通用病歷模板.doc

醫(yī) 院住 院 病 歷 姓名 科別 病房 病床號(hào) 住院號(hào) 姓名： 籍貫：性別： 地址：年齡： 工作單位：無(wú)婚姻： 入院日期：民族： 采集日期：職業(yè)： 病史陳述者：患者本人 可靠度：可靠 過(guò)敏史： 記錄日期： 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史: 近半年有多食、易饑，雙下肢麻木病史，未診治。否認(rèn)“冠心病”病史。否認(rèn)“肝炎、腸傷寒、肺結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大外傷史，否認(rèn)有藥物、食物過(guò)敏史，否認(rèn)有輸血史，預(yù)防接種不詳。 個(gè)人史: 出生并居住于原籍，生活居住條件一般，否認(rèn)疫水、疫區(qū)接觸史，否認(rèn)毒物及放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)不良生活嗜好。 月經(jīng)史：16-54，無(wú)痛經(jīng)、陰道異常出血。 婚育史:已婚，育有4個(gè)子女，配偶已故，子女均體健。 家族史:父親、母親均已故，死因不詳，否認(rèn)家族中有類(lèi)似病史者，否認(rèn)家族中有“傷寒、結(jié)核病”傳染病史者。 第 1 頁(yè)* 區(qū) 醫(yī) 院病歷記錄單姓名 &*& 科別 內(nèi)科 床號(hào) 37 住院號(hào) 35356 體 格 檢 查 T：36.3 P：84次/分 R：21次/分 BP: 155/90mmHg 神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，對(duì)答切題，查體配合，車(chē)送入院；全身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染，未見(jiàn)皮下出血點(diǎn)、皮疹，未見(jiàn)淤斑，未見(jiàn)肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、頸前、頸后、頜下、頦下、鎖骨上、腋下、腹股溝等全身淺表淋巴結(jié)未觸及；頭顱外形正常，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)充血，雙側(cè)瞳孔等圓等大，D=3mm，對(duì)光反射靈敏；耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛；鼻外觀(guān)無(wú)畸形，無(wú)鼻塞、鼻翼扇動(dòng)，鼻旁竇無(wú)壓痛，口唇無(wú)紫紺，牙齦無(wú)紅腫、壓痛，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大、膿點(diǎn)；雙腮腺區(qū)無(wú)腫大，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，未聞及血管雜音；胸廓外形正常，無(wú)桶狀胸，雙側(cè)乳房正常對(duì)稱(chēng)，未觸及包塊，無(wú)壓痛；雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，雙肺觸診語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦感，雙肺叩診呈正常清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)正常，位于左鎖骨中線(xiàn)第5肋間內(nèi)0.5cm，未觸及震顫及抬舉樣搏動(dòng)，心濁音界正常，心率84次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；脈率84次/分，節(jié)律齊，無(wú)脈搏短礎(chǔ)、奇脈、交替脈、水沖脈，雙側(cè)足背動(dòng)脈及橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好對(duì)稱(chēng)；腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹肌軟，無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，肝上界位于右鎖骨中線(xiàn)上第五肋間，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次/分；肛門(mén)及外生殖器無(wú)異常；脊柱無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)浮腫；四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝腱反射正常，雙巴氏征、克氏征、布氏征陰性。 輔 助 檢 查 暫缺。 初步診斷：高血壓病2級(jí) 糖尿??？ 記錄者： 第 2 頁(yè)* 晉 安 區(qū) 醫(yī) 院病歷記錄單姓名 * 科別 內(nèi)科 床號(hào) 13 住院號(hào) 30453 病 程 記 錄 2006.03.20 16：00 患者，*，男，57歲，以“腹脹3個(gè)月，加劇伴氣促、浮腫、消瘦1個(gè)月?！睘橹髟V入院。入院前3個(gè)月，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹，無(wú)眼黃、尿黃，無(wú)畏冷、發(fā)熱，無(wú)食欲不振、惡心、嘔吐、及黑便，無(wú)尿少、浮腫及氣促。當(dāng)時(shí)未引起重視，故未就診及治療。此后腹脹逐漸加劇，1個(gè)月前出現(xiàn)氣促，下肢浮腫，進(jìn)行性消瘦，體重下降5斤左右，無(wú)畏冷、發(fā)熱，無(wú)食欲不振、惡心，嘔吐、腹瀉及便秘、黑便，無(wú)咳嗽、咳痰；無(wú)腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無(wú)眼黃、尿黃；無(wú)牙齦出血、皮膚、黏膜出血及暈厥、昏迷。多次就診于我院門(mén)診，服用“雙克、安體舒通”等藥物，癥狀無(wú)改善，今再次就診我院，門(mén)診查生化示：HBsAg(+),ALB:25g/L,TB：47.7mol/L，DB：15.1mol/L，K:3.45mol/L,肝功、血糖及心肌酶正常。為進(jìn)一步治療，擬“腹脹待查：乙型肝炎，肝硬化？肝Ca?”收入院。否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病”及“肝炎、結(jié)核”等病史。入院查體：T:36.5 P:86次/分 R:20次/分 Bp:120/70mmHg，神志清楚，消瘦外貌，面色稍黃，全身皮膚粘膜未見(jiàn)出血點(diǎn)、淤斑，未見(jiàn)肝掌及蛛蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無(wú)明顯黃染，眼瞼無(wú)浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3mm,對(duì)光反射靈敏, 口唇無(wú)紫紺,伸舌居中,頸軟，頸靜脈無(wú)怒張,肝頸靜脈回流征陰性,雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。HR:86次/分，律齊，無(wú)雜音。腹膨隆，腹肌軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝、膽、脾及包塊未觸及，墨斐氏征陰性。無(wú)移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，肝上界位于右鎖骨中線(xiàn)上第五肋間,肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛, 腸鳴音3次/分。無(wú)氣過(guò)水聲及振水音。雙下肢重度浮腫。四肢肌力、肌張力正常。雙側(cè)肱二頭肌,肱三頭肌反射,腱反射正常,雙巴氏征,克氏征,布氏征陰性。初步診斷：腹脹待查：乙型肝炎，肝硬化？肝Ca?。擬診討論：患者，男，57歲，腹脹3個(gè)月，加劇伴氣促、浮腫、消瘦1個(gè)月，查生化示：HBsAg(+),ALB:25g/L,TB：47.7mol/L，DB：15.1mol/L，故考慮乙型肝炎，肝硬化致腹脹可能。患者年齡較大，故應(yīng)注意排除肝Ca可能。待肝膽CT檢查后以明確。診療計(jì)劃：1.完善各項(xiàng)相關(guān)檢查；2.予以肝氨護(hù)肝、丹參酮改善循環(huán)、補(bǔ)充白蛋白，利尿等處理。二線(xiàn)林民忠主治醫(yī)生看過(guò)病人后，指導(dǎo)上述治療。 第 1 頁(yè) * 晉 安 區(qū) 醫(yī) 院 出 院 記 錄姓名 * 性別 男 年齡 45歲 病區(qū)病床 4-48 住院號(hào) 30444住院 2005年 12 月 04 日 出院 2005年 12月 18 日 住院 14 天 手術(shù) / 年 / 月 / 日 病理號(hào) / X片號(hào) /入院診斷：1.腦動(dòng)脈椎基動(dòng)脈供血不足 出院診斷：1.腦動(dòng)脈椎基動(dòng)脈供血不足 2.高脂血癥 2.高甘油三酯血癥 3.空腹血糖受損? 3.空腹血糖受損 4.度房室傳導(dǎo)阻滯 5.上呼吸道感染住院經(jīng)過(guò)（主要病史、體征、重要檢查及檢查號(hào)、病情、治療、轉(zhuǎn)歸）患者*，男，45歲，以“反復(fù)頭暈半年，加劇一周?！睘橹髟V入院，緣于入院前半年，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，呈持續(xù)性，休息可改善，反復(fù)發(fā)作，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)耳鳴、言語(yǔ)含糊，曾就診我院門(mén)診，查T(mén)CD示：腦動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈供血不足。血甘油三酯：5.16mmol/L，診斷為“腦動(dòng)脈椎基動(dòng)脈供血不足、高脂血癥”，予“尼莫地平、敏使朗、力平脂”治療，癥狀改善。一周前頭暈加劇，伴咳嗽、咳少量白痰，自服抗頭暈藥，癥狀無(wú)改善，遂求診我院，擬“腦動(dòng)脈椎基動(dòng)脈供血不足、高脂血癥”收住院。既往史：無(wú)特殊。PE：T：36.0 P：68次/分 R：18次/分 BP：115/75mmHg，神志清楚，全身皮膚粘膜色澤正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏；頸軟，雙肺呼吸音呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率68次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；腹平坦，腹肌軟，無(wú)壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性， 腸鳴音3次/分；雙下肢無(wú)浮腫；四肢肌力、肌張力正常，雙膝腱反射正常，指鼻試驗(yàn)陰性，雙巴氏征陰性。入院輔檢: TCD示：腦動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈供血不足，血甘油三酯：2.98mmol/L，心電圖：度房室傳導(dǎo)阻滯，血常規(guī):WBC：8.6109/L