細(xì)菌性痢疾PPT課件.ppt

細(xì)菌性痢疾 1 教學(xué)目的要求掌握 臨床表現(xiàn) 診斷 鑒別診斷 治療熟悉 發(fā)病機(jī)理 病理變化 實(shí)驗(yàn)室檢查了解 流行病學(xué) 預(yù)防措施 2 概念細(xì)菌性痢疾簡稱菌痢 是由志賀菌屬引起的腸道傳染病 故稱為志賀菌病 主要通過消化道傳播 流行于夏秋季 主要表現(xiàn) 急性起病發(fā)熱腹痛 腹瀉 里急后重 粘液膿血便嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克和中毒性腦病 3 病原學(xué)1 痢疾桿菌屬腸桿菌科志賀菌屬 革蘭陰性菌2 按其抗原結(jié)構(gòu)和生化反應(yīng)不同 痢疾桿菌分為 4群40個(gè)血清型痢疾志賀菌 毒力強(qiáng)福氏志賀菌 多見鮑氏志賀菌 國內(nèi)少見宋內(nèi)志賀菌 多見3 中國流行的痢疾桿菌優(yōu)勢株 福氏和宋內(nèi)志賀菌 4 4 產(chǎn)生毒素 內(nèi)毒素 引起全身毒血癥狀見于各型痢疾桿菌 外毒素 由痢疾志賀菌產(chǎn)生稱志賀毒素 神經(jīng)毒 細(xì)胞毒 腸毒素 嚴(yán)重臨床表現(xiàn)志賀氏菌產(chǎn)生內(nèi)毒素及外毒素5 抵抗力較強(qiáng) 瓜果 蔬菜等存活1 3周 但對(duì)消毒劑敏感 5 流行病學(xué) 一 傳染源 病人 帶菌者 二 傳播途徑 糞 口傳播 水 食物 生活用品 手等 蒼蠅 蟑螂傳播 6 三 易感性及流行特征 普遍易感 免疫不持久 流行于夏秋季 學(xué)齡前兒童及青壯年期為發(fā)病高峰 7 發(fā)病機(jī)制志賀菌進(jìn)入人體是否發(fā)病取決于3要素 1 細(xì)菌數(shù)量2 致病力 志賀氏菌進(jìn)入10 100個(gè)細(xì)菌可致病3 人體抵抗力 8 痢疾桿菌胃胃酸消滅大部份小部份侵入腸粘膜上皮細(xì)胞和固有層繁殖腸粘膜炎癥和固有層小血管痙攣及細(xì)胞毒素作用導(dǎo)致上皮細(xì)胞缺血 缺氧 變性壞死 腸粘膜炎癥 壞死 潰瘍腹痛 腹瀉 膿血便一般不侵入血流引起敗血癥 9 中毒性菌痢產(chǎn)生機(jī)理志賀氏菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素入血腎上腺髓質(zhì) 刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)釋放各種血管活性物質(zhì)急性微循環(huán)障礙中毒型菌痢 休克型 腦組織病變嚴(yán)重者可發(fā)生中毒性菌痢 腦型 10 臨床表現(xiàn)潛伏期 1 4d 數(shù)小時(shí) 7d 病情 志賀氏菌感染常最重 福氏菌次之 易變慢性菌痢 宋內(nèi)氏菌感染較輕 易誤診 11 慢性菌痢分型 慢性遷延型 最多見 急性發(fā)作型 慢性隱匿型 一年內(nèi)有痢疾史 12 分型 根據(jù)臨床表現(xiàn)分為 一 急性期 急性菌痢分4型 1 普通型 典型 1 全身中毒癥狀 內(nèi)毒素所致 急起 畏寒 發(fā)熱 頭痛 乏力 納差 全身不適 13 2 腹痛 腹瀉 里急后重 粘液膿血便 3 大便 一日數(shù)次至數(shù)十次 開始黃色稀便 小數(shù)黃色水樣便 1 2日后轉(zhuǎn)為典型粘液膿血便 無糞質(zhì) 不臭 4 體征 全腹壓痛 以左下腹為重 腸鳴音亢進(jìn) 14 2 輕型 主要為腹瀉 大便一日數(shù)次 有粘液稀便 低熱 無膿血 有輕微腹痛及左下腹壓痛 里急后重輕或缺如 大便培養(yǎng)可陽性 可于3 7d痊愈 也可變慢菌痢 15 3 重型 多見于老年 體弱 營養(yǎng)不良患者 急起發(fā)熱 腹瀉 30次 天以上 甚至大便失禁 排稀水膿血便 腹痛 里急后重明顯 后期 嚴(yán)重腹脹及中毒性麻痹 嘔吐常見 部分 中毒性休克 少數(shù) 心 腎功能不全 16 3 中毒型 潛伏期數(shù)小時(shí)至2天 起病急 發(fā)展快 突發(fā)畏寒 高熱 體溫可達(dá)39 40 或以上 精神委靡 嗜睡 反復(fù)驚厥 昏迷 循環(huán)衰竭及呼吸衰竭 胃腸道癥狀輕微或缺如 17 1 腦型 呼吸衰竭型 較嚴(yán)重 病死率高 煩躁不安 劇烈頭痛 反復(fù)嘔吐 血壓偏高 嗜睡 昏迷 抽搐 瞳孔大小不等 對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失 可出現(xiàn)呼吸衰竭表現(xiàn) 呼吸節(jié)律不齊 深淺不勻 嘆息樣呼吸 18 2 休克型 周圍循環(huán)衰竭型 多見感染性休克 面色蒼白四肢厥冷血壓明顯下降甚至為0脈博細(xì)速到測不到呼吸急促紫紺 皮膚濕冷 花紋 少尿或無尿嚴(yán)重者可出現(xiàn)心 腎功能不全 19 3 肺型 肺微循環(huán)障礙型 又稱呼吸窘迫綜合征 此型少見 常在毒痢腦型或休克型基礎(chǔ)上發(fā)展而來 病情危重 病死率高 20 4 混合型 上述2型或3型同時(shí)存在或先后出現(xiàn) 由于全身嚴(yán)重的微循環(huán)障礙 重要器官的血流灌注銳減 組織缺血缺氧嚴(yán)重 甚至發(fā)生組織細(xì)胞壞死 極易發(fā)生多器官功能衰竭 混合型病死率甚高 21 實(shí)驗(yàn)室檢查 一 一般檢查1 血象 急性期 WBC 10 20 109 L N慢性期 輕度貧血正常值 顯微鏡計(jì)數(shù)法 自動(dòng)血球儀法 成人 4 10 109 L兒童 11 20 109 L新生兒 15 20 109 L 22 2 糞便檢查 1 糞便外觀 粘液膿血便 無糞質(zhì) 不臭 2 鏡下 大量白細(xì)胞 15個(gè) 高倍 膿細(xì)胞 紅細(xì)胞 少量 巨噬細(xì)胞有助于診斷 23 二 病原學(xué)檢查 1 細(xì)菌培養(yǎng)大便培養(yǎng) 藥敏 確診如何提高大便培養(yǎng)陽性率 2 特異性核酸檢查 1 核酸雜交 2 PCR 糞便中痢疾桿菌核酸 三 免疫學(xué)檢測優(yōu)點(diǎn) 早期 快速缺點(diǎn) 易出假陽性 24 診斷 一 診斷1 流行病學(xué)資料 夏秋季進(jìn)食不潔食物史在外就餐或與菌痢病人有接觸史也可有一同就餐者集體發(fā)病 25 2 臨床資料 1 急性期 發(fā)熱 痙攣性腹痛 腹瀉 里急后重 粘液膿血便 左下腹壓痛 有些病人伴有惡心嘔吐 26 2 慢性期 有急性菌痢史 病程超過2個(gè)月而未治愈者 27 3 中毒型菌痢 有高熱 驚厥 意識(shí)障礙 循環(huán) 呼吸衰竭 胃腸道癥狀輕微甚至無腹痛 腹瀉 直腸試子采便或生理鹽水灌腸液鏡檢 白細(xì)胞 紅細(xì)胞 28 3 實(shí)驗(yàn)室檢查 1 大便鏡檢 白細(xì)胞 膿細(xì)胞 紅細(xì)胞 2 大便培養(yǎng) 痢疾桿菌 29 治療 一 急性菌痢1 一般治療 1 休息 2 消化道隔離至癥狀消失 糞便培養(yǎng)2次陰性 可解除隔離 3 飲食 流質(zhì)或半流飲食 少渣易消化 30 4 補(bǔ)液 口服 ORS 靜脈補(bǔ)液 葡萄糖NS5 碳酸氫鈉 31 2 病原治療 1 喹諾酮類 首選 療程 5 7d 書中3 5天 諾氟沙星 環(huán)丙沙星 左旋氧氟沙星 司帕沙星注意 可影響骨骺發(fā)育 故孕婦 兒童及哺乳期婦女不能用 32 3 對(duì)癥治療 降溫 藥物降溫 物理降溫 止痛 阿托品 山莨菪堿等解痙 氫化可的松 用于毒血癥狀較重者 33 二 中毒型菌痢1 病原治療 療程 5 7天 喹諾酮類 第三代頭孢菌素 頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢三嗪頭孢噻甲羧肟 氨基甙類和氨芐西林等 34 2 對(duì)癥治療腦型 積極改善微循環(huán) 止驚 脫水 強(qiáng)心 DIC治療 亞冬眠療法 防治呼吸衰竭 及維持水和電解質(zhì)的平衡等休克型 應(yīng)用血管活性藥物 改善微循環(huán)障礙 擴(kuò)充有效循環(huán)血量及糾正代謝性酸中毒 防治心力衰竭 DIC等 肺型 山莨菪堿 酚妥拉明 地塞米松 防治DIC改善肺換氣功能 防治肺水腫混合型 常伴多臟器功能衰竭 根據(jù)病情積極救治 35 預(yù)防 一 管理傳染源 消化道隔離至糞便培養(yǎng)陰性 次培養(yǎng) 有關(guān)人員定期檢查糞便 從事飲食行業(yè)人員托幼工作人員自來水廠工作人員若發(fā)現(xiàn)帶菌者及時(shí)隔離 治療 36 二 切斷傳播途徑 三 疫苗 口服 F2a 依鏈 株 可免疫6 12個(gè)月 但與其他菌型無交義免疫 37 護(hù)理 一 一般護(hù)理1 隔離 采用接觸傳播的隔離予預(yù)防 2 休息 發(fā)熱期間應(yīng)臥床休息 3 營養(yǎng) 頻繁嘔吐者應(yīng)暫時(shí)禁食 無嘔吐或癥狀較輕者可少量多餐 鼓勵(lì)多飲水 忌油膩 刺激及生冷食物 38 護(hù)理 二 急性菌痢的護(hù)理病情觀察 觀察體溫變化 高熱時(shí)給予物理降溫 持續(xù)高熱的小兒應(yīng)避免高熱驚厥 觀察患者的大便次數(shù) 性狀及量液體治療護(hù)理 a 口服補(bǔ)液b 靜脈補(bǔ)液c 觀察補(bǔ)液效果 注意有無口干減輕 皮膚彈性好轉(zhuǎn) 血壓回升 尿量增加等脫水改善情況 大量快速補(bǔ)液時(shí) 觀察患者有無急性肺水腫先兆 藥物治療的護(hù)理 嚴(yán)格喹諾酮類或其他抗生素的劑量 時(shí)間和使用方法 注意觀察療效及不良反應(yīng) 應(yīng)用阿托品 山莨菪堿予解痙止痛時(shí) 應(yīng)注意觀察有無口干 心動(dòng)過數(shù) 事物模糊等不良反應(yīng) 保持肛周清潔 39 護(hù)理 三 中毒型菌痢的護(hù)理病情觀察 嚴(yán)密觀察生命體征及神志 測血壓 1 10 15 min 注意觀察患者面色 口唇有無發(fā)紺 皮膚有無發(fā)花 四肢末梢是否發(fā)涼 注意有無抽搐先兆及抽搐的部位 間隔時(shí)間和持續(xù)時(shí)間 觀察瞳孔的大小 形狀 對(duì)光反射及雙側(cè)是否對(duì)稱 準(zhǔn)確記錄24h出入量藥物治療的護(hù)理 遵醫(yī)囑給予靜脈擴(kuò)容及堿性等液體腦型的護(hù)理 多見于兒童 嚴(yán)密觀察患兒的精神 神志及面色 觀察有無精神萎靡 嗜睡 有無面色發(fā)灰 口唇發(fā)紺 患兒應(yīng)警惕高熱驚厥 設(shè)專人護(hù)理 加強(qiáng)安全措施 隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備 對(duì)神志不清 頻繁或持續(xù)性驚厥的患者 注意觀察雙側(cè)瞳孔是否等大 對(duì)光發(fā)射是否遲鈍或消失 40 護(hù)理 三 中毒型菌痢的護(hù)理休克型的護(hù)理 多見于成年人 應(yīng)盡早測血壓 遵醫(yī)囑及時(shí)采集動(dòng)脈血做血?dú)夥治鰴z查 必要時(shí)采取休克體位或與平臥位交替 觀察患者有無少尿或無尿 肺型的護(hù)理 多見于兒童 嚴(yán)密觀察呼吸次數(shù) 呼吸形態(tài)及有無缺氧表現(xiàn) 保持呼吸道通暢 混合型的護(hù)理 患兒極易發(fā)生多器官功能衰竭 應(yīng)給予重癥監(jiān)護(hù) 41 護(hù)理 四 慢性菌痢的護(hù)理指導(dǎo)患者按時(shí) 按量 按療程服藥 加