膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療ppt課件.ppt

膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療 2013 07 13 膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎診治進展 J 中國運動醫(yī)學雜志 2010 29 1 94 98 1 1概要 剝脫性骨軟骨炎 osteochondritisdissecans OCD 指各種致病因素導致的局限性關(guān)節(jié)軟骨及其軟骨下骨病變 并逐漸與其周圍正常骨分離 脫落的一種關(guān)節(jié)疾病1887年Konig首次描述OCD的發(fā)病率為0 01 0 06 可發(fā)生于全身任何關(guān)節(jié) 膝關(guān)節(jié)最常受累 發(fā)病率75 1概要 OCD分型 根據(jù)遠端股骨髁骺板的成熟狀況 10 15歲骺板尚未閉合的青少年型 最為常見 juvenileosteochon ritisdissecans JOCD 16 50歲骺板已閉合的成人型 adultosteochondritisdissecans AOCD 一般小于10歲和大于50歲以上很少發(fā)病兒童和青少年患者多傾向于穩(wěn)定型成人OCD傾向不穩(wěn)定型 1概要 好發(fā)年齡 10 36歲 高峰年齡是10 13歲 男女發(fā)病率比為5 3膝關(guān)節(jié)OCD發(fā)病部位 股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)面后份 最常發(fā)生 約占70 股骨內(nèi)側(cè)髁的滑車和中心區(qū) 約占15 股骨外側(cè)髁 常見于承重的中心部位 約10 滑車區(qū)和髕骨 不足5 據(jù)報道 兩側(cè)膝關(guān)節(jié)同時受累比率高達25 2病因 任何一種因素都難以解釋所有病人的發(fā)病確鑿的病因說法很多 被多數(shù)學者接受的學說包括 外源性損傷內(nèi)源性損傷局部缺血在骨骺內(nèi)的異位骨化體質(zhì)和遺傳因素多種因素的綜合作用 2病因 反復的輕微創(chuàng)傷 多數(shù)學者支持創(chuàng)傷學說 Ludloff稍微超過生理水平的輕微創(chuàng)傷可能是OCD的成因Roesner脛骨外旋時其髁間隆起反復撞擊股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面 2病因 缺血 Enneking股骨髁遠端終末動脈阻塞造成骨缺血壞死 繼發(fā)軟骨下骨分離Ficat通過研究OCD患者骨髓壓力發(fā)現(xiàn) 由于血液淤滯導致血流動力學異常 骨髓壓力增高和循環(huán)阻塞 2病因 骨骺發(fā)育異常 Ribbing通過比較骨化中心分離的兒童和OCD的X線片認為 骨化中心是最小受力抵抗部位 OCD的病因是繼發(fā)骨化中心分離所致 但隨著生長發(fā)育會再附著 而當受到創(chuàng)傷時會完全分離 2病因 遺傳 由于報道與家族有關(guān)的OCD僅為個別案例 目前認為OCD的發(fā)病具有家族性的可能性很小 3病理 目前該病的病因傾向于多因素的共同作用 由于反復的輕微創(chuàng)傷引起關(guān)節(jié)軟骨及其軟骨下骨病變 導致易損傷部位軟骨下骨產(chǎn)生微裂隙 繼續(xù)反復承重導致軟骨下骨修復能力受損引起受累部位的局部缺血 壞死和生長改變 3病理 Cahill將OCD的病理改變分為4級 級 關(guān)節(jié)軟骨軟化 軟骨下骨水腫 但關(guān)節(jié)面尚完整 級 骨軟骨部分分離 部分與周圍骨相連 級 骨軟骨分離 但還位于火山口缺損內(nèi) 級 骨軟骨分離脫落合并游離體形成 4預后 影響OCD預后的因素是多方面的 其中最主要是患者的生長發(fā)育程度 一般來說 患者年齡越大 預后越差 并發(fā)癥發(fā)生率越高 骨骼成熟的患者保守治療常無效 完全治愈常需外科手術(shù)干預一些研究已證實 大于50 的JOCD患者采用非手術(shù)治療可以自愈修復不恰當?shù)闹委熗鶎е聡乐氐牟l(fā)癥 其中包括關(guān)節(jié)退行性變早期診斷 早治療和密切隨訪對避免后遺癥非常重要 4預后 影響OCD預后的因素是多方面的 病程損傷發(fā)生的部位和范圍損傷是否接近或就在負重區(qū)碎片的穩(wěn)定性關(guān)節(jié)軟骨的狀態(tài)膝關(guān)節(jié)力學環(huán)境的影響 尤其是膝關(guān)節(jié)軸線是否偏離 4臨床表現(xiàn) 發(fā)病初期多無明顯癥狀 一些患者可能會出現(xiàn)髕骨前內(nèi)側(cè)不適 需與內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合癥鑒別 大多數(shù)患者主訴疼痛 膝前方活動痛如上坡痛 需與髕骨軟骨軟化癥 髕股關(guān)節(jié)紊亂相鑒別 疼痛程度多表現(xiàn)為鈍痛 可有關(guān)節(jié)僵硬和腫脹積液對于兒童和青少年穩(wěn)定型OCD 臨床查體可能發(fā)現(xiàn)輕微的防痛步態(tài) 通過膝關(guān)節(jié)不同屈曲角度的觸診可能引出膝前內(nèi)側(cè)壓痛 無明顯關(guān)節(jié)線壓痛 4臨床表現(xiàn) Axhausens征陽性 即膝關(guān)節(jié)屈曲時可觸及股骨髁的局限性觸痛Wilson征陽性 部分 即屈膝90 到伸直的過程中 大約30 時出現(xiàn)疼痛 原理 伸直過程中伴脛骨外旋 脛骨髁間隆起內(nèi)側(cè)與OCD損傷的典型部位即股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面撞擊 一旦骨軟骨片分離脫落 可有卡鎖 打軟腿等癥狀 部分患者可觸到游離體和缺損 5輔助檢查 迄今為止 對患者個體來說 沒有一項單一的影像檢查能成功地決定采取哪種治療方案一般利用平片顯示未閉合的生長板和穩(wěn)定型的損害對于大的缺損 非典型部位的損害 潛在不穩(wěn)定型的損害 通常利用MRI進一步確診 5輔助檢查 影像學檢查通常首先采用普通平片 包括前后位 側(cè)位和屈膝45 60 髁間窩位髁間窩位尤其能顯示股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)面后份的病損高質(zhì)量的X線片可以顯示軟骨下骨損害區(qū)與周圍股骨髁間有一新月形的線狀影平片還可以觀測到軟骨下骨損害區(qū)邊緣的骨質(zhì)硬化 受累的軟骨下骨密度增高和脫落的碎片 5輔助檢查 MRI是診斷OCD最敏感的影像學檢查 能夠顯示損害的范圍和形狀 部位 軟骨和軟骨下骨的情況能顯示骨水腫的程度 碎片下方的高信號區(qū)域和游離體的存在 5輔助檢查 Hefti通過OCD的MRI表現(xiàn)創(chuàng)立了OCD的MRI分期系統(tǒng) 期 骨軟骨片邊緣不清晰 信號變化不明顯 期 骨軟骨片邊緣清晰 骨軟骨片與母骨之間無液性信號 期 骨軟骨片與母骨之間部分能見到液性信號 期 液性信號完全包繞骨軟骨片 但骨軟骨片仍在原位 期 骨軟骨片完全分離并且移位 游離體 5輔助檢查 關(guān)節(jié)鏡檢查優(yōu)點 能直接在關(guān)節(jié)鏡下觀察和探測損傷部位可以明確診斷和準確分期可以評估碎片的穩(wěn)定性還可以完成治療 5輔助檢查 關(guān)節(jié)鏡下OCD分類系統(tǒng) 該分類系統(tǒng)從穩(wěn)定型損傷到游離體的形成 把OCD分為4期 關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn) 期 關(guān)節(jié)軟骨面不規(guī)則且軟化 關(guān)節(jié)面尚完整 期 關(guān)節(jié)軟骨裂隙 無分離 期 關(guān)節(jié)軟骨裂隙 且部分分離 期 關(guān)節(jié)面火山口狀缺損和游離體形成 6治療 OCD的治療方式 非手術(shù)治療和手術(shù)治療 選擇根據(jù) 患者的年齡損傷的解剖部位損傷程度穩(wěn)定性病變范圍 6治療 對青少年穩(wěn)定型OCD采用保守治療已得到廣泛的認可治療重點 消除高負荷的撞擊因素短期固定受累膝關(guān)節(jié)促進病損的痊愈方式 調(diào)整活動理療密切觀察短期減少負重避免劇烈運動 尤其是產(chǎn)生撞擊和旋轉(zhuǎn)的活動 OCD的非手術(shù)治療 6治療 OCD的手術(shù)治療 骨軟骨塊分離不穩(wěn)定型OCD骨骺已閉合患者經(jīng)至少6個月的正規(guī)非手術(shù)治療無效的關(guān)節(jié)面尚完整的青少年患者 促進軟骨下骨的愈合保持關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性固定不穩(wěn)定碎片修復缺損 適應癥 目的 6治療 JOCD治療流程圖 6治療 AOCD治療策略 7術(shù)后康復 術(shù)后康復 康復訓練配合理療 目的 保持肌肉力量膝關(guān)節(jié)活動范圍促進關(guān)節(jié)功能的恢復正規(guī)的康復訓練計劃應為術(shù)后6周 包括保護承重時的活動 CPM 早期的主動活動和肌肉力量鍛煉一般術(shù)后半年內(nèi)不能參加劇烈活動 可以進行散步和中等強度的騎車 游泳當疼痛癥狀消失與照片顯示愈合 可以逐漸參加劇烈活動 8小結(jié) OCD可發(fā)生于全身任何關(guān)節(jié) 膝關(guān)節(jié)最常受累OCD可分為兩型 10 15歲骺板尚未閉合的青少年型 最為常見 和16 50歲骺板已閉合的成人型好發(fā)年齡 10 36歲 高峰年齡是10 13歲 膝關(guān)節(jié)OCD最常發(fā)生于 股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)面后份病因 傾向于創(chuàng)傷 缺血 骨骺發(fā)育異常等多因素的共同作用早期診斷 早治療和密切隨訪對避免后遺癥非常重要 8小結(jié) 臨床表現(xiàn) 骨軟骨