公共衛(wèi)生服務.doc

鄉(xiāng)村醫(yī)生調查之三基本公共衛(wèi)生服務，問責機制的短板本刊記者 劉丹促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化是新醫(yī)改五項重點改革之一。國家制定基本公共衛(wèi)生服務項目，從2009年起，逐步向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一提供疾病預防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務。實施國家重大公共衛(wèi)生服務項目，有效預防控制重大疾病及其危險因素，進一步提高突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件處置能力。健全城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務體系，完善公共衛(wèi)生服務經(jīng)費保障機制，2009年人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費標準不低于15元，到2011年不低于20元。加強績效考核，提高服務效率和質量。逐步縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務差距，力爭讓群眾少生病。今年5月份，國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）頒布。文件中針對基本公共衛(wèi)生服務提出了更具體的要求，比2009年版增加了重點人群檢查項目，增加了服務內容，并提高了服務頻次?！肮残l(wèi)生服務太假了，外行都能看出是假的?！苯衲?月，央視焦點訪談播出健康體檢完整版，揭露安徽懷遠縣層層截留國家基本公共衛(wèi)生服務項目專項經(jīng)費，村衛(wèi)生室未拿到足額經(jīng)費，于是就制造虛假的居民健康檔案來完成指標任務。2月，衛(wèi)生部對安徽省懷遠縣“虛假健康檔案事件”進行了通報。懷遠縣萬福鎮(zhèn)有4.6萬居民，共建立健康檔案11214份，其中有1680份填寫不規(guī)范或屬于虛假檔案。權威媒體的介入，使健康檔案造假的現(xiàn)象浮出水面，同時也暴漏了當下監(jiān)督問責體系的短板。這種造假是否只存在于安徽省懷遠縣？它泛濫到了什么程度？據(jù)記者了解，虛假檔案事件存在于全國多個省市的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務中。許多地區(qū)建立健康檔案時為了湊人數(shù)，常年在外打工和上學的都要建檔案、做表格，事實上根本沒有來查體。只是，建造虛假檔案的原因各不相同。有的地區(qū)是為獲取補助“主動”造假，有的地區(qū)卻是“奉命”造假。黑龍江一名村醫(yī)告訴記者：“健康檔案主要分三塊，高血壓、糖尿病、精神病。我們自己比較清楚村里人的健康狀況，在剛開始建立健康檔案時是實事求是地采集數(shù)據(jù)，但是上級政府部門不采用，而是給出一個比例，讓我們按照比例填表。比如全村913人，實際高血壓病人只有40到50人，按照給出的比例必須報92人，糖尿病人我村只有6、7人，但按照要求必須報13人，名額不滿就必須用假名字填報?！辈粌H人名造假，人數(shù)、檔案內容也造假；不僅村醫(yī)造假，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院以及地方政府部門也造假；不僅健康檔案造假，健康教育、健康查體、回訪也造假?；竟残l(wèi)生服務在許多鄉(xiāng)村成了造假泛濫的走過場。 濟南某村衛(wèi)生室醫(yī)生王錚告訴記者：“我們鄉(xiāng)鎮(zhèn)是衛(wèi)生院組織查體的，65歲以上老人基本上不查，只是簡單詢問，建立檔案。只給以前健康檔案上有高血壓和糖尿病的村民量一下血壓或者個別抽血化驗，以及抽幾個患者簡單做下心電圖?，F(xiàn)在醫(yī)院是盡量不再做新的患者檔案，因為會增加工作量。糖尿病查出來的很少，幾乎沒有，我們懷疑是化驗結果不準確。再說，老百姓對查體反應也不大。所以查體基本上很馬虎。”黑龍江李醫(yī)生對記者說：“我們這里都是當?shù)蒯t(yī)院派新畢業(yè)生下來查體，查完了的結果與沒查沒什么區(qū)別。而且查體沒有秩序，有時順序號都是錯的，還有時候一次過去5個人查體，都沒有排號，出來5張結果你說是誰的？老百姓回來就是罵查體糊弄人。”“公共衛(wèi)生服務太假了，外行也能看出是假的。”山東東營市某村衛(wèi)生室程明對記者說?！柏Q一塊公示牌，就是健康教育，貼上宣傳紙照相留存，就是完整健康教育。65歲以上老年人和高血壓、重癥精神病、糖尿病人隨訪也是造假，因為村醫(yī)沒有時間隨訪?！苯衲?月份頒布的國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）（以下簡稱規(guī)范）包括11項內容，即：城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、健康教育、預防接種、06歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務規(guī)范。在各項服務規(guī)范中，分別對國家基本公共衛(wèi)生服務項目的服務對象、內容、流程、要求、考核指標及服務記錄表等作出了規(guī)定。這11項龐雜繁瑣的工程，在農(nóng)村主要是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責組織實施，村衛(wèi)生室分別接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的業(yè)務管理，并合理承擔基本公共衛(wèi)生服務任務。每個地區(qū)在基本公共衛(wèi)生服務方面的分工都不同，記者了解到，在大部分地區(qū)，村醫(yī)承擔了繁重的基本公共衛(wèi)生服務工作?；竟残l(wèi)生服務的勞動量很大，大約10天一次開會布置任務，每項都要落實到每家每戶每個人。東營的村醫(yī)程明告訴記者：“忙不過來，只能編造?！背堂魉懔艘还P賬：“以我們1300人的村子為例，按保守數(shù)字我村有高血壓患者200名，65以上老年人200名，精神病人8名，這408人，每人每年隨訪4次，每人次1小時，總共1632小時，一年365天，不休息的話，一個村醫(yī)需要每天4.5個小時做隨訪工作；全村人每年查一次體，每人從查體，到記錄，到錄入電腦，最少40分鐘，1300人就是866小時，平均每天2.5個小時；居民檔案的更新，一個村醫(yī)一天平均診察30人，不算診察時間，光錄入信息，一個人5分鐘，30個人就是1.5小時。這些時間加起來就是8.5個小時了，其他還有健康教育、預防接種、孕產(chǎn)婦管理，0-6歲兒童健康管理，要是加起來時間更多，還有看病時間嗎？不造假讓村醫(yī)怎么辦？”據(jù)了解，大部分村醫(yī)還是靠門診收入維持生存，因為公共衛(wèi)生補助的不到位，村醫(yī)對公共衛(wèi)生工作也不是很積極。 “今年補助的1500元剛到手，8 D( 4 h2 s3 a_# x C# 前天繳了1000元，, * t+ ?- E, n: e% m+ m昨天繳了500元，0 P% L; J3 Y( - v+ r沒了” 2011年，人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費補助標準由每年15元提高至25元。但醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（20092011年）（以下簡稱方案）中表示：“政府對鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔的公共衛(wèi)生服務等任務給予合理補助，補助標準由地方人民政府規(guī)定?！币虼斯残l(wèi)生補助各地區(qū)政策不同，有根據(jù)項目下發(fā)的，有集中下發(fā)的，有根據(jù)任務完成量下發(fā)的，有根據(jù)村醫(yī)學歷資歷下發(fā)的。許多村醫(yī)對25元的數(shù)字并沒有概念。根據(jù)記者向全國多個省市村醫(yī)的了解，公共衛(wèi)生經(jīng)費補助在許多地區(qū)都嚴重不足。黑龍江市某村衛(wèi)生室李醫(yī)生對記者詳述了所得補助：“公共衛(wèi)生補助兒童疫苗接種的管理通知工作，一年300元。黑龍江的健康檔案補助有的縣給3元，有的給5元，我們這里給1元。2011年，我所在衛(wèi)生室發(fā)放健康檔案補助913元，婦幼補助200元，其他公共衛(wèi)生補助300元，30歲以上婦女的兩癌篩查，說是有50元補助，但一直沒有發(fā)，同時鎮(zhèn)衛(wèi)生院下來檢查時還要負責招待。65歲以上老年人體檢人均2元，我們這里一共32人，給了64元，還是幾個月以后發(fā)下來的，但是我們得雇車把老年人送到衛(wèi)生院，雇車的費用已經(jīng)遠遠超出補助。一年的補助全部加起來不足1600元。”根據(jù)記者了解，安徽某村衛(wèi)生室2008年、2009年每年補助1200元，兩年應領補助2400元，但是實際才領到1200元，2010年實際領到的補助是1110元。陜西某村衛(wèi)生室鄉(xiāng)醫(yī)每月60元的勞務補助，發(fā)了兩年，從去年下半年停下了，直到現(xiàn)在沒見動靜。山東某村衛(wèi)生室醫(yī)生說，政府補助說是每月300元，“這兩年來每次開會都說要有補助，讓我們好好干，可從來沒見過一分錢”。湖南某村醫(yī)說當?shù)毓残l(wèi)生補助說是每年5000元，可到手的只有800元。由于方案中未限定補助標準，讓各地的公共衛(wèi)生補助有了很大的伸縮空間。因地方財政收入有差距、政策不同，各地村衛(wèi)生室補助額度差距懸殊，有的地區(qū)甚至同一個縣的不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)補助額度都有差別，而且越是在條件艱苦的地區(qū)工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生，其待遇越低。記者對各地區(qū)村醫(yī)的調查中了解到，能足額按時發(fā)放補助的地區(qū)占少數(shù)，比如浙江等省市，而大部分村醫(yī)表示發(fā)放不到位，尤其是河南、山東的部分地區(qū)，甚至一分錢補助都沒有，與此同時，村醫(yī)還要向上級醫(yī)療機構上繳各種名目的收費以及罰款。黑龍江李醫(yī)生告訴記者，他們是上午拿到補助下午上繳罰款，“罰款幾乎沒有衛(wèi)生所能幸免，所以我們叫例行罰款，僅有關部門罰款，每年至少2000元。1600元的補助全部上繳還不夠?！睋?jù)調研，湖北某衛(wèi)生所近兩個月征收的費用如下：室內各種制度牌，村衛(wèi)生室招牌，燈箱共計2180元，戶外健康教育宣傳欄1400元，零差價橫幅、宣傳資料費136元，不銹鋼椅子1600元，專網(wǎng)費1289元，檔案柜400元，檔案盒80元，戶外宣傳畫65元，驗證辦公費30元?？傆?180元。而補貼是每月467元。山東臨沂某村衛(wèi)生室醫(yī)生透漏，該衛(wèi)生室目前沒有見到任何政府補貼，但需上繳藥品純利40%、診療費20%，有關部門檢查罰款500到4000元，新農(nóng)合罰款500到4000元，上繳風險金5000元到10000元，每月還有藥品銷售任務，完不成的話，扣缺額的15%。“我們這里每名村醫(yī)需上繳風險金5000到10000元不等，藥品風險金1000元，每年的驗證費、換證費1000元。前幾年換證費都是4000元，證件是5年的期限，可是5年內讓我們換兩次證件是什么原因？”山東沿海地區(qū)一名村醫(yī)說，“醫(yī)療事故風險金700元，我們沒見過發(fā)票。每年的健康查體費100元，從來就沒給我們查過體。消毒監(jiān)測費年400元，監(jiān)測的什么我們真不知道。訂閱報刊200元，我們就沒見過。各種培訓、費資料、費考務費200到500元不等，過場而已！每年繳納600元的新農(nóng)保養(yǎng)老金。交是沒交，交哪里去了不知道?！蓖趵な墙鞯囊幻遽t(yī)，他講道：“今年的補助1500元剛到手，前天繳給衛(wèi)生局1000元，昨天繳給藥監(jiān)局500元，沒了”針對衛(wèi)生部門的罰款，許多村醫(yī)頗有些腹誹：“每一片藥都要詳細登記在冊，廠家、批號、數(shù)量、進藥價格、售出價格等等，如果這些都一一完成，那每天會用掉多少時間！村衛(wèi)生室本身人手不足，醫(yī)護衛(wèi)一體，我們還哪里還有時間給老百姓看病、做公共衛(wèi)生工作？而且有些部門罰款后也不會告訴你如何做才會合格，讓人感覺目的就是罰，而不是管?！贬槍r(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務所出現(xiàn)的問題，山東大學社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理研究所徐凌忠教授對記者說，基本公共衛(wèi)生服務均等化政策初衷是好的，但沒有落實好。一是補助發(fā)放不到位。經(jīng)濟學上講究公平交易，補助不到位怎么給你干活？鄉(xiāng)村醫(yī)生做公共衛(wèi)生工作挨家挨戶跑，勞動怎么得到體現(xiàn)？要養(yǎng)人做事，可以在衛(wèi)生室設公共衛(wèi)生醫(yī)師，不以看病為主，專門做公共衛(wèi)生服務。如果做不到這個，而讓鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔，那就要相關補助落實到位，把鄉(xiāng)村醫(yī)生的利益照顧到。二是監(jiān)管不到位。補助到位后能不能做好就靠監(jiān)管，防止拿錢也不干活。監(jiān)管如果到位的話就不可能有很多像虛假檔案這樣的事。但因補助落實不到位，監(jiān)管有時候也沒有力度。既要求村衛(wèi)生室為農(nóng)村人口提供基本公共衛(wèi)生服務，又不能給予村衛(wèi)生室相應的財政扶持，這種“又要馬兒跑，又要馬兒不吃草”的做法，讓村衛(wèi)生室不得不想辦法自我創(chuàng)收，從診病賣藥上找補。同時，農(nóng)村的基本公共衛(wèi)生工作搞得越好，病人就會越少，村醫(yī)的醫(yī)療收入也就會越低，這種矛盾的現(xiàn)象也讓鄉(xiāng)村衛(wèi)生陷入尷尬境地。要結束農(nóng)村衛(wèi)生這一尷尬，就必須科學設計新的醫(yī)療衛(wèi)生體制，讓各級政府承擔起農(nóng)村基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生職責?！爸袊钊狈χ萍s的是政府。因此所提政策要謹慎防范尋租。”我國在基本公共衛(wèi)生領域，走的是政府購買服務的路子。國內外的實踐證明，政府購買服務方式，有利于提高政府公共投入的質量和效率，是政府公共事業(yè)體制和公共服務支出改革的方向。在全面考核評價的基礎上核定補助，理念上已經(jīng)為人們所接受，但是很多具體的操作辦法仍需研究和探索。比如基本公共衛(wèi)生服務的提供者是誰，成本怎么進行核算，公共衛(wèi)生服務提供的效率如何進行考評等等。如何使基層衛(wèi)生機構有效承擔公共衛(wèi)生服務的職能？朱恒鵬曾提出兩種思路。第一種思路是：1.設計一個可行且管用（能有效解決公衛(wèi)問題真正做到有效預防）的公衛(wèi)包；2.解決好是否真正完成該服務包的考核問題。不管是政府購買民營機構的公衛(wèi)服務，還是財政養(yǎng)公立機構免費提供公衛(wèi)服務，這兩點都要做到，但“個人認為這個很難”。第二種思路是：防保等公共衛(wèi)生政府購買服務，婦幼保健等政府可以給居民發(fā)券，健康教育慢性病管理等通過按人頭付費激勵守門人主動去做。是否更容易且有效？按照人頭付費的方法得到了一些人的贊同，比如國家給每個接受服務的對象每人發(fā)放一個公共衛(wèi)生簽約卡，他對哪里滿意就在哪里做這個服務，這樣既能減少資源又可以起到控制資金消耗，另外還可以激勵醫(yī)生們更好地做好服務，換取更多的簽約率。目前已有部分地區(qū)以這種方式進行操作，婦幼保健等按照服務券發(fā)補助，但由于考核機制存在問題，國家是按照人頭給補助款，而地方政府部門和鎮(zhèn)醫(yī)院是按照實際工作量給村醫(yī)發(fā)補助。因此也存在造假和補助截留的現(xiàn)象。政府在舉辦農(nóng)村基層公共衛(wèi)生機構時，應當將遵循農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的公益性作為選擇方向，財政承擔基本公共衛(wèi)生服務，應保證納入財政供養(yǎng)的村醫(yī)是當?shù)丶夹g水平和醫(yī)德最好的；二是保證這個拿上鐵飯碗的村醫(yī)既很好地完成公衛(wèi)服務，又很好地提供普通門診服務。就像朱恒鵬所說：中國最缺乏制約的不是患者、不是醫(yī)生，而是政府。從商至今，最終導致經(jīng)濟崩潰、民不聊生的是哪個力量缺乏制約？委婉地講，我們對官員幾乎沒有問責機制。所以，在沒有建立對官員有效問責的體制前，學者提出一個增加政府權力的政策一定要非常謹慎，一定要認真評估這個權力最終會被主要用于尋租還是造福社會，是否現(xiàn)行條件下，能夠有效防范尋租，或者何種制度安排更有利于防范尋租。村衛(wèi)生室作為農(nóng)村三級醫(yī)療網(wǎng)的網(wǎng)底，與上級醫(yī)療機構有著密切的關系。相關政府部門負責對衛(wèi)生室制定目標任務并考核驗收，每年定期或不定期到村衛(wèi)生室進行抽樣檢查和檢驗。另外縣衛(wèi)生局是通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對開業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生和村衛(wèi)生室