水電解質(zhì)紊亂多ppt課件.ppt

水 電解質(zhì)代謝紊亂內(nèi)三科楊柳竹 1 水 電解質(zhì)的正常代謝 1 體液容量及分布 60 細(xì)胞內(nèi)液40 細(xì)胞外液20 血漿5 組織間液15 2 2 體液的電解質(zhì)成分 CL 電解質(zhì) 有機(jī)電解質(zhì) 無(wú)機(jī)電解質(zhì) 主要陰離子 主要陽(yáng)離子 HPO4 HCO3 Mg2 K Na 3 3 體液的滲透壓 決定水通過(guò)生物膜 半透膜 細(xì)胞膜 血管內(nèi)皮 擴(kuò)散 滲透 程度 取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目 而與顆粒的大小 電荷或質(zhì)量無(wú)關(guān) 正常血漿滲透壓 陽(yáng)離子 151 陰離子 139 非電解質(zhì) 10 300mmol L 280 310mmol L 4 血漿總滲透壓 膠體滲透壓 晶體滲透壓 膠體滲透壓 由蛋白質(zhì)等大分子 膠體顆粒 形成 占血漿總滲透壓1 200 維持血管內(nèi)外液體交換 晶體滲透壓 由Na K 等離子 晶體顆粒 形成 主要維持細(xì)胞內(nèi)外液體交換 5 正常成人每日水的攝入和排出量 生理需水量 1500ml day 6 4 電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡 電解質(zhì)的重要功能 1 維持機(jī)體內(nèi)的滲透平衡和酸堿平衡 2 參與神經(jīng) 肌肉 心肌細(xì)胞的靜息電位和動(dòng)作電位的形成 3 參與新陳代謝和生理功能活動(dòng) 7 鈉平衡含鈉量 40 50mmol kg 來(lái)源 食鹽 分布 40 儲(chǔ)存在骨骼 50 在ECF 10 在ICF 排出 腎 主要 多吃多排 少吃少排 不吃不排 汗腺 少量 血清 Na 正常范圍 130 150mmol L 8 5 體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié) 在神經(jīng) 內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下維持平衡 一 渴感的調(diào)節(jié)作用 晶體滲透壓 血容量 血管緊張素 口渴中樞興奮 渴感消失 drink 9 二 ADH的調(diào)節(jié)及其作用示意圖 下丘腦神經(jīng)垂體 細(xì)胞外液滲透壓增高 血管緊張素II增加 疼痛 情緒緊張 滲透壓 R 容量 R 細(xì)胞外液滲透壓降低 血容量增加 動(dòng)脈血壓升高 頸動(dòng)脈竇壓力 R ADH 腎小管 H2O 視交叉 視上核 10 三 醛固酮分泌的調(diào)節(jié)及其作用示意圖 腎臟近球細(xì)胞 循環(huán)血量減少 腎動(dòng)脈壓下降致密班鈉負(fù)荷減少交感神經(jīng)興奮 腎素 血管緊張素I 血管緊張素II 血管收縮 腎上腺 細(xì)胞外液中K 多Na 少 醛固酮 腎小管 Na H2O重吸收 循環(huán)血量增加腎動(dòng)脈壓升高 血管緊張素原 轉(zhuǎn)化酶 氨基肽酶 血管緊張素 11 四 其他與水鈉調(diào)節(jié)有關(guān)的部位和物質(zhì) 心房肽 心房利鈉因子ANP 減少腎素的分泌抑制醛固酮的分泌對(duì)抗血管緊張素的縮血管效應(yīng)拮抗醛固酮的保鈉作用 水通道蛋白 AQP 是一組構(gòu)成水通道與水通透有關(guān)的細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 AQP0 13種亞型 12 水鈉代謝障礙的分類 低容量性低鈉血癥 低滲性脫水 高容量性低鈉血癥 水中毒 等容量性低鈉血癥 低容量性高鈉血癥 高滲性脫水 高容量性高鈉血癥 鹽水中毒 等容量性高鈉血癥 高容量正常鈉血癥 水腫 等滲性脫水 低鈉血癥 高鈉血癥 正常血鈉性水紊亂 13 脫水 水和鈉的攝入不足或喪失過(guò)多 以致體液總量明顯減少 達(dá)到體重的2 以上時(shí) 并出現(xiàn)一系列機(jī)能代謝變化的病理過(guò)程 簡(jiǎn)言之 各種原因引起的體液容量明顯減少稱為脫水 14 脫水 指體內(nèi)水分的排出量大于攝入量 導(dǎo)致體液量減少而引起的一組臨床癥候群 血鈉130 150mmol L 血漿滲透壓280 310mmol L 輕度失水 失水量占體重的2 3 中度失水 失水量占體重的3 6 重度失水 失水量占體重的6 以上 失水往往伴有失鈉 水鈉丟失比例不同 按照失水時(shí)細(xì)胞外液滲透壓不同分為高滲性 低滲性 等滲性失水 15 低鈉血癥 低滲性 低容量性低鈉血癥 低滲性脫水 hypovolemichyponatremic hypotonicdehydration 1 概念 以失鈉多于失水 血清 Na 130mmol L 血漿滲透壓 280mmol L 伴有細(xì)胞外液量的減少 2 原因和機(jī)制 3 對(duì)機(jī)體的影響 4 防治的病理生理基礎(chǔ) 防治原發(fā)病 去除病因 適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液 原則上給予等滲液以恢復(fù)細(xì)胞外液容量 若出現(xiàn)休克 需積極搶救 16 低滲性脫水的原因和機(jī)制 經(jīng)腎丟失 長(zhǎng)期使用利尿藥 腎上腺皮質(zhì)功能不全 腎實(shí)質(zhì)性疾病 腎小管性酸中毒 腎外丟失 消化液丟失 嘔吐 腹瀉 胃腸吸引術(shù) 液體積聚在第三間隙 胸膜炎 腹膜炎等 經(jīng)過(guò)皮膚丟失 大汗 大面積燒傷以上原因 只補(bǔ)充不足量的水 17 低滲性脫水 主要特征 失鈉多于失水 血鈉濃度 130mmol L 血漿滲透壓 280mOsm Kg H2O 臨床表現(xiàn) 易發(fā)生休克為主要特點(diǎn) 無(wú)口渴感是低滲性脫水的特征 18 對(duì)機(jī)體的影響 體液量 滲透壓 血漿 組織間液 細(xì)胞內(nèi)液 血漿 組織間液 細(xì)胞內(nèi)液 結(jié)果 ICF 細(xì)胞腫脹 CNS功能障礙 組織間液 脫水征 眼眶凹陷 小兒囟門凹陷 皮膚干皺 粘膜干裂等 血漿 易發(fā)生低血容量性休克 ECF 19 20 ADH血漿滲透壓 ADH 腎對(duì)水重吸收 尿不減少 渴感中樞血漿滲透壓 抑制渴感中樞 無(wú)口渴感 不思飲水 低血容量性休克 低滲性脫水的特點(diǎn)就是細(xì)胞外液減少 加之低滲狀態(tài) 使得水分從細(xì)胞外液向滲透壓相對(duì)較高的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 從而進(jìn)一步減少細(xì)胞外液的量 使血容量進(jìn)一步減少 細(xì)胞外液減少 21 低滲性脫水治療 輕度失水 可口服補(bǔ)充 以補(bǔ)充高滲性溶液為主 補(bǔ)液速度 先快后慢 在開(kāi)始的4 8小時(shí)內(nèi)輸入補(bǔ)液總量的1 2 1 3 其余1 2 2 3在24 48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足 補(bǔ)水量 補(bǔ)鈉量 mmol 公式 142 病人血鈉 mmol L 體重 Kg 0 6 再除以17即需氯化鈉量 g 先予3 氯化鈉溶液 補(bǔ)鈉后再用生理鹽水補(bǔ)不足的液體量 22 糾正低鈉血癥速度 慢性低鈉血癥的患者神經(jīng)性后遺癥與過(guò)快的糾正低鈉血癥有關(guān) 滲透性脫髓鞘綜合征通?？梢酝ㄟ^(guò)限制糾正慢性低鈉血癥的速度來(lái)避免 即在24h 10 12mmol L 在48h 18mmol L 這些應(yīng)該認(rèn)為是糾正低鈉血癥的最大限度而不是治療目標(biāo) 有嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良 酒精中毒 或進(jìn)行性肝病者更易發(fā)生滲透性脫髓鞘綜合征 有高危因素的患者 在一定限度內(nèi)糾正低鈉血癥的時(shí)間要比那些沒(méi)有高危因素的患者的時(shí)間更長(zhǎng) 23 高鈉血癥 高滲性 低容量性高鈉血癥 高滲性脫水 hypovolemichypernatremia hypertonicdehydration 1 概念 以失水多于失鈉 血清 Na 150mmol L 血漿滲透壓 310mmol L 細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液均減少 又稱為高滲性脫水 2 原因和機(jī)制 3 對(duì)機(jī)體的影響 4 防治的病理生理基礎(chǔ) 1 原發(fā)病治療 2 補(bǔ)充足量的水 3 脫水糾正后 適當(dāng)補(bǔ)鈉 4 適當(dāng)補(bǔ)鉀 24 高滲性脫水的原因和機(jī)制 水的攝入不足 水源斷絕 不能喝水 食道病變中樞病變 每天不飲水 體液?jiǎn)适? 體液丟失 15 可導(dǎo)致死亡 水的丟失過(guò)多 呼吸道不顯性蒸發(fā) 皮膚大量排汗 腎臟失水 ADH分泌不足腎臟對(duì)ADH無(wú)反應(yīng)脫水劑高蛋白飲食 胃腸道丟失 吐 瀉 消化道引流 喪失低滲液 25 對(duì)機(jī)體的影響 組織間液 血漿 細(xì)胞內(nèi)液 體液量 滲透壓 血漿 組織間液 細(xì)胞內(nèi)液 結(jié)果 由于細(xì)胞內(nèi)水外移 細(xì)胞脫水 細(xì)胞皺縮 功能代謝障礙 嗜睡 肌肉抽搐 昏迷 腦及蛛網(wǎng)膜下腔出血 小兒易出現(xiàn)脫水熱 部分被補(bǔ)充 脫水征及循環(huán)功能障礙 早期不明顯 細(xì)胞外液減少不如低滲性脫水嚴(yán)重 26 ADH分泌 尿崩癥除外 腎對(duì)水重吸收 尿 比重 渴感中樞渴感中樞 主動(dòng)攝水 27 高滲性脫水 臨床表現(xiàn) 失水多于失鈉 細(xì)胞外液滲透壓升高 是引起高滲性失水病理生理變化的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 細(xì)胞內(nèi) 外液都減少 細(xì)胞內(nèi)液丟失為主 發(fā)生休克者少見(jiàn)輕度失水 口渴明顯 尿量減少中度失水 口渴加劇 尿少 心率增快 血壓下降 出汗減少 煩躁 重度失水 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 發(fā)熱 甚至急性腎衰 28 高滲性脫水 治療 輕度失水 可口服補(bǔ)充 補(bǔ)液速度 先快后慢 在開(kāi)始的4 8小時(shí)內(nèi)輸入補(bǔ)液總量的1 2 1 3 余1 2 2 3在24 48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足 補(bǔ)水量的公式 補(bǔ)液量 血鈉 mmol L 142 體重 Kg 4 女性再乘以0 75 先予0 45 氯化鈉 血鈉下降每小時(shí)0 5mmol L為宜 降至140mmol L為目的 再按所需水量補(bǔ)給生理鹽水 29 等滲性脫水 鈉水成比例丟失 血容量減少 但血清 Na 和血漿滲透壓仍在正常范圍 此種情況稱為等滲性脫水 等滲性液體的大量丟失所造成的血容量減少 短期內(nèi)均屬于此 等滲性脫水高滲性脫水 低滲性脫水或低鈉血癥 不處理 不感蒸發(fā) 呼吸 補(bǔ)低滲液 30 等滲性脫水 主要特征 水與鈉成比例丟失 血鈉130 150mmol L 滲透壓280 310mOsm Kg H2O 2 原因 小腸液大量丟失 大面積燒傷 血漿大量丟失 大量胸 腹水 3 臨床表現(xiàn)不即時(shí)處理 可因皮膚 呼吸道蒸發(fā)水分 轉(zhuǎn)為高滲性失水 若處理不當(dāng) 只補(bǔ)充水分 未補(bǔ)Na 可轉(zhuǎn)為低滲性失水 兼有高滲性 低滲性失水的臨床表現(xiàn) 口渴 尿少 乏力 惡心 厭食 嚴(yán)重者血壓下降 31 等滲性失水 治療 輕度失水 可口服補(bǔ)充 以補(bǔ)充等滲性溶液為主 補(bǔ)液速度先快后慢 開(kāi)始的4 8小時(shí)內(nèi)輸入補(bǔ)液總量的1 2 1 3 余1 2 2 3在24 48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足 補(bǔ)水量 缺多少 補(bǔ)多少 等滲溶液可用生理鹽水1000毫升 加入5 葡萄糖液500毫升及5 碳酸氫鈉100毫升配成溶液使用 32 三型脫水的比較 33 水過(guò)多或水中毒 一 定義指各種原因引起機(jī)體水在體內(nèi)積聚過(guò)多 以致細(xì)胞外液量增加 血漿滲透壓下降所引起的一組臨床癥候群 過(guò)多的水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 使細(xì)胞內(nèi)水過(guò)多 可引起水中毒 34 水過(guò)多或水中毒 二 原因1 抗利尿激素 ADH 分泌過(guò)多 2 腎排水功能不足3 低滲性失水晚期4 腎上腺皮質(zhì)功能減退 35 水過(guò)多或水中毒 三 臨床表現(xiàn)輕度 組織間隙中水潴留的程度尚不足引起明顯的凹陷性水腫 癥狀不明顯 急性水中毒時(shí) 由于腦神經(jīng)細(xì)胞水腫和顱內(nèi)壓增高 故腦癥狀出現(xiàn)最早而且突出 可發(fā)生各種神經(jīng)精神癥狀 嚴(yán)重者可因發(fā)生腦疝而致呼吸心跳驟停 36 水過(guò)多或水中毒 四 實(shí)驗(yàn)室檢查血漿滲透壓和血鈉明顯降低 尿鈉低 血清鉀 氯及血漿蛋白降低 血紅蛋白濃度 紅細(xì)胞壓積降低 平均紅細(xì)胞體積增大 五 診斷及鑒別診斷1 診斷 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查2 鑒別診斷 與低滲性失水相鑒別相同點(diǎn) 低鈉血癥 血漿滲透壓降低不同點(diǎn) 血紅蛋白濃度 紅細(xì)胞壓積增高 尿比重下降較少 37 水過(guò)多或水中毒 六 治療1 輕癥停止水分?jǐn)z入 重癥給予高滲鹽水 有心肝腎疾患者適當(dāng)限鹽 并給予利尿劑 2 迅速糾正腦水腫或靜脈給予甘露醇 速尿促進(jìn)體內(nèi)水分排出 3 透析脫水 38 鉀代謝障礙 39 一 正常鉀代謝 1 鉀的生理作用 維持細(xì)胞的新陳代謝 維持細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓及酸堿平衡 維持神經(jīng)肌肉細(xì)胞膜的應(yīng)激性 維持心肌的正常功能 血漿鉀的濃度為3 5 5 5mmol L 40 正常鉀代謝的特點(diǎn) 鉀的含量及體內(nèi)分布 鉀總量 50 55mmol kg 細(xì)胞內(nèi)90 140 160mmol L 骨骼7 6 跨細(xì)胞液1 細(xì)胞外液1 4 3 5 5 5mmol L 血清 K 3 5 5 5mmol L血清 K 血漿 K 消化液 K 血清 K 41 鉀的代謝 鉀的來(lái)源 攝入50 200mmol L 天所有動(dòng) 植物細(xì)胞富含鉀 90 由小腸吸收 鉀的排泄 腎臟90 多吃多排 少吃少排 不吃也排 42 鉀的生理功能 1維持新陳代謝2保持細(xì)胞靜息膜電位3調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外滲透壓和酸堿平衡 43 高鉀血癥 概念 血清鉀離子濃度高于5 5mmol L 一 原因和機(jī)制1 腎排鉀減少 1 腎小球?yàn)V過(guò)率減少 2 鹽皮質(zhì)激素缺乏 3 長(zhǎng)期用潴鉀類利尿劑 抗醛固酮利尿劑 44 2 細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外 1 急性酸中毒 45 2 缺氧 2 缺氧 缺氧 ATP 細(xì)胞膜鈉泵障礙 K 進(jìn)入細(xì)胞 高鉀 細(xì)胞內(nèi)鉀釋放入血 酸中毒細(xì)胞壞死 46 3 組織分解 4 高鉀血癥型周期性麻痹3 鉀攝入過(guò)多 cell 47 二 對(duì)機(jī)體的影響1 對(duì)肌肉組織的影響 1 急性高鉀血癥 輕度高鉀 K e K i差變小 外流 Em 神經(jīng)肌肉興奮性 手足感覺(jué)異常 疼痛 膝健反射亢進(jìn) 輕度肌肉震顫 48 嚴(yán)重高鉀 Em顯著 鈉通道失活 AP形成和擴(kuò)布障礙 神經(jīng)肌肉興奮性反而降低 肌肉無(wú)力 膝鍵反射減弱 甚至出現(xiàn)呼吸肌麻痹 49 2 對(duì)心臟的影響主要危害 引起室顫和心跳停止 1 對(duì)心肌興奮性的影響血鉀迅速輕度升高 心肌興奮性升高 血鉀迅速顯著升高 心肌興奮性降低或消失 50 2 對(duì)心肌傳導(dǎo)性的影響 高鉀 靜息電位負(fù)值 期除極幅度小 速度慢 傳導(dǎo)性 51 3 對(duì)心肌自律性的影響 高鉀 Em負(fù)值 心肌細(xì)胞膜對(duì)鉀的通透性 鉀外流加速 Na 內(nèi)流相對(duì)減慢 期快反應(yīng)細(xì)胞自動(dòng)除極 自律性 52 4 對(duì)心肌收縮性的影響 高鉀 抑制復(fù)極化2期的Ca2 內(nèi)流 心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2 降低 收縮性 53 3 心電圖表現(xiàn) T波高尖 P波和QSR波群壓低 多種類型的心律失常 嚴(yán)重時(shí)停搏 54 4 對(duì)酸堿平衡的影響 酸中毒細(xì)胞內(nèi)H 釋出 腎小管排泌H 減少 反常堿性尿 血漿 上皮 管腔 RBC 尿 K K H H 反常性堿性尿 55 三 防治原則 1 防治原發(fā)病2 降低血鉀 1 注射葡萄糖和胰島素 2 應(yīng)用碳酸氫鈉 3 使鉀排出體外陽(yáng)離子交換樹(shù)脂 腹膜透析 血液透析3 拮抗鉀的毒性 鈣劑 鈉鹽 提高PH 拮抗K 56 四 治療 緊急處理高鉀引起嚴(yán)重的心律失常危及生命 防治原發(fā)疾病 去除引起高鉀血癥的原因 降低血鉀 使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 葡萄糖 胰島素 碳酸氫鈉 使鉀排出體外 陽(yáng)離子交換樹(shù)脂 排鉀利尿劑 腹膜透析或血液透析 注射鈣劑 10 葡萄糖酸鈣靜脈注射可拮抗鉀對(duì)心肌的毒性作用 5 血液透析治療 當(dāng)血鉀 6 5mmol L以上是緊急透析指證 57 低鉀血癥 1 定義 血清鉀濃度低于3 5mmol L稱為低鉀血癥 2 原因和機(jī)制 鉀攝入過(guò)少 鉀排出過(guò)多 細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 稀釋性低鉀血癥 58 消化液丟失 消化液富含鉀 細(xì)胞外液減少 醛固酮增多 大量汗液丟失 59 鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 胰島素過(guò)量 堿中毒 K H 血 K 60 低鉀性家族性周期性麻痹 先天性腎小管酸中毒 鋇劑中毒 粗制棉籽油中毒 腎上腺素能受體活性增強(qiáng) 61 低鉀血癥對(duì)機(jī)體的影響 1 對(duì)神經(jīng) 肌肉組織的影響 1 肌肉組織興奮性降低 肌肉松弛或弛緩性麻痹 其主要機(jī)制是超極化阻滯狀態(tài)的發(fā)生 62 K e K