結(jié)腸透析治療CKDPPT課件.ppt

序貫結(jié)腸透析延緩CKD的臨床應(yīng)用 1 背景 慢性腎臟病 CKD 發(fā)病率呈上升趨勢(shì) 僅北京 上海兩地新增透析患者約4000例 每年 增加透析費(fèi)用4億元 年延緩CKD進(jìn)展可提高患者生存質(zhì)量 節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用但如何延緩CKD進(jìn)展仍是一個(gè)重大的臨床課題 陳香美 等 中華腎臟病雜志 2006 22 2 65 66 2 CKD時(shí)腸道排毒能力增強(qiáng) 腸道是機(jī)體代謝產(chǎn)物及毒素排出體外的重要通道 正常情況下 機(jī)體代謝廢物75 由腎臟排泄 25 從腸道排泄CKD時(shí)腸道毒素排泄由25 上升至80 每天排出尿素70g 肌酐2 9g 尿酸2 5g 磷2 0g 明顯多于尿液中的含量腸道透析可清除滯留在腸道內(nèi)的毒素 防止對(duì)其重吸收 Spark RE ClinNephrol 1979 11 81 3 多種方法加強(qiáng)腸道毒素清除 數(shù)十年前用口服胃腸透析液如甘露醇鹽水制劑等 耐受性差 基本淘汰服用瀉藥 如大黃類(lèi)中藥 長(zhǎng)期應(yīng)用后瀉下作用減弱傳統(tǒng)保留灌腸法 肛管插入深度較淺 腸腔內(nèi)藥液保留時(shí)間較短 藥量有限 患者灌腸后便意較強(qiáng) 排便次數(shù)增多等缺點(diǎn) 導(dǎo)致臨床療效有限 治療效果不穩(wěn)定新的腸道清除方法 序貫結(jié)腸透析 4 序貫結(jié)腸透析介紹 1 治療原理2 序貫結(jié)腸透析機(jī)3 臨床應(yīng)用及療效 5 結(jié)腸的結(jié)構(gòu)與功能 成人大腸全長(zhǎng)1 5 2 0m 分盲腸 結(jié)腸和直腸三部分 一 結(jié)腸透析治療原理 6 結(jié)腸粘膜交換面積巨大 結(jié)腸粘膜和粘膜皺襞使結(jié)腸的表面積達(dá)10m 比腹膜面積大5倍如此天然廣闊的結(jié)腸表面積 奠定了結(jié)腸透析的物質(zhì)基礎(chǔ) 7 腸粘膜為生物半透膜 結(jié)腸粘膜和粘膜皺襞與腹膜類(lèi)似 具備生物半透膜特性 腸粘膜血流豐富 允許溶質(zhì)交換 根據(jù)血液與結(jié)腸透析液之間形成溶質(zhì)濃度和滲透壓梯度 通過(guò)彌散和滲透的原理 可清除體內(nèi)潴留的水份及代謝產(chǎn)物 并將這些物質(zhì)排出體外 結(jié)腸袋 可保留置換液和中藥灌腸液 在腸腔內(nèi)形成許多小透析池 利于溶質(zhì)交換 選擇性吸收 粘膜表面的上皮細(xì)胞具有選擇性吸收和排泄功能 可攝取透析液中電解質(zhì)如鈣離子 堿性物質(zhì)等 有利于改善水 電解質(zhì)平衡 8 利用結(jié)腸粘膜的透析膜性質(zhì) 促進(jìn)代謝廢物由腸道排出針對(duì)CKD3 5期的一項(xiàng)中醫(yī)藥新技術(shù) 序貫結(jié)腸透析 腸道清洗 結(jié)腸透析 中藥保留灌腸 三位一體 序貫進(jìn)行 腸道透析 9 腸道清洗 清除腸道內(nèi)的宿便及蓄積的毒素 防止對(duì)其重吸收 擴(kuò)大結(jié)腸粘膜接觸面積 為下一步的結(jié)腸透析 藥物灌腸進(jìn)行腸道準(zhǔn)備結(jié)腸透析 使全結(jié)腸充盈透析液 利用透析液中離子濃度不同 建立跨結(jié)腸粘膜離子梯度 通過(guò)彌散和滲透作用 析出體內(nèi)蓄積的毒素并排除體外 調(diào)節(jié)調(diào)整機(jī)體水電解質(zhì)和酸堿平衡中醫(yī)保留灌腸 將中藥液灌入已清潔的腸道 經(jīng)腸道粘膜吸收 50 70 藥物經(jīng)腸靜脈和肛管靜脈吸收入血 直接進(jìn)入體循環(huán) 發(fā)揮治療作用 三部曲 10 治療步驟 1 透析液配制 血液透析液的濃縮A液1000ml 濃縮B液2000ml 加入純水至20L 滲透壓316mosm L2 建立管路通道 患者取左側(cè)臥位 放松腹部 將一次性管路插肛器插入肛門(mén)10 18cm 取出內(nèi)探條 連接排污管 用止血鉗固定好插肛器 平臥位3 腸道沖洗 清潔腸道 建立有效的結(jié)腸透析環(huán)境 壓力選擇為5kpa 溫度在33 38 進(jìn)行全結(jié)腸灌注 持續(xù)30min 至腸道清潔無(wú)糞便排出 由結(jié)腸透析機(jī)自動(dòng)交換透析液3 結(jié)腸透析 進(jìn)液量為500 2000ml 一般在1000ml左右 保留10 15min后排出 連續(xù)3次更換透析液4 中藥保留灌腸 制大黃 煅牡蠣 藕節(jié)炭等為主的中藥煎劑200ml灌腸 保留1h以上 11 腸道給藥優(yōu)點(diǎn) 較口服給藥生物利用度高胃腸刺激小 反應(yīng)輕可減少藥物對(duì)肝臟的毒副作用適用于惡心嘔吐等胃腸道癥狀突出 難以口服藥物的患者無(wú)創(chuàng) 簡(jiǎn)便 患者易于接受 結(jié)腸透析不同于傳統(tǒng)灌腸療法 12 序貫結(jié)腸透析與傳統(tǒng)腸道透析比較 13 適用于A(yíng)KI和CKD患者 主要適應(yīng)癥 CKD3 5期 尚不需作血透或腹透的患者AKI伴腎功能衰竭患者急性高尿酸血癥等次要適應(yīng)癥 身體或經(jīng)濟(jì)條件有限暫時(shí)無(wú)法承受血透或腹透者患者不接受血液透析和腹膜透析者腹部手術(shù)或腹透置管前清潔腸道 14 禁忌癥 人工肛門(mén) 嚴(yán)重內(nèi)痔及直腸癌者肛管黏膜炎癥 水腫及有活動(dòng)性出血結(jié)腸 直腸術(shù)后14天內(nèi)嚴(yán)重的腦血管疾病 昏迷病人有嚴(yán)重的出血傾向 消化道活動(dòng)性出血患者嚴(yán)重高血壓和心血管疾病者極度衰竭 臨終患者精神病及不合作者 不同意腸道透析者 15 今健JS 308D型結(jié)腸透析機(jī) 技術(shù)優(yōu)勢(shì)突出1 設(shè)有自動(dòng)化純水處理系統(tǒng)和消毒裝置 透析液恒溫導(dǎo)入裝置 進(jìn)口壓力傳感器 智能排污方式 2 計(jì)算機(jī)處理數(shù)據(jù)庫(kù) 對(duì)治療計(jì)劃設(shè)置 治療過(guò)程的控制及實(shí)施進(jìn)行全程監(jiān)測(cè) 確保運(yùn)行精度 3 及時(shí)對(duì)超溫 低溫 超壓等故障進(jìn)行報(bào)警 并自動(dòng)停機(jī) 16 設(shè)備安全性較強(qiáng) 儀器的安全性能 溫度控制 采用大容量已預(yù)先加熱的恒溫水箱 借助水箱及出液口兩道水溫監(jiān)測(cè) 水溫超高 超低報(bào)警系統(tǒng)來(lái)保證安全性 壓力控制 采用摩托羅拉公司的壓力轉(zhuǎn)感器 隨時(shí)監(jiān)測(cè)腸道內(nèi)的壓力值 并有超壓報(bào)警系統(tǒng) 操作簡(jiǎn)單 國(guó)內(nèi)應(yīng)用總例數(shù)已超過(guò)10000例 17 國(guó)內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn) 黃遠(yuǎn)航等 序貫結(jié)腸透析治療早中期慢性腎功能衰竭的臨床研究 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志 2006 13 3 159 161 趙寧等 腸道清洗 結(jié)腸透析聯(lián)合尿毒清顆粒灌腸治療慢性腎衰竭 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志 2007 8 4 221 222王海濤等 序貫結(jié)腸透析 血液透析及腹膜透析在治療高尿酸血癥中的對(duì)比研究 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志 2007 27 6 492 494 孫魯英等 結(jié)腸透析治療慢性腎功能衰竭的臨床研究 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào) 2006 13 6 9 11 徐春英 中藥保留灌腸幾結(jié)腸透析治療慢性腎衰56例 中醫(yī)雜志 2005 32 9 935 18 序貫結(jié)腸治療142例CKD 臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn) 血肌酐 尿素氮 尿酸及中分子水平下降 Ccr升高 黃遠(yuǎn)航 等 廣東醫(yī)學(xué) 2006 27 3 426 19 治療高尿酸血癥 293例患者觀(guān)察結(jié)果 有效降低血尿酸水平 王海濤 等 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志2007 27 6 492 20 結(jié)腸透析人員安排 我科2008年開(kāi)始使用今健JS 308D結(jié)腸透析機(jī) 設(shè)置專(zhuān)門(mén)結(jié)腸透析室專(zhuān)門(mén)的結(jié)腸透析治療小組操作護(hù)士2名醫(yī)生小組負(fù)責(zé)病人病情評(píng)估 治療方案制定 開(kāi)具個(gè)體化中藥灌腸處方 觀(guān)察治療效果護(hù)士培訓(xùn)上崗 熟練操作 我科應(yīng)用體會(huì) 21 護(hù)士細(xì)心操作 患者認(rèn)真配合 22 臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn) 選擇CKD3 4期的患者 確診為CKD3 4期患者 GFR15 CKD59ml min 近期無(wú)腸道及肛區(qū)出血 無(wú)嚴(yán)重水 電解質(zhì) 酸堿平衡紊 高血壓已控制者 分組 治療組50例 男28例 女22例 年齡21 72歲 平均 49 49 11 51 歲 對(duì)照組50例 男26例 女24例 年齡18 71歲 平均 44 14 15 29 所有患者均倫理委員會(huì)通過(guò) 并簽定知情同意書(shū) 治療 兩組患者均給予腎衰寧膠囊1400mg 3次 日 口服 同時(shí)給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食 控制血壓 改善貧血 服用碳酸氫鈉片和骨化三醇膠囊等 治療組加用J S308D型結(jié)腸透析機(jī)行序貫結(jié)腸透析治療 中藥灌腸1號(hào)方 由制大黃 煅牡蠣 藕節(jié)炭 熟附片等組成 濃煎成200ml保留灌腸 3次 周 4周為一療程 觀(guān)察治療組前后尿素氮 肌酐 尿酸 電解質(zhì) 孫晶 周巍中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志 2011 23 結(jié)果 治療組血SCr BUN UA等較對(duì)照組顯著下降 24 治療組的iPTH 磷 血鉀水平水平較對(duì)照組明顯下降 血pH及BE值顯著升高 注 治療后與治療前相比 aP 0 05 治療組與對(duì)照組相比 bP 0 05 表1各組治療前后鈣磷代謝指標(biāo)比較 X S 表2各組治療前后電解質(zhì)及血?dú)夥治霰容^ X S 25 典型病例 林 男 47歲 CKD4期 2012 4月在我科開(kāi)始行結(jié)腸透析治療 每月6次 3個(gè)月 結(jié)果 患者血BUN Scr US顯著下降 食欲明顯改進(jìn) 精神體力增強(qiáng) 26 尚待明確的問(wèn)題 能否改善腎病綜合征水腫等 結(jié)腸透析機(jī)序貫治療急性腎衰竭 報(bào)道較少 已行血液透析或腹膜透析 但同時(shí)伴有習(xí)慣性便秘的患者 如間斷配合使用結(jié)腸透析 是否能更進(jìn)一步清除體內(nèi)毒素 改善預(yù)后