者病情評估的相關(guān)培訓 為加強對患者的病情評估工作 提高診療水平 保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全 依據(jù)國家衛(wèi)生部 二級綜合醫(yī)院評審標準 以及 病歷書寫規(guī)范細則 等有關(guān)文件精神要求 醫(yī)院制定病情評估制度 自發(fā)布之日起開始執(zhí)行 2011 08 01 評估操作規(guī)范與程序 對患者病情評估工作由具有執(zhí)業(yè)資格的注冊醫(yī)師和護理人員實施 入院病情評估由主治醫(yī)師匯同主診醫(yī)師二人以上一同完成 急危重癥患者 由主治醫(yī)師以上職稱人員匯同主診醫(yī)師共同完成 特殊情況下上級醫(yī)師未到位時 可由在場醫(yī)師一人完成 上級醫(yī)師復核并簽字認可 住院期間病情評估 治療 手術(shù)效果評估可由手術(shù)醫(yī)師或主診醫(yī)師一人完成 出院前評估須有主治醫(yī)師以上職稱人員參與 評估的范圍及其重點環(huán)節(jié) 醫(yī)師對接診的每位患者都應進行病情評估 評估包括 住院病人病情評估 住院病人住院期間再評估 手術(shù)后評估 出院前評估 重點加強手術(shù)前 麻醉前 輸血前 急危重患者 高齡患者 住院時間 30天的患者 15天內(nèi)再次住院患者 再次手術(shù)患者的病情評估 評估的范圍及其重點環(huán)節(jié) 一 門診 綜合評估門診患者病情 準確掌握收住院標準 嚴禁將需要住院治療的病人安排在門 急 診觀察 若醫(yī)生判定病人需要住院治療患者提出拒絕 必須履行知情告知可能面臨的風險 應在門診病歷中記錄 并由患者或家屬簽字 評估的范圍及其重點環(huán)節(jié) 一 門診 綜合評估 準確掌握收住院標準同意收住院需收住院拒絕拒絕診療簽字病情綜合評估無需收住院門診處方治療 評估的范圍及其重點環(huán)節(jié) 二 住院病人 1 主管醫(yī)師對新入院病人第一天首次病情評估 輕重 急緩 2 首次上級醫(yī)師查房對病人進行病情評估 并對住院醫(yī)師的病情評估 診療方案進行適宜性核準3 住院病人病情發(fā)生變化時 實施危重癥搶救后4 轉(zhuǎn)科病人 轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后 評估的范圍及其重點環(huán)節(jié) 二 住院病人 1 主管醫(yī)師對新入院病人第一天首次病情評估 輕重 急緩 2 首次上級醫(yī)師查房對病人進行病情評估 并對住院醫(yī)師的病情評估 診療方案進行適宜性核準3 住院病人病情發(fā)生變化時 實施危重癥搶救后4 轉(zhuǎn)科病人 轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后 評估的范圍及其重點環(huán)節(jié) 二 住院病人 5 手術(shù)病人麻醉前 麻醉后手術(shù)風險評估 術(shù)前 術(shù)后病情評估6 對應用新的診療技術(shù)的診療效果7 病情的階段小結(jié)8 出院前的病情評估 如一般患者正常出院前一天 自動出院 出院當天 評估內(nèi)容包括 患者現(xiàn)狀 治療效果 隨訪事項 飲食注意事項 康復注意事項 評估的范圍及其重點環(huán)節(jié) 三 急診病人 掌握評分標準后處理搶救 留觀 本科治療 中毒等 聯(lián)系住院 評估時限要求 普通患者 24小時內(nèi)急診患者 1小時內(nèi)ICU患者應在15分鐘完成 特殊情況除外手術(shù)后患者48小時內(nèi)手術(shù)后評估 出院患者完成出院前評估 評估時限要求 對于急危重癥患者實行患者病情評估 根據(jù)患者病情變化采取定期評估 隨機評估兩種形式 以便于及時調(diào)整治療方案 以保證患者安全 評估的記錄 門診患者評估 直接記錄評估方式及結(jié)論于門診病歷當中 住院患者評估 設計有專用表格的評估項目 注意事項 1 病人在入院經(jīng)評估后 本院不能治療或治療效果不能肯定的 應及時與家屬溝通 協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療 并做好必要的知情告知 2 麻醉科手術(shù)室實行手術(shù)風險評估制度 對手術(shù)科室的病人進行手術(shù)風險評估 要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié) 術(shù)前討論中予以評估 及時調(diào)整診療方案 手術(shù)前實行患者病情評估 術(shù)前主管醫(yī)師應對病人按照手術(shù)風險評估表內(nèi)容逐項評估 注意事項 3 臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學的評估 還應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估 全面衡量患者的心理狀況 對有可能需要作心理輔導的患者進行登記并作記錄 必要時給予相應的心理支援 4 患者在入院后發(fā)生病重 病危等特殊情況的 主管醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師請示 科內(nèi)應組織再次評估 必要時申請全院會診 進行集體評估 如何在病歷中具體體現(xiàn) 1 首次評估結(jié)果填寫 入院病人風險評估表 2 其他評估結(jié)果的告知填寫相關(guān)知情同意書 談話記錄 專項病情評估表 麻醉分級 重癥評估表 手術(shù)風險評估表 手術(shù)協(xié)議書等 告知患者或委托人 3 患者在入院后發(fā)生病重 病危等特殊情況的 主管醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師請示 科室應組織再次評估 上級醫(yī)師查房記錄 住院病人風險再次評估表 必要時申請全院會診 進行集體評估 疑難病例討論記錄 如何在病歷中具體體現(xiàn) 4 住院時間 30天的患者 15天內(nèi)再次住院患者 再次手術(shù)患者 主管醫(yī)師應按照相應的評估要求進行病情評估 重點針對患者長期住院 再次入院的原因 再次手術(shù)原因進行評估 分別記錄在相應的討論記錄或病程記錄中 5 對出院患者要進行出院前評估 完成出院記錄 評估內(nèi)容包括 患者現(xiàn)狀 治療效果 隨訪事項 飲食注意事項 康復注意事項及尚未解決的問題等 出院記錄或上級醫(yī)生同意出院病程記錄中 如何在病歷中具體體現(xiàn) 7 入院48小時主治醫(yī)師查房和72小時副主任醫(yī)師 或主任醫(yī)師 查房時要對患者病情進行動態(tài)評估 并將病情評估結(jié)果記錄于病程記錄中 8 當患者病情發(fā)生變化 更改重要醫(yī)囑及患者實行重大操作 如血透 呼吸機輔助呼吸氣管插管等 手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對患者進行病情評估 并在病程記錄中完整記錄 病情變化時的病程記錄 術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié) 術(shù)后第一天病程記錄 如何在病歷中具體體現(xiàn) 9 轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出 轉(zhuǎn)入記錄中記錄對患者的病情評估 轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷 轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員