全科醫(yī)療中的臨床診療思維模式.ppt

全科醫(yī)學(xué)的診療思維模式 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)教研室李法琦 第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 這里所指的問題是臨床問題 不僅僅是指疾病 而對于全科醫(yī)生來說更加強(qiáng)調(diào)的是病人主訴 常見癥狀 體征 診斷性試驗(yàn)檢查結(jié)果 以及與病人的疾病和健康有關(guān)的心理 行為 社會 經(jīng)濟(jì) 文化等方面的問題 在基層衛(wèi)生服務(wù)中 遇到的多是臨床問題 其中只有一部分問題經(jīng)隨后的檢查被確定為疾病 故對全科醫(yī)生加強(qiáng)臨床常見問題的識別與處理能力的培養(yǎng)至關(guān)重要 第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 從主訴 癥狀 體征和問題入手來進(jìn)行診療思維是全科醫(yī)生的工作特征 也是所有醫(yī)生認(rèn)識和處理未知疾病的基本思路 常見到專科醫(yī)生按照教科書的編寫順序來教學(xué)生 從基礎(chǔ)講到臨床可謂系統(tǒng)完整 但那是在知道了哪一種疾病的前提下 從典型的一般的順序加以描述的 是從一般推廣到個(gè)別 但臨床實(shí)際服務(wù)的特點(diǎn)與之相反 是從個(gè)別的具體的病人聯(lián)系到一般的認(rèn)知過程 在未知何種疾病的情況下只能以主訴 癥狀和健康問題為切入點(diǎn)來思考問題 第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 全科醫(yī)療臨床思維的基本特征 1 以病人為中心 以問題為導(dǎo)向的臨床思維方法 2 按辯證思維 邏輯思維 系統(tǒng)思維方式全面 綜合 整體地認(rèn)識問題及問題之間的相互關(guān)系 3 用流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)思維方法評價(jià)與決策臨床問題 第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 以病人為中心的全人照顧的思維定式 1 以病人為中心的服務(wù)模式是全科醫(yī)療臨床思維的總出發(fā)點(diǎn) 2 要求醫(yī)生必須首先站在維護(hù)病人最高利益的立場上來思考問題 進(jìn)行臨床決策 全科醫(yī)療理念是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下的 全人照顧 理念 第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 全人照顧全照顧完整的人 全面的家庭照顧 全連續(xù)性的照顧 多學(xué)科性的全面照顧 第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 全科醫(yī)生比?？漆t(yī)生 涉及范圍更廣泛 工作獨(dú)立性更強(qiáng) 缺少高技術(shù)輔助手段 全科醫(yī)生必須比?？漆t(yī)生有更強(qiáng)的 病史采集的能力 物理診斷的能力 臨床思維與判斷的能力 跨學(xué)科 跨領(lǐng)域 多層面 廣范圍認(rèn)識與解決問題的能力 第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 診斷思維的類型 模型辨認(rèn)窮盡推理或歸納推理假設(shè) 演繹方法流程圖臨床推理法 第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 一 全科醫(yī)療常見臨床問題在基層衛(wèi)生保健服務(wù)中 絕大多數(shù)病人都是以癥狀 問題 而不是疾病就診 并且絕大多數(shù)的癥狀都是由于自限性疾病引起 往往無需也不可能做出病理和病因?qū)W的診斷 而有些癥狀根本就是由于心理 社會因素引起的 全科醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中 常見病多于少見病及罕見病 健康問題多于疾病 整體重于細(xì)胞 這就是全科醫(yī)學(xué)的基本思路 為了將這種思路應(yīng)用到醫(yī)療實(shí)踐中來解決每天所遇到的問題 總括來說 常見的疾病經(jīng)常發(fā)生 常見疾病的異常表現(xiàn)發(fā)生率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于異常疾病的常見表現(xiàn)發(fā)生率 第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 為了能夠做出敏感的診斷 我們必須掌握各種疾病的誘因 流行病學(xué) 自然過程和不同的臨床表現(xiàn)以及并發(fā)癥和合并癥方面的知識 不管怎樣 任何癥狀均可能指示著一種嚴(yán)重的病癥 我們必須對此保持警惕 在疾病發(fā)展過程中 還要警惕新的問題 合并癥的發(fā)生 以癥狀學(xué)為線索的診斷思路 最適宜在基層醫(yī)療保健中使用 已大大取代了傳統(tǒng)的診斷方法 成為全科醫(yī)生所應(yīng)掌握的主要的診斷思維方法 需要時(shí)輔以從疾病入手的診斷思維方法以及從器官系統(tǒng)入手的診斷思維方法 第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 不同的癥狀反映不同的疾病 一個(gè)癥狀可以在諸多疾病中出現(xiàn) 一個(gè)疾病又可產(chǎn)生多種不同的癥狀 一個(gè)癥狀可能反映多個(gè)器官 系統(tǒng)的疾病 繼而涉及臨床上多個(gè)專業(yè)科室 所以 沿著在診斷中治療 在治療中診斷這條主線 擴(kuò)大對癥狀的臨床思考是正確做出診斷和處理的首要前提 第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 一 常見癥狀與問題病人通常表現(xiàn)出一種癥狀而不是一種疾病 我們必須能夠處理常見癥狀 全科醫(yī)生必須能夠知道如何妥善地解決和處理前20個(gè)癥狀 占常見癥狀的75 應(yīng)該能夠處理最常見的30個(gè)癥狀 占常見癥狀85 第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 全科醫(yī)療中常見癥狀大致為 1 咳嗽或吐痰 2 流鼻涕 3 咽痛 4 發(fā)熱 5 耳朵不適 疼痛 耳鳴 6 消化不良 7 腹痛 8 腹瀉 9 便秘 10 肩部疼痛 全科醫(yī)療中常見癥狀大致為 11 腿疼或痙攣 12 腰背痛 13 胸痛 14 皮疹 15 皮膚瘙癢 16 白帶增多或瘙癢癥 17 月經(jīng)異常 18 眼部疼痛或不適 19 心悸 20 失眠 全科醫(yī)療中常見癥狀大致為 21 頭昏或眩暈 22 頭痛 23 便血 24 氣短 25 視力降低或視力模糊 26 泌尿道癥狀 27 疲勞 乏力 28 體重減輕 29 指 趾 甲問題 30 局部腫塊 第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 全科醫(yī)療中臨床常見的問題有 吸煙問題 酗酒問題 毒品問題 家庭暴力 虐待兒童 婦女 老人 問題 全科醫(yī)療中臨床常見的問題有 文化低與健康知識貧乏問題 營養(yǎng)不良問題 記憶力減退問題 避孕問題 青少年懷孕問題 全科醫(yī)療中臨床常見的問題有 兒童早期智力開發(fā)問題 計(jì)劃免疫問題 難對付病人問題 各種預(yù)防保健問題 各種健康教育問題 第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 二 常見疾病每個(gè)全科醫(yī)生所遇到的疾病的種類和分布取決于其服務(wù)的人口特征和社區(qū)環(huán)境 下面列出了全科醫(yī)療中最常見的各個(gè)系統(tǒng)的一些疾病 覆蓋了基層醫(yī)療保健中診斷的前80 的疾病 全科醫(yī)生應(yīng)能夠很好地診斷和處理這些疾病 第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 1 呼吸和耳鼻喉系統(tǒng) 上呼吸道感染 病毒性或細(xì)菌性 過敏性鼻炎 哮喘 慢性阻塞性肺病 耳道炎 急性 慢性 漿液性 咽鼓管功能紊亂 鼻 竇炎 2 心血管系統(tǒng) 高血壓 冠心病 心力衰竭 腦血管意外 第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 3 胃腸系統(tǒng) 胃腸炎 病毒性 細(xì)菌性 寄生性 急性 慢性 便秘 應(yīng)激性腸道綜合征 消化不良 結(jié)腸炎 潰瘍性或非潰瘍性 痔瘡 4 泌尿生殖系統(tǒng) 尿道感染 陰道炎 真菌性 萎縮性陰道炎等 功能性子宮出血 更年期綜合征 良性前列腺增生 第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 5 神經(jīng)系統(tǒng) 頭疼 偏頭痛 緊張性頭痛等 頭昏或眩暈 壓迫綜合征 如腕管綜合征 6 眼 結(jié)膜炎 細(xì)菌性 病毒性 過敏性 流淚問題 包括淚管阻塞 眼瞼問題 眼瞼炎 瞼板腺囊腫 瞼翻或瞼外翻 白內(nèi)障 結(jié)膜下出血 第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 7 皮膚 感染 細(xì)菌性 病毒性 真菌性 疥瘡 濕疹 遺傳性過敏癥 接觸性濕疹 過敏性 如風(fēng)疹 藥物反應(yīng)等 病毒性疹 如水痘 薔薇疹 痤瘡 8 肌肉骨骼系統(tǒng) 肌肉及軟組織扭傷和拉傷 關(guān)節(jié)炎 膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng) 脊柱退行性疾病 如 頸椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直 腰椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直 椎間盤突出 肩部綜合征 如肩周炎 疼痛性弓形綜合征 腱鞘炎 如網(wǎng)球肘 扳機(jī)指 足底筋膜炎 第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 9 內(nèi)分泌系統(tǒng) 糖尿病 甲狀腺疾病 骨質(zhì)疏松癥 10 心理問題 抑郁 焦慮 包括恐慌癥 心理失調(diào) 依賴 包括煙草依賴 酒精依賴 藥物依賴 賭博依賴 互聯(lián)網(wǎng)依賴等 第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 全科醫(yī)生日常工作中遇到的半數(shù)以上的問題都集中在表2前20個(gè)最常見的癥狀 疾病和問題 因此 在學(xué)習(xí)和培訓(xùn)過程中要有重點(diǎn)地培養(yǎng)診治最常見的前20 30種癥狀 疾病和問題的臨床能力 表2漢城國立大學(xué)醫(yī)院家庭醫(yī)療中心家庭醫(yī)療的內(nèi)容 表2漢城國立大學(xué)醫(yī)院家庭醫(yī)療中心家庭醫(yī)療的內(nèi)容 第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 三 以問題為導(dǎo)向的健康檔案記錄方式在以問題為導(dǎo)向的診療思維指引下便產(chǎn)生了相應(yīng)的以問題為導(dǎo)向的健康檔案記錄方式 problem orientedmedicalrecord POMR 這是一種用于病人就診時(shí)的病歷記錄方法 圍繞具體的健康問題和為解決已發(fā)現(xiàn)問題所制定的協(xié)調(diào)性衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃而進(jìn)行書寫 第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 二 社區(qū)常見健康問題的臨床特點(diǎn) 一 大部分健康問題尚處于早期未分化階段 undifferentiatedstage 多數(shù)病人只是個(gè)人感覺不適 或者只有一些癥狀和不典型的體征 但還未出現(xiàn)明確的疾病證據(jù) 有時(shí) 個(gè)人僅表現(xiàn)出一些生活方面的問題 如情緒低落 性情暴躁 記憶力減退等 這時(shí) 病人極少主動(dòng)就醫(yī) 更不可能去專科醫(yī)生那里就醫(yī) 第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 根據(jù)疾病一般發(fā)展進(jìn)程的概念 早期未分化的一些臨床表現(xiàn)遲早都會分化進(jìn)入已知的疾病范疇 然而 許多病人的疾患或健康問題并不遵循這種分化規(guī)律 可能有如下四個(gè)方面的原因 1 一種疾患可能是一過性的或自限性的 出現(xiàn)了可逆性的功能障礙 然后又完全消失了 沒有留下可以建立一種診斷假說的任何證據(jù) 這種疾患通常存在的時(shí)間很短 但也可以存在幾個(gè)月 幾年之久 而最終還是沒有被診斷就消失了 第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 2 現(xiàn)有的疾病范疇無法包含所有的健康問題 一些問題處于疾病范疇的邊緣或處于中間狀態(tài) 這類問題并不被專科醫(yī)生所認(rèn)識 3 一種疾患可能會保持未分化狀態(tài)達(dá)很多年 例如 一過性的視覺模糊可在被診斷為多發(fā)性硬化癥的前幾年反復(fù)出現(xiàn) 而有的問題僅是某種癥狀而已 甚至始終無法作出明確的疾病診斷 第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 4 健康有問題不等于患有生物學(xué)方面的疾病 病人主訴的許多健康問題在傳統(tǒng)的國家疾病分類的病種中是找不到的 這就是為什么世界家庭醫(yī)生組織不得不研發(fā)出ICPC辦法的原因 全科醫(yī)生工作在社區(qū) 與居民關(guān)系密切 接觸這些早期未分化的健康問題的機(jī)會要比?？漆t(yī)生多得多 應(yīng)主動(dòng)去發(fā)現(xiàn)這些問題 第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 而對于問題的處理來說 這一時(shí)期是最好的時(shí)機(jī) 能以最小代價(jià) 取得最好的效果 預(yù)后也最理想 因此 全科醫(yī)生應(yīng)該著重掌握認(rèn)識和處理早期未分化的健康問題的基本技能 尤為重要的兩種技能是 在疾患的早期階段將嚴(yán)重的 威脅生命的疾病從一般問題中識別出來并及時(shí)轉(zhuǎn)診的技能 確認(rèn)與健康問題有關(guān)的問題性質(zhì)是生物源性的 還是心理 社會源性的能力 第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 二 常伴隨大量的心理 社會問題軀體疾病可以伴隨大量的心理 社會問題 精神疾患也可以伴隨許多軀體癥狀 兩者常表現(xiàn)為互為因果關(guān)系 在日常接診中 會碰到大量的這類身心疾病 應(yīng)考慮到軀體與精神之間的相互影響 并意識到提供整體性服務(wù)的重要性 經(jīng)常令醫(yī)生困惑的是 許多病人有十分痛苦的體驗(yàn) 卻沒有明顯的陽性體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 據(jù)此難以做出明確的軀體疾病診斷 第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 這些病人的問題往往是由心理 社會方面的因素引起的 而以軀體方面非特異性的癥狀表現(xiàn)出來 我們通常把這些病人稱為軀體化者 由于這類病人不會主動(dòng)帶著 心理 社會問題 的主訴來就診 這就要求全科醫(yī)生必須對這些問題保持高度的敏感性 識別或解決這類問題是全科醫(yī)生要掌握的重要技能 第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 三 急性問題 一過性或自限性疾患出現(xiàn)的比例較高急性問題往往起病急 病程短 病人常常緊急求助于當(dāng)?shù)氐娜漆t(yī)生 經(jīng)適當(dāng)處理后 要么好轉(zhuǎn) 要么被轉(zhuǎn)診 許多急癥是一過性的功能失調(diào)問題 未經(jīng)明確診斷或未經(jīng)任何處理便已緩解 還有一些疾病是自限性的 如感冒 一般腰痛 即便不加治療 一兩周內(nèi)也多可痊愈 這些問題多在社區(qū)中由全科醫(yī)生來負(fù)責(zé)處理 第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 四 慢性疾患多 持續(xù)時(shí)間長 對健康影響大 主要慢性病發(fā)率居高不下慢性病病人需要長期連續(xù)性 綜合性的醫(yī)療保健服務(wù) 他們就診頻繁 干預(yù)難度大 涉及廣泛的心理 行為 社會問題 而且社區(qū) 家庭是其防治 康復(fù)的最佳場所 我國主要慢性非傳染性疾病發(fā)病率和患病率一直在快速增長 已成為威脅居民健康最主要的衛(wèi)生問題 中老年人是慢性病原體的患病主體 但防治工作要從兒童做起 慢性疾病的防治工作的重點(diǎn)在社區(qū) 第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 五 社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的大不一樣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)面對的人群近似于全人群 而醫(yī)院所接待的病人是經(jīng)過社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)篩選后 或病人疾病已發(fā)展到臨床癥狀十分明顯才到醫(yī)院就診 對于專科辯論的病人更是經(jīng)過多次濃縮 使?？萍膊〉幕疾÷蚀蟠蟾哂谄渌剖?因此 家庭醫(yī)療和專科醫(yī)療中同樣癥狀的疾病預(yù)測值可以十分不同 就是因?yàn)樗麄兎?wù)人群的疾病現(xiàn)患率是不同的 第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 例如 對無其他癥狀的疲勞 家庭醫(yī)生首先考慮抑郁癥 而血液病醫(yī)生首先考慮貧血 他們不一定研究了服務(wù)人群的各種現(xiàn)患率 但對其所接觸病人群體各種問題多寡的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)與統(tǒng)計(jì)數(shù)字是一致的 第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 六 健康問題具有很大的變異性和隱蔽性社區(qū)健康問題因人而異 具有很大的變異性 而且還具有明顯的隱蔽性 主動(dòng)來就診的病人約占所有病人的1 4 1 3 還有更多的病人沒有就診 這些病人中有危險(xiǎn)問題的病人需要全科醫(yī)生主動(dòng)去發(fā)現(xiàn) 有時(shí)來看病的可能不是真正的病人 真正的病人可能是家庭的其他成員或整個(gè)家庭 第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 病人提供的線索可能不是真正的原因 而與問題的性質(zhì)有關(guān)的重要線索往往未被提及 關(guān)鍵性的問題可能隱藏在更深的層次之中 全科醫(yī)生應(yīng)學(xué)會透過現(xiàn)象看本質(zhì) 善于在紛繁復(fù)雜的假象中辨別問題的性質(zhì)和原因 第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 七 健康問題的成因和影響常是多緯度的和錯(cuò)綜復(fù)雜的社區(qū)中健康問題的原因和影響是多緯度的和錯(cuò)綜復(fù)雜的 其性質(zhì)呈現(xiàn)多因多果的關(guān)系 問題的原因和影響可能涉及生物工程 軀體 心理 個(gè)人 人際關(guān)系 家庭 社區(qū) 社會文化 宗教 政治 經(jīng)濟(jì) 醫(yī)生與醫(yī)療保健組織等多種因素和多個(gè)方面 以上因素之間又存在錯(cuò)綜復(fù)雜的相互作用 全科醫(yī)生在社區(qū)中能接觸到問題的所有方面 對把握問題的整體特性極為有利 但要把握問題的整體特性 分析各因素之間的相互關(guān)系和相互作用 就必須掌握廣泛的知識和系統(tǒng)論的方法及相應(yīng)的技能 第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 八 社區(qū)中健康問題發(fā)生后主動(dòng)就醫(yī)者是少數(shù)社區(qū)中每月有3 4的人遭受不同形式的病患困擾 但這些人中僅有1 3的人會去看醫(yī)師 部分人是受到種種妨礙可及性服務(wù)的因素的影響 但許多人并非如此 對此要加強(qiáng)居民自我保健知識和能力的培養(yǎng) 值得警惕的是 由于少數(shù)居民雖然表現(xiàn)出的是常見的癥狀 但卻可能預(yù)示著嚴(yán)重危險(xiǎn)的健康問題 因缺乏相關(guān)的醫(yī)學(xué)常識 故本人不以為然 這就需要醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)去發(fā)現(xiàn)這樣的病人并妥善加以管理 第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 九 處理社區(qū)常見健康問題的基本策略不同于專科醫(yī)生全科醫(yī)生處理社區(qū)常見健康問題的基本策略不同于在醫(yī)院中工作的?？漆t(yī)生 其診治目標(biāo)已不僅僅是緩解癥狀或治愈疾病 而更著重于預(yù)防疾病 滿足病人的需要 利用的資源也不僅是醫(yī)療資源 還包括廣泛的社會資源 醫(yī)患之間的交往已不再局限于病人就診期間 而是一種不受時(shí)間 空間 疾患類型 患病與否 是否就診等因素限制的 伙伴式的 連續(xù)性的頻繁交流 第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求 一 首先要識別或排除可能會威脅病人生命的問題 一 首先要識別或排除可能會威脅病人生命的問題在衛(wèi)生服務(wù)中 維護(hù)病人的安全是第一位的 面對病人的主訴和臨床癥狀 首先要及時(shí)識別或排除少見但可能會威脅病人生命的問題 這是全科醫(yī)生充當(dāng)首診醫(yī)師時(shí)必須具備的基本功 必須給予高度重視 對于每一種癥狀都有數(shù)種可能的診斷 一般來說 持續(xù)了數(shù)周甚至幾個(gè)月的癥狀必須首先注意排除一些嚴(yán)重的疾患 換句話說 數(shù)周內(nèi)自行消除的癥狀或者已經(jīng)持續(xù)了幾年的癥狀則較少可能由嚴(yán)重的疾病引起 為此常用的方法有診斷鑒別分類和危險(xiǎn)問題標(biāo)識法等 在此基礎(chǔ)上再結(jié)合使用一般鑒別診斷方法 第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求 二 診斷鑒別分類和危險(xiǎn)問題標(biāo)識法1 診斷鑒別分類診斷鑒別分類 diagnostictriage 指在接診病人時(shí)一定要在得出正確的診斷假設(shè)之前 根據(jù)病史或查體的結(jié)果判斷病人癥狀的輕重緩急 隨即進(jìn)行相應(yīng)處理 首先 必須認(rèn)真地根據(jù)癥狀的性質(zhì) 發(fā)作過程 方式等 區(qū)分這些癥狀是否由緊急的疾病引起的 是器質(zhì)性 結(jié)構(gòu)性 的或是功能性的 第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求 然后 分辨是急性還是慢性 是重癥還是輕癥 并在進(jìn)行疾病鑒別診斷時(shí)注意易漏診和誤診的問題和疾病 進(jìn)而 基于診斷鑒別分類來決策是否進(jìn)行轉(zhuǎn)診 若無需轉(zhuǎn)診 那是否進(jìn)行下一步的實(shí)驗(yàn)室檢查或輔助檢查 應(yīng)做何種檢查 應(yīng)如何著手治療 圖2臨床癥狀的診斷鑒別分類 癥狀類型及其相關(guān)癥狀例如 咳嗽 乏力或失眠 功能性 危險(xiǎn)癥狀或病情是否緊急 器質(zhì)性 急性 慢性 家庭或生活事件 具體的精神病癥 急性 慢性 最可能的或嚴(yán)重的或易漏診誤診的疾病 最可能的或嚴(yán)重的或易漏診誤診的疾病 第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求 2 危險(xiǎn)問題標(biāo)識法 red flagapproach 是在疾病鑒別診斷時(shí) 根據(jù)一定的癥狀 主訴 病史和其他臨床線索判斷病人有無重要危險(xiǎn)問題的一種很有效的方法 由此決定追加何種必要的檢查進(jìn)行鑒別診斷 表3列舉了在接診乏力病人和腰痛病人時(shí)必須考慮的危險(xiǎn)問題 以及相應(yīng)的臨床初步診斷的要點(diǎn) 懷疑有危險(xiǎn)情況時(shí)需要經(jīng)正確處理后轉(zhuǎn)診到相應(yīng)的上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行確診 表3提示乏力病人患有進(jìn)行性或危及生命的疾病表現(xiàn) 表3提示腰痛病人患有進(jìn)行性或危及生命的疾病表現(xiàn) 第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求 3 鑒別診斷方法對于一些危險(xiǎn)問題的識別來說 如果你想不到它 你就絕不會診斷它 在鑒別診斷時(shí)如何避免丟掉重要的 有可能威脅病人生命的問題呢 一種簡便易行的方法是采用 VINDICATE 鑒別診斷法 即按照病理學(xué)的分類方法將全部疾病分為9組 進(jìn)行鑒別時(shí)以成組疾病納入或排出來思考問題 否則對于數(shù)不清的疾病一頭霧水地一個(gè)一個(gè)地進(jìn)行考慮是行不通的 依此順序思考問題亦不會丟掉一大類型的整組疾病 第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求 VINDICATE 是按下列9組疾病名首字母拼寫形成的 1 循環(huán) 血管疾病 vasculardisease 2 炎癥 inflammatorydisease 3 新生物 腫瘤 neoplasm 4 退行性變 degenerative deficiency 5 中毒 intoxication 6 先天性疾病 congenitaldisease 7 自身免疫病 autoimmunedisease 8 創(chuàng)傷 trauma 9 內(nèi)分泌 代謝性疾病 endocrinedisease 第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求 三 管理臨床重要問題和不確定問題時(shí)的有關(guān)要求1 重要的問題先辦 fistthingsfirst 已明確或懷疑有危險(xiǎn)問題自己又無法處理的病人要及時(shí)轉(zhuǎn)診 2 對于留下來繼續(xù)觀察和治療的病人 1 讓同事和病人均知道此問題 并用 紅旗 標(biāo)識在病歷或接班記錄上 2 告知病人可能的 發(fā)展 結(jié)果 第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求 3 確認(rèn)病人已明白 為了進(jìn)一步確定診斷 你要連續(xù)觀察他的病情 4 一定注意不可漏掉重要的檢查項(xiàng)目或拖延寶貴的時(shí)間 防止病人的健康甚至生命受到損害或威脅 要努力克服臨床診斷過分依賴各種診斷試驗(yàn)和檢查項(xiàng)目的不良習(xí)慣 第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求 二 全科醫(yī)療的基本診療流程診療工作流程是臨床指南常用的工具 它的優(yōu)點(diǎn)是能簡明扼要地勾畫出臨床預(yù)防 診斷 治療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)與基本工作框架 臨床判斷的思路清晰 邏輯性強(qiáng) 工作管理程序明確 特別適合于工作繁忙的臨床醫(yī)務(wù)人員使用 第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求 流程圖 algorithm 在數(shù)學(xué)中的意思是運(yùn)算法則 用這一詞是為區(qū)別于一般意義上的工作流程圖 flowsheet flowchart 在這種流程圖中的每一分支點(diǎn)處 下一步的走向都要求全科醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況加以認(rèn)真的思考 根據(jù) 運(yùn)算 結(jié)果作出判斷 而不是簡單地照方抓藥 依次行事 其特點(diǎn)是有明確的開始與結(jié)束 中間是一系列過程及重要決策點(diǎn) 為全科醫(yī)療服務(wù)開發(fā)編制的基本程序如圖3所示 圖3全科醫(yī)療臨床診療流程圖開發(fā)基本程序 病人臨床表現(xiàn) 是急重病人嗎 開始治療 需要進(jìn)一步檢查嗎 評價(jià)或診斷性檢查 進(jìn)一步處理 再評價(jià) 恢復(fù)了嗎 是 轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生 已康復(fù) 是 第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求 其中的關(guān)鍵步驟 是急重病人嗎 這是工作在基層的全科醫(yī)生必須首先要加以判別的 在流程圖上顯示 進(jìn)一步檢查后還要再慎重地重復(fù)判斷一次 圖4是按照圖3展開后具體應(yīng)用的實(shí)例 圖4急性腰痛的管理流程圖 根據(jù)新西蘭急性腰痛指南修改 第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求 流程圖的不足是 對于復(fù)雜的臨床問題每一步只用是與否來回答與決策 有時(shí)變得過分簡單化 常常一味地用平行的與重復(fù)的思維過程進(jìn)行臨床判斷也是不恰當(dāng)?shù)?使用時(shí)應(yīng)予以注意 轉(zhuǎn)診時(shí)要明確轉(zhuǎn)診目的 一般的轉(zhuǎn)診目的是 化驗(yàn) 輔助檢查 確診 治療 ?？茝?fù)診 隨訪 規(guī)定的轉(zhuǎn)診項(xiàng)目 公共衛(wèi)生 某些傳染病 地方病等 病人的要求等 應(yīng)制訂明確的轉(zhuǎn)診指征 做好轉(zhuǎn)診前的必要準(zhǔn)備 第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求 三 陳述病人狀況的基本要求與思維訓(xùn)練循證醫(yī)學(xué)和以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法 Problem BasedLearning PBL 的發(fā)祥地國際著名的加拿大McMaster大學(xué)提出在臨床工作中應(yīng)要求醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生