胃食管反流病診斷與治療PPT課件.ppt

胃食管反流病 GERD 胃食管反流病 GERD 是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等反流癥狀或組織損傷 反流性食管炎 RE 是因胃 十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的食管黏膜炎癥 非糜爛性反流病 NERD 即內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病 是指患者有胃食管反流的癥狀 如燒心等 但內(nèi)鏡檢查未見(jiàn)陽(yáng)性表現(xiàn) 流行病學(xué) GERD隨年齡增大而增多 40 60歲多發(fā) 男女比例接近 但RE男性高于女性 2 1 3 1 GERD在歐美國(guó)家患病率達(dá)10 20 RE約占總?cè)丝诘? 4 北京和上海人群的患病率為5 77 RE為1 92 病因及發(fā)病機(jī)制 抗反流防御機(jī)制減弱及反流物 酸 胃蛋白酶 十二指腸液 對(duì)食管黏膜的攻擊作用為主要發(fā)病機(jī)制 GERD發(fā)病機(jī)理 胃食管屏障 LESP 膈肌腳膈食管韌帶His角TLESR 食管清除力 蠕動(dòng)重力唾液食管黏膜屏障 胃排空 HCl Pepsin Bile Pancreaticenzymes 抗反流屏障 胃食管交界處結(jié)構(gòu)異常 食管下括約肌松弛 食管下括約肌壓力降低 相當(dāng)于閥門(mén) 能有效地阻止胃內(nèi)容物反流 TLESR是與吞咽無(wú)關(guān)的短時(shí)間LES松弛 可持續(xù)10 45秒 已知TLESR是正常人和GERD患者發(fā)生胃食管反流的主要機(jī)制 頻率受食物 吸煙 飲酒影響 致LESP降低的因素 某些激素 食物 藥物 胃內(nèi)壓增高 腹內(nèi)壓增高 食管清除能力 清除能力包括推進(jìn)性蠕動(dòng) 唾液中和與食團(tuán)的重力 其中推進(jìn)性蠕動(dòng)最為重要 當(dāng)蠕動(dòng)強(qiáng)度低于30毫米汞柱以下時(shí)反流物無(wú)法被排除 食管清除能力的降低主要與食管運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān) 食管粘膜屏障 上皮前屏障是指防止反流物中的氫離子與上皮表面直接接觸 上皮屏障食管上皮是有分泌能力的復(fù)層鱗狀上皮 在結(jié)構(gòu)和功能上均有防御酸攻擊的能力 上皮后屏障對(duì)損傷組織的血液供應(yīng) 調(diào)節(jié)組織的酸堿平衡 為細(xì)胞修復(fù)提供營(yíng)養(yǎng) 胃排空延遲 胃長(zhǎng)時(shí)間保持充盈 胃內(nèi)壓大于LESP容易發(fā)生餐后反流 并且胃排空延遲引起的胃擴(kuò)張可增加TLESR次數(shù) 并使LES縮短 易于反流 反流物對(duì)食管粘膜的攻擊作用 刺激和損害食管粘膜受損程度與反流物的質(zhì)和量有關(guān) 與粘膜的接觸時(shí)間 部位有關(guān) 胃酸 胃蛋白酶 膽鹽和胰酶是主要的攻擊因子 病理改變1 復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞層增生2 粘膜固有層乳頭向上皮腔面延長(zhǎng)3 固有層內(nèi)炎癥細(xì)胞主要是中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 4 糜爛及潰瘍 5 食管下段鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所替代稱之為 Barrett食管 臨床表現(xiàn) 典型癥狀燒心反流胸骨后灼痛 不典型癥狀非心源性胸痛慢性聲音嘶啞哮喘慢性咳嗽咽喉炎 反流癥狀 反流 胃或食管內(nèi)容物反流到口 咽部反食 不消化食物反酸 酸味液體燒心 胸骨后或劍突下灼熱感 吸入 反流物 刺激食管化學(xué)感受器 酸敏感 支氣管痙攣 哮喘 咳嗽 咽喉炎等 胃食管反流病的臨床癥候群 反流反酸 反食 反膽汁 噯氣 食管刺激癥狀燒心 胸痛 吞咽疼痛 食管外刺激癥狀咳嗽 哮喘 咽喉炎等 反流并發(fā)癥上消化道出血 食管狹窄 BE 重疊癥狀消化不良 IBS 便秘等 心里障礙狀態(tài)焦慮 抑郁 睡眠障礙 Barrett食管 內(nèi)鏡下可見(jiàn)橘紅色粘膜分布于齒狀線2公分以上 呈島狀 舌狀 環(huán)形分布 Barrett食管是食管腺癌的癌前病變 其腺癌的發(fā)病率較正常人高30 50倍 內(nèi)鏡檢查是診斷RE最準(zhǔn)確的方法 判斷RE的嚴(yán)重程度 有無(wú)并發(fā)癥 其他原因引起的食管炎 其他食管病變 內(nèi)鏡下食管炎洛杉磯分級(jí) A級(jí) 見(jiàn)黏膜破損 但直徑5mm 但無(wú)融合 C級(jí) 黏膜破損融合 但 食管周徑的75 D級(jí) 黏膜破損累及食管周徑的75 以上 反流性食管炎內(nèi)鏡下LA分型 LA A LA B LA C LA D 食管24小時(shí)pH監(jiān)測(cè) 觀察指標(biāo) pH 4的總百分時(shí)間 診斷病理性反流最有價(jià)值 次數(shù)5分鐘以上反流次數(shù)最長(zhǎng)反流時(shí)間反流指數(shù) 確診酸反流的重要手段 反映晝夜酸反流的情況 食管吞鋇檢查 了解有無(wú)器質(zhì)性損害提供食管蠕動(dòng)情況對(duì)食管裂孔疝有較高的診斷價(jià)值 食管滴酸試驗(yàn) 通過(guò)使食管粘膜酸化來(lái)誘發(fā)患者的癥狀 燒心 胸痛 以確定癥狀是否與酸敏感有關(guān) 坐位插入鼻胃管 固定在距鼻孔30cm處 以每分鐘10 20ml的速度滴注生理鹽水 15分鐘后再以同樣速度滴注0 1NHCl 觀察癥狀是否出現(xiàn) 再換用生理鹽水 癥狀是否緩解 食管測(cè)壓 診斷食管動(dòng)力異常的重要手段 診斷和鑒別診斷 有典型癥狀燒心 反流的病人結(jié)合內(nèi)鏡下食管炎 診斷并不困難 內(nèi)鏡未發(fā)現(xiàn)炎癥 24小時(shí)食管pH檢查陽(yáng)性時(shí)診斷也可確立 無(wú)檢查條件可行質(zhì)子泵抑制劑 protonpumpinhibitor PPI 試驗(yàn)性治療 標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI 每天二次 共七天 如有效診斷為GERD 不典型癥狀咽喉炎 哮喘 咳嗽 胸痛的病人應(yīng)結(jié)合內(nèi)鏡 24小時(shí)食管pH PPI試驗(yàn)性治療結(jié)果后綜合分析GERD診斷后還應(yīng)了解病人的病理生理異常 如食管動(dòng)力功能 LES壓力 酸或堿反流 有無(wú)食管裂孔疝 鑒別診斷 以胸痛為主要癥狀的應(yīng)與冠心病鑒別 吞咽困難應(yīng)考慮是否有食管癌 賁門(mén)失弛緩癥 內(nèi)鏡下食管炎常見(jiàn)的還有霉菌性食管炎 藥物性食管炎 不典型癥狀病人應(yīng)排除原發(fā)咽喉及肺部疾病 胃食管反流病的治療目的 控制癥狀 治愈食管炎 預(yù)防并發(fā)癥 減少?gòu)?fù)發(fā) 一般治療 減體重 抬高床頭 避免應(yīng)用降低LESP及影胃排空的藥物 如抗膽堿能藥 戒煙及禁酒 避免進(jìn)食高脂肪 巧克力 咖啡 刺激性食品 少食多餐 避免睡前用餐 調(diào)整 GERD藥物治療 抗酸劑促動(dòng)力藥抑酸劑H2RAPPI 抗酸藥物H 抑酸劑H H H2RA治療GERD 抑酸效果 空腹和夜間酸分泌抑制明顯抑制餐后引起的胃酸分泌作用差pH 4的時(shí)間 8小時(shí)有快速抗藥反應(yīng) tachyphylaxis 臨床效果通常需要每日兩次對(duì)內(nèi)鏡陰性食管炎有一定作用對(duì)內(nèi)鏡陽(yáng)性食管炎則效果差 PPI治療GERD 對(duì)酸的抑制抑制各種刺激引起的胃酸分泌 包括餐后 強(qiáng)力抑酸劑蘭索拉唑奧美拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑療程4 8周臨床特點(diǎn)一天一次優(yōu)于H2RA 緩解癥狀快 治愈率高對(duì)不同分級(jí)的食管炎均可有效治愈 GERD治療流程 內(nèi)鏡檢查 陽(yáng)性PPI15 陰性PHTest85 陽(yáng)性PPI80 陰性NUD20 治愈 繼續(xù)85 失敗 加促動(dòng)力藥15 提高10 維持治療 GERD復(fù)發(fā)率高 必須進(jìn)行維持治療PPI維持治療的效果優(yōu)于H2RA和促動(dòng)力藥維持治療藥物用量無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 多用常規(guī)劑量的PPI 調(diào)整到最適劑量 按需服藥 出現(xiàn)癥狀后病人自己服藥至癥狀被控制應(yīng)選用起效快的PPI推薦NERD病人按此方法治療 外科手術(shù)治療 適應(yīng)癥 內(nèi)科綜合治療無(wú)效內(nèi)科治療有效 但無(wú)法長(zhǎng)期服用PPI持續(xù)存在與反流有關(guān)的咽喉炎 哮喘 內(nèi)科治療無(wú)效 手術(shù)方式 胃底折疊術(shù)合并食管裂孔疝應(yīng)行修補(bǔ)術(shù) 可在腹腔鏡下或常規(guī)剖腹進(jìn)行 并發(fā)癥的治療 食管狹窄內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)Barrett食管PPI長(zhǎng)程維持治療 GERD預(yù)后 良好 慢性 易復(fù)發(fā)NERD對(duì)治療的反應(yīng)較差與食管炎有關(guān)的死亡率極低繼發(fā)于RE的Barrett食管有發(fā)生腺癌的傾向 燒心反流最常見(jiàn) 胸痛放散吞咽難 咽炎哮喘要注意 咽部不適異物感 并發(fā)出血和狹窄 內(nèi)鏡測(cè)酸可診斷 抑酸動(dòng)力來(lái)治療