支氣管內(nèi)超聲引導針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)在肺癌分期中-….doc

。支氣管內(nèi)超聲引導針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)用于非小細胞肺癌術(shù)前分期的價值隋錫朝 趙輝 周足力 李曉 李劍鋒 李運 姜冠潮 王俊*北京大學人民醫(yī)院胸外科 100044* 通信作者摘要 目的 探討EBUS-TBNA在肺癌縱隔淋巴結(jié)分期中的應(yīng)用價值。方法 2010年9月至2012年9月，利用EBUS-TBNA對術(shù)前確診或CT掃描高度懷疑非小細胞肺癌且伴有縱隔淋巴結(jié)腫大（N2站淋巴結(jié)短徑1.0cm，或N1站淋巴結(jié)短徑1.0cm且N2多站短徑0.5cm者），有手術(shù)切除可能，術(shù)前無放、化療史的患者進行縱隔淋巴結(jié)分期。結(jié)果 本組82例患者，經(jīng)EBUS-TBNA檢查證實縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（陽性）者54例，未見縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（陰性）者28例。EBUS-TBNA在本組肺癌術(shù)前縱隔淋巴結(jié)分期中的敏感性、特異性和準確性分別為94.7%（54/57），100%（25/25）和96.3%（79/82），陽性預(yù)測價值及陰性預(yù)測價值分別為100%（54/54）和89.3%（25/28）。而CT在術(shù)前縱隔淋巴結(jié)分期的特異性和準確性分別為40.0%(10/25)和80.5%(66/82)，陽性預(yù)測值為78.9%（56/71）。（表2）。全組中，16例（19.5%）肺癌患者因EBUS-TBNA病理結(jié)果改變了治療策略。結(jié)論 EBUS-TBNA用于非小細胞肺癌縱隔淋巴結(jié)分期的敏感性、特異性和準確性較高。EBUS-TBNA可以作為非小細胞肺癌術(shù)前分期、指導治療策略的檢查手段關(guān)鍵詞 支氣管內(nèi)超聲；經(jīng)支氣管針吸活檢；肺癌；分期The clinical application of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) for staging of non-small cell lung cancerSui Xizhao, Zhao Hui, Zhou Zuli, Li Xiao, Li jianfeng, Li Yun, Jiang Guanchao, Wang JunDepartment of Thoracic Surgery, Peoples Hospital, Peking University, Beijing 100044,ChinaAbstract Objective: To determine the value of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) inpreoperative staging of non-small cell lung cancer. Methods: from Sep 2010 to Sep 2012, a total of 82 patients known or suspected of non-small cell lung cancer with detected enlarged mediastinal lymph nodes on chest computed tomography underwent EBUS- TBNA for mediastinal staging preoperatively. Results: Of the 82 patients, 54 patients were found with N2 disease on EBUS-TBNA. 28 patients were found with N0 disease on EBUS-TBNA. The diagnostic sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value of EBUS-TBNA for the mediastinal staging of lung cancer were 94.7%, 100%, 96.3%, 100%, and 89.3% respectively. EBUS-TBNA resulted in thealterationofindividual treatmentstrategies in 16 patients (19.5%). Conclusion EBUS-TBNA is an effective and safe technique for mediastinal staging in lung cancer patients.Key words Endobronchial ultrasound; Transbronchial needle aspiration; Lung cancer; Staging 縱隔淋巴結(jié)的評估是非小細胞肺癌個體化治療的關(guān)鍵步驟，但現(xiàn)有影像學方法用于縱隔淋巴結(jié)分期的準確率不高1，有創(chuàng)性手段仍是必要的診斷方法2。支氣管內(nèi)超聲引導針吸穿刺活檢術(shù)(Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA)作為近年來出現(xiàn)的一種新技術(shù)，其在肺癌縱隔淋巴結(jié)分期中的應(yīng)用價值逐步得到人們的認可，并替代了大部分縱隔鏡等有創(chuàng)性分期手術(shù)，但國內(nèi)相關(guān)研究較少，且多為回顧性研究。本研究擬利用EBUS-TBNA技術(shù)，對影像學分期為cN1-2的患者進行穿刺活檢，根據(jù)EBUS-TBNA病理結(jié)果制定治療策略，探討EBUS-TBNA在縱隔淋巴結(jié)分期中的臨床應(yīng)用價值。資料和方法一、 臨床資料本研究起于2010年9月，截至2012年9月，獲北京大學人民醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。入組標準為：1、術(shù)前CT影像學檢查確診或高度懷疑非小細胞肺癌的患者，2、影像學檢查示縱隔淋巴結(jié)腫大（N2站淋巴結(jié)短徑1.0cm，或N1站淋巴結(jié)短徑1.0cm且N2多站短徑0.5cm者），3、有手術(shù)切除可能，4、術(shù)前無放、化療史。排除標準為：1、無法手術(shù)的T4或M1期，2、確診N3期（鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），3、無法耐受支管鏡檢查，4、無法耐受手術(shù)的患者?？v隔淋巴結(jié)的命名根據(jù)國際肺癌研究協(xié)會（international association for the study of lung cancer, IASLC）制定的肺癌區(qū)域淋巴結(jié)分布圖譜（2009）3。二、EBUS-TBNA檢查方法如下：操作前常規(guī)行2%利多卡因10ml 霧化吸入1520min。操作時，患者取去枕仰臥位，行靜脈全麻（保留自主呼吸），經(jīng)5#內(nèi)鏡面罩連接麻醉機吸氧（5L/min）。如患者出現(xiàn)舌后墜則適當托起下頜，隨患者自主呼吸手法輔助通氣。進鏡后經(jīng)操作管道間斷注入2%利多卡因2ml，減輕咳嗽反射。監(jiān)測患者心率、血壓及脈搏血氧飽和度。首先進行常規(guī)支氣管鏡檢查，并徹底清理氣道內(nèi)分泌物，以減少對后續(xù)檢查的干擾。而后，經(jīng)口置入超聲支氣管鏡（BF-UC260F-OL8; Olympus, Japan），利用超聲圖像順序探查縱隔內(nèi)各站淋巴結(jié)，對于影像學腫大或可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(5mm)均進行穿刺活檢。明確目標淋巴結(jié)及氣管壁穿刺部位（軟骨環(huán)間隙）后，經(jīng)工作通道置入EBUS-TBNA專用的22G穿刺活檢針（NA-201SX-4022; Olympus, Japan），在超聲圖像的實時監(jiān)視下進行穿刺活檢。穿刺前常規(guī)進行多普勒檢查，以避免損傷血管。穿刺標本分別經(jīng)涂片、固定（95%乙醇）及染色后送細胞病理學檢查；所獲得的組織標本經(jīng)福爾馬林固定后送病理檢查。如需對多站淋巴結(jié)進行穿刺，為避免交叉污染，需更換穿刺活檢針。術(shù)中根據(jù)快速現(xiàn)場細胞病理學檢查結(jié)果（rapid on-site cytopathologic examination, ROSE），評價標本取材的滿意程度以及是否需要進一步活檢。穿刺取材滿意的標準為能夠獲得明確的病理診斷和（或）涂片中可見大量淋巴細胞。三、EBUS-TBNA檢查結(jié)果評價及治療策略EBUS-TBNA穿刺縱隔淋巴結(jié)標本病理學檢查可見非小細胞癌轉(zhuǎn)移證據(jù)者，定義為陽性結(jié)果（分期為N2）；縱隔淋巴結(jié)無明確惡性證據(jù)者，定義為陰性結(jié)果（分期為N0-1）；排除病理學檢查結(jié)果為小細胞癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或EBUS-TBNA縱隔淋巴結(jié)分期為N3的非小細胞肺癌患者。所有EBUS-TBNA縱隔淋巴結(jié)分期為cN0-1或單站pN2轉(zhuǎn)移（3cm）的患者進一步接受胸腔鏡或開胸根治性手術(shù)；多站或巨塊型N2轉(zhuǎn)移者行放化療或化療，經(jīng)再分期后決定下一階段治療策略；無法耐受手術(shù)的患者進行系統(tǒng)性放化療。結(jié) 果共有126例患者納入本研究，根據(jù)穿刺縱隔淋巴結(jié)標本病理學診斷，排除24例小細胞肺癌患者及20例N3非小細胞肺癌患者，最終入組82例非小細胞肺癌，其中71例為CT下縱隔淋巴結(jié)短徑1.0cm，11例為N1站縱隔淋巴結(jié)短徑1.0cm且N2多站短徑0.5cm者，根據(jù)EBUS-TBNA穿刺病理分期，28例為cN0-1，54例為N2期（見圖1）。全組共穿刺117組淋巴結(jié)，其中R2組3例，R4組45例，L4組12例，7組38例，R10組5例，R11組9例，L11組5例（表1）。平均每組淋巴結(jié)穿刺2.27次（15次）。淋巴結(jié)穿刺取材滿意率98.8%（81/82）。所有患者檢查耐受良好，無明顯不適，無一例發(fā)生術(shù)中低氧血癥或其他相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。圖1 研究流程圖Figure 1 Study profile54例縱隔淋巴結(jié)病理結(jié)果為陽性者中，有44例行非手術(shù)治療（放化療或化療），9例孤立性N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者接受手術(shù)治療，另有1例因穿刺標本難以鑒別小細胞肺癌行胸腔鏡手術(shù)活檢；縱隔淋巴結(jié)病理結(jié)果為陰性者28例，所有患者均接受胸腔鏡或開胸手術(shù)，行肺葉或亞肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，25例術(shù)后病理證實縱隔淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移，與EB US-TBNA病理結(jié)果相符；3例縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，EBUS-TBNA病理結(jié)果為假陰性。EBUS-TBNA對于本組患者縱隔淋巴結(jié)分期中的敏感性、特異性和準確性分別為94.7%（54/57），100%（25/25）和96.3%（79/82），陽性預(yù)測價值及陰性預(yù)測價值分別為100%（54/54）和89.3%（25/28）。而CT在術(shù)前縱隔淋巴結(jié)分期的假陽性率為22.5%（16/71）。19.5%（16/82）的肺癌患者因EBUS-TBNA病理結(jié)果改變了治療策略（表2）。表1 患者臨床資料、病理類型及EBUS-TBNA穿刺淋巴結(jié)位置、大小Table 1 Patient characteristic, final diagnosis, lymph node location, and lymph node size項目數(shù)值病例數(shù) 性別（男/女）平均年齡（歲）病理類型 腺癌 鱗癌 大細胞癌 腺鱗癌肉瘤樣癌 未分化癌復合型小細胞癌a穿刺淋巴結(jié)位置 R2組 R4組 L4組 7組 10組 11組穿刺淋巴結(jié)大?。╩m） 長徑 短徑 n=8262/2064.7（3883）n=39n=33n=4n=2n=2n=1n=1n=3n=45n=12n=38n=5n=1422mm(10-49)14mm(6-35)表2 CT、EBUS-TBNA縱隔淋巴結(jié)分期與最終縱隔淋巴結(jié)分期結(jié)果的比較Table 2 Results of mediastinal lymph node staging with CT and EBUS-TBNA in patients with lung cancer versus final mediastinal staging. Final staging is defined as positive if mediastinal lymph node involvement was detected at either EBUS-TBNA, thoracoscopy or thoracotomy and negative otherwise.N2CTEBUS-TBNA(+)(-)(+)(-)最終結(jié)果+551543-1610025總計71115428討 論手術(shù)是現(xiàn)階段非小細胞肺癌預(yù)后最好的治療方式，縱隔淋巴結(jié)的評估是患者能否接受手術(shù)治療的決定性因素之一，直接關(guān)系到治療策略的制定，分期的準確性顯得尤為重要3，4。影像學技術(shù)是縱隔淋巴結(jié)分期的手段之一，通常以縱隔淋巴結(jié)短徑1.0cm作為CT診斷的依據(jù)，但CT診斷的假陽性率較高，可能導致部分患者錯失手術(shù)機會。因此本研究將CT影像下N1陽性、N2多站短徑0.5cm的患者作為研究對象。有文獻總結(jié)既往CT分期的敏感性和特異性分別約為51%和86%，PET-CT分期略好于CT，敏感性和特異性分別為74%和85% 1。本組研究受經(jīng)濟等因素限制，僅將CT作為影像學分期的影像學手段，未常規(guī)采用PET-CT分期。本組中CT的假陽性率較高，這可能是入組篩選造成的選擇偏倚；也可能由于中國是結(jié)核高發(fā)區(qū)，縱隔淋巴結(jié)結(jié)核、陳舊性結(jié)核等原因造成的假陽性過高?？傮w說來，本組數(shù)據(jù)顯示依據(jù)影像學進行縱隔淋巴結(jié)分期并不理想，因此懷疑縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肺癌患者，仍有必要通過組織學診斷以明確淋巴結(jié)分期。縱隔鏡檢查術(shù)（Mediastinoscopy）是目前肺癌縱隔淋巴結(jié)分期的標準手段5，但其創(chuàng)傷大，風險大，費用高，至今仍難以普及。而EBUS-TBNA通過超聲圖像實時監(jiān)視，利用專用的穿刺針進行穿刺活檢，不僅操作的安全性高，也具有較高的診斷率，文獻報告EBUS-TBNA縱隔淋巴結(jié)分期的敏感性為89%99%，特異性100%，準確性92%99%，與縱隔鏡相近68。本組病例中EBUS-TBNA在肺癌縱隔淋巴結(jié)分期中的敏感性、特異性和準確性分別為94.7%，100%和96.3%，均與文獻報道相似。EBUS-TBNA術(shù)前分期的應(yīng)用價值已得到廣泛的認可，但其在臨床應(yīng)用中也有其一定的局限性，主要受取材部位和取材數(shù)量的影響。EBUS-TBNA的取材范圍限于氣管-支氣管樹周圍淋巴結(jié)群，對于3A、5、6、8和9組等淋巴結(jié)無法探及，需要聯(lián)合EUS-FNA或胸腔鏡等其他檢查分期手段。此外，由于EBUS-TBNA吸引活檢針孔徑較小，取材數(shù)量有限，對于縱隔淋巴結(jié)內(nèi)可能出現(xiàn)的微小轉(zhuǎn)移灶、合并肉芽腫性炎、鈣化等情況，EBUS-TBNA可能取材困難，難以診斷，造成假陰性結(jié)果。本組出現(xiàn)3例假陰性患者，1例EBUS-TBNA穿刺未獲得組織而行胸腔鏡手術(shù)，2例EBUS-TBNA獲得淋巴結(jié)組織中未見腫瘤細胞，手術(shù)病理證實縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對于EBUS-TBNA陰性患者的處理，目前尚存爭議。Defranchi報道EBUS-TBNA開展早期假陰性率高達28%，但其文中未說明是否進行快速現(xiàn)場細胞病理學檢查9。雖然學者多認為EBUS-TBNA陰性結(jié)果仍有必要進一步行外科手段確認10,11，然而也有研究顯示EBUS-TBNA聯(lián)合縱隔鏡檢查的總體診斷率僅單純EBUS-TBNA，二者并無顯著性差異1。本組所有穿刺標本均行快速現(xiàn)場細胞病理學檢查，但陰性患者未常規(guī)進行手術(shù)分期，為不足之處。本研究也存在其他不足之處。一是入組樣本量尚小，EBUS穿刺病理陰性病例數(shù)較少；其次是本研究僅限于術(shù)前影像學評價為cN12期的患者，未納入N3期縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，上述二點均可能造成選擇偏倚，并影響對EBUS-TBNA在縱隔淋巴結(jié)分期價值評價的全面性和準確性。綜上所述，EBUS-TBNA用于非小細胞肺癌縱隔淋巴結(jié)分期的敏感性、特異性和準確性較高。EBUS-TBNA可以作為非小細胞肺癌術(shù)前分期、指導治療策略的檢查手段。參 考 文 獻1. 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