三月份科室質(zhì)量控制記錄

保定第七醫(yī)院 腫瘤 科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄三月份科室質(zhì)控活動記錄日期： 2014 年 3月 5日主持人：何彥輝參加人員（親筆簽名）： 效果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效進行評價及反饋）：1、終末病歷甲級率91%，但歸檔不及時，應(yīng)歸檔140份，按時歸檔135份，按時歸檔率96.4%，未達100%，但較上月歸檔率有很大提高。運行病歷檢查每個大夫2份，運行病歷仍存在書寫不及時、打印不及時、化驗單粘貼不及時等現(xiàn)象，首次病程和住院志書寫較前好轉(zhuǎn)，能在規(guī)定時間內(nèi)完成。穆鐵軍問題突出，按規(guī)定罰款50元。2、對院感工作進行了檢查，仍然存在漏報現(xiàn)象，李占軍，肺部感染漏報，經(jīng)治醫(yī)生是路志濤，罰款50元；手衛(wèi)生依從性較上月提高；醫(yī)療垃圾未發(fā)現(xiàn)混裝；登記本記錄及時準(zhǔn)確；詢問了部分醫(yī)護人員相關(guān)院感知識，什么是院感爆發(fā)，何為導(dǎo)管相關(guān)血流感染，均回答正確。3、對護理質(zhì)量進行了督查，病房管理有很大提高，物品擺放有序，地面整潔衛(wèi)生；基礎(chǔ)護理工作有很大提高，病情觀察及時、客觀，記錄真實，生命征監(jiān)測符合要求，正確指導(dǎo)患者服藥。技術(shù)操作符合規(guī)范，無菌觀念加強。消毒隔離制度執(zhí)行規(guī)范，紫外線消毒記錄本記錄規(guī)范，消毒液濃度合乎規(guī)范；護理文書書寫合格，未查到紕漏；搶救器械與藥品完好。4、對臨床輸血制度進行了重點檢查，抽查了5份輸血病歷，重點檢查了輸血適應(yīng)證，輸血前知情同意書的簽定，血源性相關(guān)疾病的監(jiān)測，輸血申請單的填寫及權(quán)限，輸血相關(guān)檢查制度，采集血標(biāo)本注意事項，輸血記錄等環(huán)節(jié)，未發(fā)現(xiàn)問題。5、對使用抗菌藥物的病歷進行了抽查，指證掌握嚴(yán)格，標(biāo)本送檢率提高，抗菌藥物的選擇合理，使用方法正確，療程合理，無越權(quán)使用現(xiàn)象。6、對住院超過30天的病人進行了檢查未發(fā)現(xiàn)過度醫(yī)療現(xiàn)象。7、未發(fā)生醫(yī)療不良事件。1、 醫(yī)療質(zhì)量（重點環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項目）（一）醫(yī)療運行指標(biāo)分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標(biāo)與患者安全類指標(biāo)）（一）醫(yī)療運行指標(biāo)分析1、主要質(zhì)量與安全指標(biāo)現(xiàn)狀：1）門診人次215人次，出院人次140人次。2) 病歷甲級率92.5%，按時歸檔率95%3）臨床主要診斷與病理診斷符合率90%4）核心制度落實率96%6）三級醫(yī)師查房率100%7）上級醫(yī)師對治療方案核準(zhǔn)率99%8）平均住院日16天9）輸血患者經(jīng)血傳播病原體檢查達100%，輸血治療知情同意書簽屬率100%、輸血申請單合格率100%，輸血適應(yīng)癥合格率100%10）住院患者抗菌藥物使用率25.7%11）抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率66.7%12）高?；颊叩埂嫶卜治霭丛u估率95%13）健康知識教育知曉率85%14)一人一針一管執(zhí)行率100%15）患者對護理人員滿意度90%2、存在的問題：1）住院病歷歸檔率低，未達100%。2）患者對護理人員滿意度低未達95%3）健康知識教育知曉率低，未達100%4）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差，未達95%5）標(biāo)本送檢率下降僅為66.7%3、原因分析：1）大夫少，工作忙，病歷不能按時完成。2）大夫認識不到位，缺乏對病歷按時歸檔重要性的認識。3) 標(biāo)本送檢率低主要因為大夫送檢意識不強和質(zhì)控醫(yī)師監(jiān)管不到位。4）對手衛(wèi)生重要性認識不足，檢查力度不夠。5）護士少，工作不到位，缺乏與患者的有效溝通。6）醫(yī)院獎懲措施落實不到位4、整改措施：1）加強教育，提高質(zhì)量意識。2）提高工作效率，保證病歷按時歸檔。3）加強手衛(wèi)生重要性教育，提高手衛(wèi)生依從性。4）加強健康知識學(xué)習(xí)，提高健康知識教育知曉率。5）加強護理隊伍建設(shè)，轉(zhuǎn)變觀念，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高患者滿意度。（二）診療質(zhì)量督查（包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、等核心制度執(zhí)行情況等）1、超長住院督查情況本月無住院超過30天患者。2、 重點檢查了危急值管理制度執(zhí)行情況。 1） 檢查結(jié)果自2013-3-1至2014-3-31共接到檢驗科危急值報告19人次，內(nèi)容包括血常規(guī)異常、電解質(zhì)異常、血培養(yǎng)異常，腎功能異常等，登記完整，記錄齊全。抽查危急值病歷10本。2）存在的問題： （1）個別病歷中，病程記錄未記錄，處理后未復(fù)查 （2）個別危急值，檢驗科未報告。3）原因分析：（1）、對危急值報告制度落實不足，認識不清（2）、全院未達成共識，管理部門檢查監(jiān)督不到位4）改進措施： （1）認真學(xué)習(xí)危急值報告制度與處置流程，提高認識（2） 加強檢查監(jiān)督力度3、 對隨訪制度進行了檢查 1）檢查結(jié)果 本月共出院140人，隨訪56人，其中穆鐵軍隨訪20人；路志濤隨訪12人，胡金闊隨訪8人，劉立坡隨訪9人；楊東海隨訪9人?？墒请S訪率40%，隨訪內(nèi)容填寫齊全。 2）存在的問題 (1)隨訪率低。 （2）隨訪本設(shè)計欠合理。 3）原因分析 （1）隨訪意識不強 （2）監(jiān)督檢查不夠 （3）獎罰措施未到位 4）改進措施（1） 加強教育，提高隨訪率（2） 制定獎懲措施，每隨訪一個病人獎勵5元，反之罰款10元（3） 加強對隨訪制度的檢查，每月定期檢查一次和不定期檢查相結(jié) 合，查出問題及時整改。（三）病歷質(zhì)量（包括運行病歷和終末病歷）1、終末病歷質(zhì)量：檢查方法：1）根據(jù)河北省住院病歷書寫規(guī)范進行檢查， 2）有質(zhì)控醫(yī)師穆鐵軍匯報病歷質(zhì)控情況存在的問題：1）病歷首頁中付款方式、職業(yè)填寫錯誤，入院情況填 寫錯誤。 2）出院醫(yī)囑不具體，（藥物用法，用量，療程） 3）存在錯別字，存在拷貝現(xiàn)象， 4）上級醫(yī)師查房為體現(xiàn)教學(xué)意義。 5）首次病程記錄欠精煉，鑒別診斷格式化。原因分析：1）書寫不認真，責(zé)任心不強。 2）質(zhì)控醫(yī)師檢查力度不夠。 3）獎懲制度執(zhí)行不到位。整改措施：1）加強教育，認真書寫病歷，提高病歷質(zhì)量。 2）質(zhì)控醫(yī)師加強檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題。 3）落實獎懲，每份問題病歷罰款20元。2、運行病歷質(zhì)量：1）檢查方法：隨機抽取每位醫(yī)師運行病歷一份，結(jié)果如下：2）存在的問題：1）醫(yī)囑和病程記錄打印不及時； 2）醫(yī)師及上級醫(yī)師簽字不及時； 3）檢驗回報單粘貼不及時，異常結(jié)果不分析； 4）病情評估不及時。3）原因分析：1）病人多，工作忙，不及時書寫病歷。 2）主治醫(yī)師和科主任未盡責(zé)任。 3）質(zhì)量與安全意識不強。 4）獎懲措施不到位。4）改進措施：1）堅強質(zhì)量與安全教育，提高質(zhì)量與安全意識； 2）加強主治醫(yī)師責(zé)任，提高檢查看力度； 3）提高工作效率。 4）落實獎懲措施，每發(fā)現(xiàn)一本不合格病歷罰20元（4） 合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等）：對2014年1月份抗生素使用情況進行了專項檢查，并對檢查結(jié)果進行了分析，提出整改措施，為下一步抗生素管理工作明確了方向檢查結(jié)果：1、2014年1月份，出院人數(shù)140人，抗生素使用人數(shù)36人；治療用藥36人；預(yù)防用藥0人標(biāo)本送檢人數(shù)24人；一聯(lián)用藥22人；二聯(lián)用藥14人；三聯(lián)及以上用藥0人；抗菌藥物使用率 25.7%，達到規(guī)定的指標(biāo)。 2、抽查每個醫(yī)師一份1月份使用抗生素的病例如下：第一份：李金芳，女，72歲住院號659235診斷：上感醫(yī)師：路志濤第二份李運祥，男69歲住院號653270診斷:肺部感染醫(yī)師：劉立坡第三份：高進福，男67歲住院號659580診斷：肺癌合并感染醫(yī)師：穆鐵軍第四份：單永春 ，男53歲住院號657425診斷：肺癌，肺部感染醫(yī)師：胡錦闊第五份：吳長鎖，男66歲住院號657716診斷：肺癌，肺部感染醫(yī)師：楊東海結(jié)果分析：1、優(yōu)點：（1）抗生素使用率小于40%，符合控制指標(biāo)。（2）標(biāo)本送檢意識增強。（3）抗生素沒有越權(quán)限使用現(xiàn)象。（4）符合分級使用原則。2、缺點：（1）標(biāo)本送檢率低，送檢率僅為66%。（2）使用抗生素指證不嚴(yán)格，路志濤使用抗菌藥物治療上呼吸道感染，而病例中未體現(xiàn)合并細菌感染（3）抗生素使用劑量，方法掌握不好。每日兩次用藥而不是q12h。3、整改措施：1）、認真學(xué)習(xí)抗菌藥物使用原則，掌握抗菌藥物使用方法。2）、認真學(xué)習(xí)抗生素使用管理規(guī)定，做到合理用藥，分級用藥。3）、提高送檢率，爭取做到有樣必采，有樣必送。4）、嚴(yán)格掌握預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物使用指征和方法，非細菌感染不用抗菌藥物。降低抗生素使用率。（五）輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實情況等檢查、分析、整改）：小組對2014年2月1日至2014年2月28日所有輸血病例進行了檢查，本月共7人進行了輸血，其中輸注懸浮紅細胞16單位，洗滌紅細胞10單位，去白紅細胞12單位；質(zhì)量控制小組人員對日常工作中發(fā)現(xiàn)的問題進行了梳理，總結(jié)如下：1優(yōu)點:（1）輸血指征掌握準(zhǔn)確；（2）輸血申請?zhí)顚懞细瘢?）輸血前病原檢測齊全（4）血樣采集和血樣送達符合規(guī)范，輸血前檢查核對規(guī)范，輸血記錄書寫合乎規(guī)范，（5）輸血效果評估及時準(zhǔn)確。（6）未出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)。2、存在的問題： 1）血液從血庫取回后到輸?shù)讲∪松砩蠒r間長，大于半小時；部分護士不知道輸血速度如何調(diào)整 2）互助獻血，病人家屬不理解。急診患者不能及時輸血。 3）簽署輸血同意書時，大夫溝通不到位。3、原因分析：1）輸血相關(guān)制度掌握欠佳，執(zhí)行不力。2）和患者溝通能力有待提高。輸血的目的、輸血的風(fēng)險和患者家屬交代欠清楚。4、整改措施：1）認真學(xué)習(xí)臨床輸血相關(guān)規(guī)章制度，掌握相關(guān)知識。2）加強檢查監(jiān)督，提高執(zhí)行力。3）加強學(xué)習(xí)，提高語言表達能力，提高與患者溝通能力4）落實獎懲制度，獎勤罰懶。（六）臨床路徑和單病種管理： 無（7） 感控制度落實情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進；主要部位感染控制措施落實、分析、改進等）：1、院感方面存在的主要問題：1）院感病例存在漏報現(xiàn)象，部分醫(yī)務(wù)人員對院感診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握欠佳。2）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差，對洗手的指征掌握欠佳。3）病人的標(biāo)本采集、保存時間不規(guī)范，陽性率低。4)多重耐藥菌消毒隔離措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行不到位。5）醫(yī)療垃圾與生活垃圾偶有混裝，各類登記本登記不及時。6）尿管相關(guān)感染和導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測不到位。7）院感相關(guān)知識掌握欠缺（院感的定義、不同部位院感的診斷標(biāo)準(zhǔn)）8）消毒隔離制度執(zhí)行存在不足（紫外線燈管更換不及時、消毒液的濃度不熟知、終末消毒執(zhí)行不力、器械清洗不徹底）2、原因分析：1）重視程度不夠，檢查力度小。2）部分醫(yī)護人員對相關(guān)規(guī)定不熟悉。3）未落實獎懲措施。3、改進措施1）提高認識，加大檢查力度2）認真學(xué)習(xí)院感相關(guān)規(guī)章制度。3）檢查中出現(xiàn)的問題，要問責(zé)并進行處罰。（八）護理質(zhì)量督查： 本月進行護理質(zhì)量檢查考評，各項護理工作均能達到護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將工作中存在的不足總結(jié)分析如下：1、病房管理：危重病人物品多而亂。2、基礎(chǔ)護理：顏面不潔凈，未能達到質(zhì)量要求。3、技術(shù)操作：技術(shù)操作考核12人次，包括皮膚護理、口腔護理、會陰護理等。存在問題：病人身體暴露過多、手法不準(zhǔn)確、與病人交流少、關(guān)心體貼病人不夠。4、消毒隔離：對4個班次進行檢查考評，存在問題：紫外線燈管保潔處理后記錄不全。5、護理文書：存在問題：時間錯誤0：30寫成24：30，輸液卡漏簽字，體溫單病人體溫降低超過2度，無復(fù)試符號。6、整體護理：存在問題：癱瘓病人對臥位及肢體康復(fù)知識了解不全面。整改措施：病房管理：危重病人探視多、陪護多、物品多而亂，應(yīng)耐心做解釋協(xié)助家屬把物