冠心病的診療進展.doc

冠心病診治進展上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院 呂蓓冠心病是常見病和多發(fā)病，最近中國的流行病學已經(jīng)顯示，在疾病的發(fā)病率和死亡率當中，冠心病都位居前幾位。所以，冠心病的診斷和治療有著重要的意義。2007年以來，全球?qū)谛牟〉脑\治積累了許多循證醫(yī)學的依據(jù)，在此基礎上對冠心病的診治做了相應的補充和修改。一、全球心肌梗死（MI）統(tǒng)一定義（ESC、ACCF、AHA、WHF）（一）、MI病理學定義 缺血時間延長導致心肌細胞壞死；心肌壞死面積：局灶性壞死、小面積壞死（30%左室心?。患毙云?-2周、愈合期2周-2個月、陳舊期2個月。（二）、MI臨床定義心肌標志物升高（cTn）參考值上限（URL）99百分位值，并有動態(tài)改變，伴下列情況之一：心肌缺血癥狀；心肌缺血ECG變化：新發(fā)ST-T段改變、新發(fā)LBBB、病理性Q波；心肌缺血影像學依據(jù)：新發(fā)存活心肌喪失，節(jié)段性室壁活動異常。臨床分期：進展期6小時；急性期6小時-7天；愈合期7天-28天；陳舊期29天。再發(fā)心肌梗死：首次MI后再發(fā)心肌缺血癥狀和/或心電圖改變，心肌標志物升高20%和至少一次測量值URL99百分位值。（三）、MI分型 1型：由原發(fā)性冠脈事件（斑塊破裂、出血、夾層）引起的心肌缺血所導致；2型：繼發(fā)于氧耗增加或氧供減少：如冠脈痙攣、貧血、低血壓或心律失常引起的心肌缺血所導致；3型：突發(fā)心源性猝死，合并心肌缺血癥狀、伴心電圖新發(fā)ST-T抬高或LBBB或CAG或尸檢證實冠脈血栓形成，死亡發(fā)生在能獲得血樣或心肌標志物升高之前；4型：PCI相關MI： PCI后原正常的cTn值升高URL99百分位值的3倍；5型：CABG相關MI：CABG后原正常的cTn值升高URL99百分位值的5倍，并需具備心肌梗死的ECG、CAG或影像證據(jù)。（四）、MI輔助檢查 1心肌標志物 cTn診斷心肌梗死特異性最強、敏感性較高而首選。需與致使心肌標志物升高的其他疾病鑒別：主動脈夾層、心肌炎、肺栓塞、心力衰竭和腎衰竭等。2ECG分兩大類：ST段抬高和ST段壓低。后壁MI更名為下壁底部 MI需與早期復極綜合癥、預激綜合癥、brugada綜合癥、心包炎、肺栓塞和蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別。急性心肌缺血表現(xiàn)：新發(fā)V2-3 J點處ST段抬高，女性0.15mv；男性0.2mv和/或其他導聯(lián)0.1mv；新發(fā)兩個相鄰導聯(lián)ST段水平型或下斜型壓低0.05mv和/或兩個以R波為主波的導聯(lián)T波倒置0.1mv；V2-3 Q波0.02s或QS波，或I、aVL、V6；V4-6；、aVF的任兩個相鄰導聯(lián)Q波0.03s和0.1mv或QS波。二、不穩(wěn)定型心絞痛（UA）和非ST段抬高性急性心肌梗死（NSTEMI）診治進展 (ESC、ACC、AHA、中華醫(yī)學會心血管病學分會）（一）、診斷 首先通過病史、臨床表現(xiàn)、ECG、生化標志物和影像學檢查對患者作出診斷。其次，在作出診斷后，還要對患者發(fā)生心血管事件的危險性作出進一步的危險分層（在新的指南里突出的一個特點）。根據(jù)危險性將患者分為高危和低危。高?；颊叩奶攸c是： 1最近發(fā)生靜息性心絞痛或心肌缺血；或盡管強化藥物治療，仍有低水平活動時發(fā)生的心肌缺血或心絞痛；2心肌標志物升高（TnT或TnI）；3新發(fā)生的ST段壓低；4心衰癥狀和體征或二尖瓣返流加重；5無創(chuàng)檢查顯示高?，F(xiàn)象；6血液動力學不穩(wěn)定；7持續(xù)室速；8最近6個月內(nèi)行PCI；9有CABG史；10危險積分高（TIMI和GRACE）；11左室功能下降（LVEF70歲。低危患者的特點是：1 危險積分低（TIMI和GRACE）；2 無高危特點。GRACE危險積分年齡得分靜息HR b/min得分血清肌酐mg/dL得分2904900-0.39130-39050-6930.4-0.75340-491870-8990.8-1.19550-593890-109141.2-1.59760-6955110-149231.6-1.99970-7973150-199352-3.991580-899120043420CHF24SBPmmHG 得分心肌標志物15 MI 12 0 14 12 790無院內(nèi)PCI14ST壓低1180-994100-11910120-13914140-15918160-1992220024GRACE危險積分可以預測院內(nèi)和院外死亡，如下所示：危險分層 GRACE積分院內(nèi)死亡%低1081403危險分層GRACE積分出院-6月死亡%低1188（二）、治療 強調(diào)治療應采取最大限度改善患者預后的方法，根據(jù)危險分層來選擇治療策略和時機，從而使患者最大獲益。ESC治療策略有三種：緊急策略：疾病發(fā)生2小時內(nèi)行診斷性CAG和冠脈血運重建術(shù)。適用于頑固性或再發(fā)心絞痛伴ST動態(tài)改變、心衰、致命性心律失?；蜓簞恿W不穩(wěn)定。早期策略：疾病發(fā)生72小時內(nèi)行診斷性CAG和冠脈血運重建術(shù)。適用于心肌蛋白升高、ST段壓低或T波變化、糖尿病、LVEF15分鐘而12h直接PCI：當?shù)竭_有PCI能力的醫(yī)院就診，應在就診90分鐘內(nèi)實施直接PCI。溶栓治療：當患者到達無PCI能力的醫(yī)院，且不能在90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)送到有PCI能力的醫(yī)院時，應在就診30分鐘內(nèi)實施溶栓治療，除非有溶栓禁忌癥。易化PCI：全劑量溶栓治療后再立即行PCI術(shù)，可能是有害的，不推薦使用。補救PCI： 1、已接受溶栓治療的患者，當合并下列情況應立即接受冠脈造影和PCI/緊急CABG：適合行冠脈血運重建的心源性休克患者，尤其是75歲以下時；嚴重充血性心衰和/或肺水腫（Killp級及以上）；導致血液動力學損害的室性心律失常。2、溶栓治療失敗時（溶栓治療90分鐘后，抬高的ST段回落48小時，由于FUH 會導致血小板減少而不作為選擇，應選用依諾肝素或黃達肝奎鈉。用PCI實施再灌注治療時：術(shù)前已用UFH，術(shù)時再用UFH時，應考慮是否已用IV GPba抑制劑；術(shù)前已用依諾肝素，如果最后一次皮下注射時間在8小時內(nèi)，術(shù)時無需追加用量;如果在8-12小時前，應追加IV 0.3mg/kg；由于黃達肝奎鈉會導致導管內(nèi)血栓形成，故不用作PCI時的抗凝治療，如術(shù)前已用，術(shù)中應加用具有抗a活性的抗凝藥物。未行再灌注治療，采用非UFH的抗凝方法，抗凝治療持續(xù)至出院（8天）。黃達肝奎鈉的優(yōu)、缺點優(yōu)點： 缺點：皮下注射給藥，能院外使用監(jiān)測困難無抗原性半衰期長每天一次用藥，方便PCI時導管內(nèi)血栓形成抗凝效益能預見劑量固定不透過胎盤比UHF和LMWH出血發(fā)生率低（三）、抗血小板治療溶栓治療或未行再灌注治療時：除服用ASA,還要加用氯吡格雷至少14天，年齡75歲的患者，予氯吡格雷負荷量300mg/d頓服，維持量75mg/d口服，最好用足一年。PCI再灌注治療時：除服用ASA，還要予氯吡格雷負荷600mg/d頓服，維持量75mg/d口服：植入金屬支架至少服用1個月， 西羅莫司洗脫支架至少服用3個月，紫杉醇洗脫支架至少服用6個月，非高危出血人群，藥物洗脫支架植入者至少服用12個月。 PCI再灌注治療時：PCI前應盡早靜脈用阿昔單抗，或也可用替羅非班或埃替非巴肽，持續(xù)用藥18-24小時。（四）、其他發(fā)生STEMI時,停用非類固醇類抗炎藥；無禁忌癥情況下于24小時內(nèi)啟用受體阻滯劑，靜脈或口服用藥。四、穩(wěn)定型心絞痛診治進展（ESC、中華醫(yī)學會心血管病學分會）（一）、治療目標1、通過預防心肌梗死和死亡，改善預后改變生活方式和藥物治療可改善冠脈粥樣硬化進程、穩(wěn)定粥樣斑塊；對危及心肌血供的冠脈嚴重病變，進行血運重建改善灌注可改善患者預后。2、減少或消除癥狀改變生活方式、藥物和血運重建均可減少或消除心絞痛癥狀。（二）、改善預后的藥物治療建議I 類推薦所有患者如無禁忌證(活動性胃腸道出血、阿司匹林過敏或既往有阿司匹林不耐受的病史)，應每天給予阿司匹林75mg (證據(jù)級別：A)。所有冠心病患者應用他汀類藥物(證據(jù)級別：A)。有ACEI適應證的患者(如高血壓、心力衰竭、左心室功能不全、既往心肌梗死伴左心室功能障礙或糖尿病)應給予ACEI(證據(jù)級別：A)。心梗后或伴有心衰者可口服-阻滯劑(證據(jù)級別：A)。a 類推薦所有心絞痛和確診冠心病患者，給予ACEI(B)。穩(wěn)定性心絞痛患者不能服用阿司匹林（如阿司匹林過敏），氯吡格雷作為替代性抗血小板藥物(B)。證實為冠心病高?；颊?年心血管死亡率2%)給予大劑量的他汀治療(B)。b 類推薦低HDL和高甘油三脂血癥的糖尿病或代謝綜合征患者給與貝特類治療(B)。（三）、改善癥狀的藥物治療建議類推薦短效硝酸甘油用于緩解急性期癥狀和某些情況下的預防用藥，應該在正確的指導下治療(B)。逐漸調(diào)整1受體阻滯劑的劑量，直至足量；并須考慮4小時抗缺血的保護作用(A)。受體阻滯劑不能耐受或療效較差時,嘗試單藥治療：鈣通道阻滯劑(A)、長效硝酸酯(C)，或尼可地爾(C)。如受體阻滯劑單藥治療療效不滿意，加用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑或長效硝酸酯(B)。a類推薦受體阻滯劑不能耐受，試用竇房結(jié)抑制劑(ivabradine)(B)。如CCB單藥或聯(lián)合治療(CCB加受體阻滯劑)無效， 采用長效硝酸酯或尼可地爾替代CCB, 注意避免硝酸酯耐藥(證據(jù)級別：C)。b 類推薦如有可能，治療中可加用代謝類藥物，或?qū)⑵渥鳛閭鹘y(tǒng)藥物不能耐受時的替代治療。（四）、CABGCABG可以改善預后和癥狀，與藥物治療比較能改善預后的冠脈病變解剖特點：LM顯著狹窄；3支主要冠脈近端顯著狹窄；二支主要冠脈顯著狹窄包括LAD近端高度狹窄；三支主要冠脈病變伴左室功能損害。手術(shù)死亡率1-4%。（五）、PCIPCI可考慮作為減輕癥狀的有效選擇，與藥物治療比較：PCI未改變SAP的生存益處；PCI有效減少影響生活質(zhì)量的事件。很高成功率，死亡率0.3-1%。責任編輯：楊建梅 診斷性CAG后的處理流程AUA/NSTEMI長期抗血小板治療抗凝治療可歸納為下列幾點：PCI后可繼續(xù)應用UFH、依諾肝素或比伐盧定，術(shù)后24小時停用抗凝藥物；由于黃達肝奎鈉會引起導管內(nèi)血栓形成，PCI時不宜選用，若術(shù)前已用，應在術(shù)中加用標準劑量UFH 50-100IU/kg IV；藥物保守治療時，選用黃達肝奎鈉、依諾肝素或其他LMWH直至出院(8d)，由于黃達肝奎鈉抗凝療效與依諾肝素相當?shù)鲅l(fā)生率顯著下降，有較佳效益/風險比，故考慮首選；比伐盧定可替代CAG前的IV GPba抑制劑+UFH/LMWH；長期抗凝治療：當有抗凝指征時，出院后加用華法林，使INR2-2.5。循證醫(yī)學資料顯示，在抗凝治療的同時，應注意出血并發(fā)癥。出血危險因素是：大劑量、長療程、聯(lián)合應用抗血栓藥物、老年、腎功能減退、低體重、女性和介入術(shù)。預防出血方法是：對出血高?；颊哌m當調(diào)整抗栓藥物劑量；應用證明能降低出血風險的藥物；避免聯(lián)合使用多種抗栓藥物，除非特殊指征；盡可能使用小直徑指引導管和采用橈動脈途徑施行PCI；選用股動脈途徑后，應用血管閉合裝置。關注下列患者治療方法的特殊性：老年患者、婦女患者、慢性腎衰患者、糖尿病患者、貧血患者。三、ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）診治進展（ACC、AHA）（一）、心肌再灌注 患者持續(xù)胸痛15分鐘而12h直接PCI：當?shù)竭_有PCI能力的醫(yī)院就診，應在就診90分鐘內(nèi)實施直接PCI。溶栓治療：當患者到達無PCI能力的醫(yī)院，且不能在90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)送到有PCI能力的醫(yī)院時，應在就診30分鐘內(nèi)實施溶栓治療，除非有溶栓禁忌癥。易化PCI：全劑量溶栓治療后再立即行PCI術(shù)，可能是有害的，不推薦使用。補救PCI： 1、已接受溶栓治療的患者，當合并下列情況應立即接受冠脈造影和PCI/緊急CABG：適合行冠脈血運重建的心源性休克患者，尤其是75歲以下時；嚴重充血性心衰和/或肺水腫（Killp級及以上）；導致血液動力學損害的室性心律失常。2、溶栓治療失敗時（溶栓治療90分鐘后，抬高的ST段回落48小時，由于FUH 會導致血小板減少而不作為選擇，應選用依諾肝素或黃達肝奎鈉。用PCI實施再灌注治療時：術(shù)前已用UFH，術(shù)時再用UFH時，應考慮是否已用IV GPba抑制劑；術(shù)前已用依諾肝素，如果最后一次皮下注射時間在8小時內(nèi)，術(shù)時無需追加用量;如果在8-12小時前，應追加IV 0.3mg/kg；由于黃達肝奎鈉會導致導管內(nèi)血栓形成，故不用作PCI時的抗凝治療，如術(shù)前已用，術(shù)中應加用具有抗a活性的抗凝藥物。未行再灌注治療，采用非UFH的抗凝方法，抗凝治療持續(xù)至出院（8天）。黃達肝奎鈉的優(yōu)、缺點優(yōu)點： 缺點：皮下注射給藥，能院外使用監(jiān)測困難無抗原性半衰期長每天一次用藥，方便PCI時導管內(nèi)血栓形成抗凝效益能預見劑量固定不透過胎盤比UHF和LMWH出血發(fā)生率低（三）、抗血小板治療溶栓治療或未行再灌注治療時：除服用ASA,還要加用氯吡格雷至少14天，年齡75歲的患者，予氯吡格雷負荷量300mg/d頓服，維持量75mg/d口服，最好用足一年。PCI再灌注治療時：除服用ASA，還要予氯吡格雷負荷600mg/d頓服，維持量75mg/d口服：植入金屬支架至少服用1個月， 西羅莫司洗脫支架至少服用3個月，紫杉醇洗脫支架至少服用6個月，非高危出血人群，藥物洗脫支架植入者至少服用12個月。 PCI再灌注治療時：PCI前應盡早靜脈用阿昔單抗，或也可用替羅非班或埃替非巴肽，持續(xù)用藥18-24小時。（四）、其他發(fā)生STEMI時,停用非類固醇類抗炎藥；無禁忌癥情況下于24小時內(nèi)啟用受體阻滯劑，靜脈或口服用藥。四、穩(wěn)定型心絞痛診治進展（ESC、中華醫(yī)學會心血管病學分會）（一）、治療目標1、通過預防心肌梗死和死亡，改善預后改變生活方式和藥物治療可改善冠脈粥樣硬化進程、穩(wěn)定粥樣斑塊；對危及心肌血供的冠脈嚴重病變，進行血運重建改善灌注可改善患者預后。2、減少或消除癥狀改變生活方式、藥物和血運重建均可減少或消除心絞痛癥狀。（二）、改善預后的藥物治療建議I 類推薦所有患者如無禁忌證(活動性胃腸道出血、阿司匹林過敏或既往有阿司匹林不耐受的病史)，應每天給予阿司匹林75mg (證據(jù)級別：A)。所有冠心病患者應用他汀類藥物(證據(jù)級別：A)。有ACEI適應證的患者(如高血壓、心力衰竭、左心室功能不全、既往心肌梗死伴左心室功能障礙或糖尿病)應給予ACEI(證據(jù)級別：A)。心梗后或伴有心衰者可口服-阻滯劑(證據(jù)級別：A)。a 類推薦所有心絞痛和確診冠心病患者，給