創(chuàng)二甲應(yīng)知應(yīng)會手冊-修改版 精品.doc

創(chuàng)二甲應(yīng)知應(yīng)會手冊第一章 迎檢準(zhǔn)備1如何應(yīng)對檢查者的提問(1)態(tài)度友善，面帶微笑，語言得體，聲音響亮。冷靜回答檢查者的提問。 (2)問題回答，言簡意賅，避免使用含糊之詞，要有自信，不贅述問題外的內(nèi)容。 (3)謹(jǐn)慎思考，對問題不明確時可請檢查者重復(fù)一遍。忘記的問題不要直接說“不知道”，可以利用筆記、文件等其他方式來幫忙回答問題。 (4)不需要記憶背誦所有的東西，但要做到心中有數(shù)，能夠正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。(5)回答問題時可以參照政策，盡可能說出相關(guān)的制度或流程以支持你的答案。2模擬案例的檢查應(yīng)對 (1)模擬案例考核是一種全新的考核方式，所有部門都有可能會參與到案例考核中，因此各相關(guān)部門必需進行多次相互配合的演練。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時間內(nèi)進行規(guī)范化的診療和操作。 (2)模擬人雖然不是真正的病人，但在考核過程中一定要把模擬人當(dāng)做真正的病人來對待，呼叫、交流、告知、關(guān)愛、保護隱私等等，嚴(yán)格遵循跨療規(guī)范和其他的相關(guān)規(guī)定。 (3)要熟悉危重病人搶救程序及搶救人員的站位，相關(guān)人員到場時要表明個人身份。 (4)被考者需要對被抽到的疾病的診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面的深入了解，被考者對評審專家任何提示均要作出反應(yīng)，采取積極的處理措施。 (5)尊重病人的知情權(quán)，在做任何需要知情同意的醫(yī)療或與其相關(guān)的活動時，都需要提前簽署知情同意書；案例中若涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學(xué)會如何處理，如認(rèn)真聽取其陳述、針對問題給予耐心、詳細(xì)的解釋，必要時及時向上級醫(yī)師、科主任拒報。 (6)會診人員到場，要大聲說“我是xx科會診醫(yī)生，我已到達(dá)”，并迅速與急診科醫(yī)師進行醫(yī)療搶救信息對接，投入搶救工作?？陬^醫(yī)囑要復(fù)述，操作完成要報告“操作完畢”。檢查當(dāng)天被抽到的人員必須在規(guī)定的時問內(nèi)到達(dá)。3如何應(yīng)對評審專家的文件審查 (1)室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置并要求掌握各查資料盒中的內(nèi)容。 (2)檢查時要快速、準(zhǔn)確地向榆查人員提供相關(guān)資料，并通知文件資料的解釋人到場。 (3)文件審查申辯時，回答要慎重，其他人可以補充說明。對檢查者提出的建議要虛心接受并表示感謝。4迎檢準(zhǔn)備中對全院職工的要求 (1)儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時上班。 (2)牢記本人崗位職責(zé)及相關(guān)制度。 (3)熟知等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求以及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進的方法。 (4)值班者（含醫(yī)院總值班）按時到崗，做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準(zhǔn)備。 (5)全員正確掌握滅火器的使用方法、心肺復(fù)蘇技術(shù)、六步洗手法等可能考察到的內(nèi)容。 (6)接受對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度95%。5評審細(xì)則中要求知曉率100%的條款 (1)開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，員工相關(guān)應(yīng)急預(yù)案與流程知曉率100%。 (2)有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，相關(guān)人員知曉率100%。 (3)傳染病防治知識與技能考核合格率100%。 (4)傳染病處置流程知曉率100%。 (5)有危險品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員知曉率100%。 (6)病理標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定及流程，標(biāo)本交接制度干口流程知曉率100%。 (7)病歷書寫規(guī)范作為醫(yī)師培訓(xùn)的基本內(nèi)容，醫(yī)師知曉率100%。 (8)有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范及流程，麻醉師知曉率100%。 (9)有醫(yī)療安全不良事件的報告制度與流程，醫(yī)護人員知曉率100%。 (10)有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序、手術(shù)醫(yī)師能力授權(quán)與再授權(quán)制度及程序，手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。 (11)有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序、麻醉醫(yī)師能力授權(quán)與再授權(quán)制度及程序，麻醉醫(yī)師知曉率100%。6評審細(xì)則中對患者病情進行評估的制度要求 (1)明確規(guī)定對患者進行評估工作由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實施。 (2)醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進行病情評估，從病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況及患者的心理狀況、治療費用等作出評估，制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。 (3)對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化，及時調(diào)整治療方案。 （4）所有的評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。 （5）患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。（6） 醫(yī)院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作，對考核結(jié)果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。第二章 醫(yī)院評審基礎(chǔ)知識1.什么是醫(yī)院評審醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照衛(wèi)生部醫(yī)院評審辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。2.醫(yī)院評審的原則堅持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正的原則。3.醫(yī)院評審的方針以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵。4.醫(yī)院評審的中心內(nèi)容圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。5.醫(yī)院評審的目標(biāo)通過醫(yī)院評審，促進構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實行科學(xué)化 、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理。6.醫(yī)院評審的周期4年7.醫(yī)院需提交的評審申請材料（1）醫(yī)院評審申請書；（2）醫(yī)院自評報告；（3）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；（4）評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；（5）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。8.醫(yī)院評審的分類周期性評審和不定期重點檢查。9.醫(yī)院周期性評審方式包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價（DRGs負(fù)性事件評價）、現(xiàn)場評價（包括追蹤法）和社會評價（第三方滿意度測評）等方面的綜合評審。10.二級綜合醫(yī)院評審依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)體系醫(yī)院評審辦法、二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則、江蘇省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則11.評審表達(dá)方式A-優(yōu)秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不適用（指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。）12.評審判定原則要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要達(dá)到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。13.評分說明遵循的原理評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理（P即plan，D即do，C即check，A即action）通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。14.醫(yī)院迎接醫(yī)院等級評審的領(lǐng)導(dǎo)組織機構(gòu)醫(yī)院成立“迎評”工作領(lǐng)導(dǎo)小組及醫(yī)院創(chuàng)建辦公室。15.常用醫(yī)療質(zhì)量管理工具（1）傳統(tǒng)7種工具：調(diào)查表法、質(zhì)控圖、分類法（分層法）、排列圖法（主次因素分析法）、因果分析圖法（魚刺圖）、直方圖法、散點圖（相關(guān)圖）。（2） PDCA循環(huán)（戴明環(huán)）：P（Plan）計劃，確定方針和目標(biāo)，活動計劃；D (Do) 執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃內(nèi)容；C（Check）檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注意效果，找出問題；A（Action）行動，對總結(jié)結(jié)果進行處理。未解決的問題進入下一個PDCA循環(huán)。（3）追蹤方法學(xué)（Trace Methodology，TM）是經(jīng)由接受過專門培訓(xùn)的專家使用特殊的追查方式去檢視和感受病人所接受過的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。評價專家沿著病人接受過的診療與服務(wù)的科室進行訪查，同時從病人的角度實地了解服務(wù)流程和效果，以確定病人的安全、權(quán)利及隱私是否真正受到保障。（4）根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）：是一項結(jié)構(gòu)化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表征。根本原因分析是一個系統(tǒng)化問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預(yù)防措施。（5）全面質(zhì)量管理（Total Quality Management TQM）：指一個組織以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過顧客滿意和本組織所有成員及社會受益而達(dá)到長期成功的管理途徑。（6）品管圈（Quality Control Circle QCC）：由相同、相近或互補之工作場所的人們組成數(shù)人一圈的小圈團體（又稱QC小組，一般6人左右），然后全體合作，集思廣益，按照一定的活動程序、活用品管七大手法(QC777手法)，來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題。第三章 醫(yī)院文化與醫(yī)院管理1. 宗旨：以人為本，服務(wù)至上2. 功能與任務(wù)：承擔(dān)本地區(qū)常見病和疑難危重疾病的診斷與治療；開展醫(yī)學(xué)科研和臨床教學(xué)工作；發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療中心的作用。3. 愿景：技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)質(zhì)、立足沭陽、輻射周邊，打造本地區(qū)一流品牌醫(yī)院。4. 目標(biāo)：建設(shè)技術(shù)特色化、管理精細(xì)化、服務(wù)人性化的品牌醫(yī)院。5. 醫(yī)院院訓(xùn)：仁愛博學(xué) 厚德崇醫(yī)6. 醫(yī)院院徽 院訓(xùn)釋義：“仁”自古為我國最高道德準(zhǔn)則與精神境界，仁愛,謂寬仁慈愛;愛護、同情的感情。語出淮南子修務(wù)訓(xùn):“堯 立孝慈仁愛,使民如子弟。博學(xué)” ，學(xué)識淵博，知道的多，了解的廣，豐富，見多識廣。子罕：“大哉 孔子 ！博學(xué)而無所成名?！薄昂竦隆保?“厚德”既有歷史傳統(tǒng),又有時代特點。語出易經(jīng)-坤：地勢坤，君子以厚德載物?！敝^施以厚澤 。今天看來,“厚德”主要有兩層含義:一是日常道德修養(yǎng),二是高遠(yuǎn)博大胸懷?！俺玑t(yī)” “崇”，我國漢字，常用以表示高、崇尚、終了等含義。指崇尚醫(yī)學(xué)，醫(yī)術(shù)高超。7.院務(wù)公開（1）什么是院務(wù)公開醫(yī)院將“三重一大”（重大決策、重要人事任免、重大項目安排、大額度資金使用情況）等重要院務(wù)信息向全院員工公開。是發(fā)動全員形成共同意志、不斷推動醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展、建立有效監(jiān)督機制的一種民主管理制度。 （2）院務(wù)公開的類別和內(nèi)容院務(wù)公開分為向社會和患者公開、向內(nèi)部職工公開兩類。向社會公開的內(nèi)容：醫(yī)療資質(zhì)信息、醫(yī)療質(zhì)量信息、醫(yī)療服務(wù)價格和收費信息、便民措施、集中招標(biāo)采購、行風(fēng)建設(shè)等。向內(nèi)部職工公開的內(nèi)容：三重一大、年度財務(wù)預(yù)決算、重要規(guī)章制度制定、修改和廢止情況、人事管理、領(lǐng)導(dǎo)班子和黨風(fēng)廉政建設(shè)情況等。 （3）院務(wù)公開的途徑對外：醫(yī)院網(wǎng)站、院報、有關(guān)主管部門、電子屏幕、社會監(jiān)督員會議等對內(nèi)：醫(yī)院網(wǎng)站、院報、有關(guān)主管部門、職代會、周會、老干部座談會、院內(nèi)各界人士座談會、院領(lǐng)導(dǎo)接待日制度、院長信箱等。8.醫(yī)院應(yīng)急體系建設(shè)（1）應(yīng)急工作體系醫(yī)院有應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人，院應(yīng)急辦負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。節(jié)假日和夜間，應(yīng)急管理工作由醫(yī)院總值班室承擔(dān)。醫(yī)院制定有應(yīng)急預(yù)案總則。（2）災(zāi)害脆弱性分析有關(guān)部門開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。（3）應(yīng)急預(yù)案種類根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析制定應(yīng)急預(yù)案，共分13類，即群體性突發(fā)事件、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、突發(fā)重大醫(yī)療糾紛應(yīng)急處預(yù)案、突發(fā)性核事故與輻射事故應(yīng)急預(yù)案、消防應(yīng)急預(yù)案、恐怖襲擊事件應(yīng)急預(yù)案、網(wǎng)絡(luò)與信息安全事件應(yīng)急預(yù)案；突發(fā)停水事件應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)停電事件應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)醫(yī)用氣體故障應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案、電梯意外事件應(yīng)急預(yù)案、防汛防泛水應(yīng)急預(yù)案。（4）應(yīng)急預(yù)案手冊醫(yī)院編制有應(yīng)急預(yù)案手冊，各科室、部門據(jù)此每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。9.創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的九點要求平安醫(yī)院建設(shè)活動，目標(biāo)是：扎實推進醫(yī)院的治安綜合治理工作，切實解決當(dāng)前醫(yī)院執(zhí)業(yè)環(huán)境面臨的突出問題，維護好醫(yī)院正常診療秩序，確保醫(yī)療活動安全。具體要求如下：（1）要切實加強醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)（2）要強化醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)管理（3）要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度（4）要增進醫(yī)患溝通（5）要規(guī)范投訴管理（6）要做好預(yù)約診療服務(wù)（7）要建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理機制預(yù)案（8）要建立醫(yī)療安全責(zé)任追究制度（9）要做好宣傳工作。第四章 各部門重點內(nèi)容一、醫(yī)院行政管理1.工作會議制度 醫(yī)院的重要工作會議有：黨政聯(lián)席會、院長辦公會、院長辦公專題會（多部門參與的聯(lián)席會議）、行政周會等。2.院長行政查房制度由院長或副院長主持，相關(guān)行政處室負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護士長等參加。每月查房一次，對行政、后勤、臨床、醫(yī)技科室等醫(yī)院各部門的各方面工作進行現(xiàn)場督導(dǎo)、檢查，發(fā)現(xiàn)問題現(xiàn)場辦公，及時協(xié)調(diào)與解決。3.行政總值班制度醫(yī)院行政總值班由院辦指定的黨政各科室人員參加，按“行政值班表”的時間安排在醫(yī)院行政值班室值班。院領(lǐng)導(dǎo)按“院領(lǐng)導(dǎo)值班表”的時間安排實行值班。醫(yī)院行政總值班負(fù)責(zé)非辦公時間（周末、節(jié)假日、午間、夜間）的黨政、臨床、突發(fā)、重大事件及上級指示和緊急通知的處理與傳達(dá)等，同時對重大緊要情況應(yīng)及時上報聽班院領(lǐng)導(dǎo)。行政總值班室電話為80811853。二、醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理1.醫(yī)院有哪些對員工醫(yī)院價值取向的培訓(xùn)和教育開展了衛(wèi)生職業(yè)精神大討論活動、員工入院教育、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、合理使用抗生素等多項有關(guān)醫(yī)院價值取向的培訓(xùn)。2.醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員基本行為規(guī)范（1）以人為本，踐行宗旨。堅持救死扶傷、防病治病的宗旨，發(fā)揚大醫(yī)精誠理念和人道主義精神，以病人為中心，全心全意為人民健康服務(wù)。（2） 遵紀(jì)守法，依法執(zhí)業(yè)。自覺遵守國家法律法規(guī)，遵守醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)章和紀(jì)律，嚴(yán)格執(zhí)行所在醫(yī)療機構(gòu)各項制度規(guī)定。（3） 尊重患者，關(guān)愛生命。遵守醫(yī)學(xué)倫理道德，尊重患者的知情同意權(quán)和隱私權(quán)，為患者保守醫(yī)療秘密和健康隱私，維護患者合法權(quán)益;尊重患者被救治的權(quán)利，不因種族、宗教、地域、貧富、地位、殘疾、疾病等歧視患者。（4） 優(yōu)質(zhì)服務(wù)，醫(yī)患和諧。言語文明，舉止端莊，認(rèn)真踐行醫(yī)療服務(wù)承諾，加強與患者的交流與溝通，積極帶頭控?zé)?，自覺維護行業(yè)形象。（5） 廉潔自律，恪守醫(yī)德。弘揚高尚醫(yī)德，嚴(yán)格自律，不索取和非法收受患者財物，不利用執(zhí)業(yè)之便謀取不正當(dāng)利益;不收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、提成，不參加其安排、組織或支付費用的營業(yè)性娛樂活動;不騙取、套取基本醫(yī)療保障資金或為他人騙取、套取提供便利;不違規(guī)參與醫(yī)療廣告宣傳和藥品醫(yī)療器械促銷，不倒賣號源。（6） 嚴(yán)謹(jǐn)求實，精益求精。熱愛學(xué)習(xí)，鉆研業(yè)務(wù)，努力提高專業(yè)素養(yǎng)，誠實守信，抵制學(xué)術(shù)不端行為。（7） 愛崗敬業(yè)，團結(jié)協(xié)作。忠誠職業(yè)，盡職盡責(zé)，正確處理同行同事間關(guān)系，互相尊重，互相配合，和諧共事。（8） 樂于奉獻，熱心公益。積極參加上級安排的指令性醫(yī)療任務(wù)和社會公益性的扶貧、義診、助殘、支農(nóng)、援外等活動，主動開展公眾健康教育。3. 加強醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”（1）.不準(zhǔn)將醫(yī)療衛(wèi)生人員個人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤；（2）.不準(zhǔn)開單提成；（3）.不準(zhǔn)違規(guī)收費；（4）.不準(zhǔn)違規(guī)接受社會捐贈資助；（5）.不準(zhǔn)參與推銷活動和違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告；（6）.不準(zhǔn)為商業(yè)目的統(tǒng)方；（7）.不準(zhǔn)違規(guī)私自采購使用醫(yī)藥產(chǎn)品；（8）.不準(zhǔn)收受回扣；（9）.不準(zhǔn)收受患者“紅包”等。4. 醫(yī)院征求病人、員工及社會意見的渠道（1）在病區(qū)、門診大廳設(shè)意見箱、監(jiān)督投訴電話為80811900、投訴信箱為syrcyybgssina。（2）向住院病人發(fā)放公開信和征求意見卡（3）醫(yī)院每季深入召開一次工休座談會，各病區(qū)每月召開一次，并做好座談會記錄，對座談會所提出的問題及時給予解決，并反饋給院領(lǐng)導(dǎo)。（4）醫(yī)院定期回訪出院病人，深入社區(qū)調(diào)查了解群眾對醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)情況的意見和建議。（5）院領(lǐng)導(dǎo)利用院長查房的時間找患者及員工座談，聽取患者及家屬和員工對醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)工作的反映。（6）醫(yī)院每年召開1-2次社會監(jiān)督員及社區(qū)代表座談會，聽取他們對醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)院管理工作的評價。第五章 醫(yī)院愛國衛(wèi)生委員會1.醫(yī)院創(chuàng)建無煙醫(yī)院活動開始于何時？答： 20XX1年。2.醫(yī)院內(nèi)的吸煙區(qū)在哪？答：住院部南側(cè)花園3.醫(yī)院的戒煙門診位于什么地方？ 答：在門診一樓。4.醫(yī)務(wù)人員是否有勸導(dǎo)吸煙人員義務(wù)？答：有，在醫(yī)院內(nèi)發(fā)現(xiàn)吸煙者（吸煙區(qū)除外），任何人都有權(quán)要求吸煙者停止吸煙或到吸煙區(qū)吸煙。第六章 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理1.什么是PDCAPDCA是質(zhì)量管理的基本程序，也是持續(xù)改進的重要方法。PPLAN計劃：界定問題，確定改進目標(biāo)，規(guī)劃人、事、物、對策實施步驟及評估基準(zhǔn)。DDO實施：確實執(zhí)行計劃。CCHECK檢查：將執(zhí)行成果與計劃中的評估基準(zhǔn)進行比較。AACT處理：對未達(dá)到目標(biāo)的項目，采取對策進一步PDCA循環(huán)，以達(dá)成目標(biāo)。若以達(dá)成或超越目標(biāo)，則將此新對策標(biāo)準(zhǔn)化。2.質(zhì)量管理常用工具與技術(shù)答：魚骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖、趨勢圖、標(biāo)桿分析法、流程圖、散點圖等。3.醫(yī)院的院、科兩級質(zhì)量管理組織（1）院級：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會；醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會；倫理委員會；病案管理委員會；醫(yī)院感染管理委員會；輸血管理委員會；護理質(zhì)量管理委員會；藥事管理與藥物治療管理委員會。（2）科級：科室質(zhì)量與安全管理小組。 每一位員工了解本科室質(zhì)量管理的相關(guān)內(nèi)容，包括科室質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)、質(zhì)量管理與患者安全計劃、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)管理制度、質(zhì)量檢查記錄、質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)分析、質(zhì)量改進與患者安全項目。4.改進住院流程 （1）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度接收科室醫(yī)務(wù)人員在接收病人時作好身份識別（兩種方法：病人姓名和床位號）和登記工作。轉(zhuǎn)科前需告知病人及家屬轉(zhuǎn)科的目的和簽字同意。住院2天（含2天）以上轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科須寫主治醫(yī)師查房記錄及轉(zhuǎn)科記錄；3天（含3天）轉(zhuǎn)出科須寫主任醫(yī)師查房記錄。（2）危重病人轉(zhuǎn)運程序病情危重病人原則上應(yīng)盡量減少搬運，就地檢查和搶救。如必須轉(zhuǎn)運，主管醫(yī)生、護士和工人一起轉(zhuǎn)運病人，以確保轉(zhuǎn)運安全。主管醫(yī)生評估病情后，確定病人轉(zhuǎn)運，主管醫(yī)生通知病人家屬，告知病人家屬轉(zhuǎn)運目的和風(fēng)險，家屬知情同意并簽字。（3）出院病人隨訪、預(yù)約管理制度主管醫(yī)師作為實施隨訪工作第一責(zé)任人。隨訪范圍：所有出院病人，尤其出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者。隨訪的內(nèi)容：需要復(fù)查的病人預(yù)約好復(fù)查日期，并做好登記工作。隨訪的間隔時間：一般要求出院的半個月內(nèi)開展第一次隨訪，其余隨訪時間依病情和主管醫(yī)師而定。（4）維護患者權(quán)益A病人的權(quán)利與合作義務(wù)病人與醫(yī)療團隊充分合作是疾病治療成功的重要因素之一，醫(yī)患雙方了解病人的權(quán)利和合作義務(wù)，有助于良好的醫(yī)患溝通，增進雙方合作與互信，期待所有病人能與醫(yī)院攜手打造健康和諧的醫(yī)療環(huán)境。B病人的權(quán)利有權(quán)接受治療，不因國籍、性別、年齡、宗教或社會地位而受到歧視。有權(quán)在安全及隱私的醫(yī)療環(huán)境接受診療照顧。有權(quán)參與診療照顧過程討論，并決定治療方式，包括選擇其他治療或拒絕治療。有權(quán)詢問并得知關(guān)于病情診斷、檢查檢驗結(jié)果、治療方針及預(yù)后。在診療過程中透露病人資料，醫(yī)生都會予以保密，未經(jīng)病人同意，不會向無關(guān)人員透露。有權(quán)決定是否在病危時實施搶救。有表達(dá)減輕疼痛的權(quán)利。有權(quán)要求醫(yī)護人員提供疾病照顧、用藥知識、包含飲食或生活等醫(yī)療信息。在征得醫(yī)院和醫(yī)生的同意之后，病人有權(quán)復(fù)印自己病歷。有權(quán)知道相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的收費情況。若對醫(yī)院有任何抱怨或建議時，有權(quán)向醫(yī)院提出意見并得到回應(yīng)。C病人的合作義務(wù)為確保安全，請病人或家屬主動并正確告知醫(yī)護人員病人的健康狀況，真實的病歷資料。請病人和家屬積極參與決定治療方案，在接受治療前請充分了解其內(nèi)容以及各種治療方法可能造成的結(jié)果。對經(jīng)雙方同意的醫(yī)療計劃和程序，您應(yīng)嚴(yán)格遵守并與醫(yī)護人員密切合作。請遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定和流程，尊重醫(yī)護人員及其他病人的權(quán)利。勿要求醫(yī)師提供不實的資料或診斷證明，遵守醫(yī)院門禁，感染控制措施，不得在病房內(nèi)吸煙，避免影響整體病人或他人權(quán)益。請病人和家屬在各項檢查和診療前，配合醫(yī)務(wù)人員進行身份驗證，醫(yī)院鼓勵患者主動參與醫(yī)療各項活動和各種形式的醫(yī)療知識講座等。D診療知情同意履行知情同意簽字手續(xù)的應(yīng)為具有醫(yī)院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員。手術(shù)、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術(shù)者或第一助手履行書面知情同意手續(xù)。如遇緊急手術(shù)或搶救前無法征得病人或家屬簽名同意時，報請醫(yī)務(wù)科或院總值班批準(zhǔn)。并在病案中寫明治療、手術(shù)的必要性。手術(shù)前主刀醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或其授權(quán)人委托說明其他可選擇的診療方式。如需術(shù)中冰凍病理檢查，并依其結(jié)果調(diào)整手術(shù)方式的，應(yīng)在手術(shù)前充分說明。手術(shù)中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問題或需改變手術(shù)方案，必須時與患者家屬解釋和說明，征求其意見并簽字。5.我院患者安全目標(biāo)及措施（一）確立查對制度，識別患者身份1.醫(yī)院住院患者的唯一標(biāo)識是住院號，使用住院號可以獲得準(zhǔn)確的患者信息。2.在執(zhí)行下列操作時，住院病人需同時使用姓名、床號兩種方式，門急診病人使用姓名、就診卡號核對患者身份。（1）有創(chuàng)診療和操作前；（2）標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時；（3）在轉(zhuǎn)接患者時。3.在轉(zhuǎn)接患者時，除了要核對患者身份還要進行登記。4.在實施操作、用藥、輸血等診療活動時使用腕帶作為核對患者身份的辨識工具。對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識工具。（二）確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟1.新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達(dá)病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內(nèi)開出。2.下達(dá)醫(yī)囑的時間要精確到分，特殊情況需要對醫(yī)囑進行補充說明的。3.醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無錯誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。 口頭醫(yī)囑處理流程：1.使用范圍：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達(dá)現(xiàn)場而又需要立即處理時，可以使用電話醫(yī)囑，其他情況下不準(zhǔn)使用口頭醫(yī)囑。2.流程：醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑護士予以記錄，并即刻復(fù)誦醫(yī)囑內(nèi)容，開立醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查。下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應(yīng)在6小時內(nèi)補開口頭醫(yī)囑，在特別緊急且人手緊張的情況下，護士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人搶救時，可先按要求下達(dá)口頭醫(yī)囑，保留好所有藥物安瓿，事后補記醫(yī)囑內(nèi)容。（三）確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤1.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。2.手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識（住院患者佩戴腕帶）以便核查。3.手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術(shù)安全核查表。4.實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：（1）麻醉實施前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體及體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持（無麻醉的仍由手術(shù)醫(yī)師主持核對，麻醉醫(yī)生欄內(nèi)容由手術(shù)醫(yī)生完成并簽名），三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（4）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。5.手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。6.術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求1.加強手衛(wèi)生意識，有肉眼可見污物時要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。2.普通洗手方法：手術(shù)室、ICU、導(dǎo)管室等無菌操作要求高的崗位工作人員洗手使用六步法，手腕及以上有污染風(fēng)險時使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。3.快速手消毒劑擦手：使用六步法。（五）特殊藥物的管理，提高用藥安全1.放射性藥品有防護裝置。2.病區(qū)內(nèi)麻醉藥品實行“五?！保簩９瘛ｆi、專冊、專方、專人。3.普通病區(qū)高濃度電解質(zhì)為專區(qū)域儲存，并與其他藥物分開，存放處以“高濃度電解質(zhì)”專用標(biāo)識提醒。4.對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。5.發(fā)生輸液反應(yīng)時，應(yīng)該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。6.發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。（六）臨床“危急值”報告制度1.醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者應(yīng)立即檢查室內(nèi)質(zhì)控是否在控；操作是否正確；儀器傳輸是否有誤；確認(rèn)標(biāo)本采集是否符合要求；察看近期相應(yīng)檢驗結(jié)果；追詢與病情是否相符。必要時重新采集標(biāo)本進行檢測。2.在確認(rèn)檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話和網(wǎng)絡(luò)同時通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果。根據(jù)檢驗科的特殊性，必要時應(yīng)復(fù)檢標(biāo)本，如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，應(yīng)在報告單上注明“已復(fù)查”，如有需要標(biāo)本應(yīng)保留備查。檢驗科工作人員在向臨床科室通報“危急值”結(jié)果時應(yīng)向其了解患者病情及標(biāo)本采集情況，如果結(jié)果與臨床病情不符或標(biāo)本采集有問題，應(yīng)立即重新采集標(biāo)本再次檢驗。3.各臨床科室對電話報告的“危急值”，接電話人應(yīng)復(fù)述危急值結(jié)果，并及時登記，并遵循“誰接獲，誰登記”的原則。4.“危急值”接獲后，必須在10分鐘內(nèi)處理。5.正常上班時間立即通知床位醫(yī)生，醫(yī)生及時分析、處理、追蹤，并于6小時內(nèi)記入病程錄中析、處理、追蹤；非正常上班時間立即通知值班醫(yī)生，值班醫(yī)生及時分，并于6小時內(nèi)記入病程錄中，交班時告知床位醫(yī)生。6.醫(yī)技科室和各臨床科室建立危急值報告登記本，詳細(xì)記錄報告情況。記錄內(nèi)容如下：醫(yī)技科室：檢驗（檢查）日期、樣本號、患者姓名、病區(qū)床號/門診號、住院號、檢驗（檢查）項目及結(jié)果、檢驗（檢查）復(fù)查結(jié)果、電話報告時間（具體到分）、接電話人工號和姓名、報告者簽名、臨床聯(lián)系及咨詢記錄等。臨床科室：日期、接電話時間（具體到分）、患者姓名、科室床號、住院號、檢驗（檢查）項目及結(jié)果、醫(yī)技科室報告人姓名、接電話者簽名、匯報醫(yī)生時間、醫(yī)生簽名等。7.主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進一步對病人進行檢查；如認(rèn)為檢驗結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)結(jié)合臨床情況即刻采取相應(yīng)處理措施，必要時及時報告上級醫(yī)師或科主任。8.主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。9.門診檢驗（檢查）報告“危急值”項目處加蓋“危急值”提示章，門診醫(yī)生見到蓋有“危急值”提示章的檢驗（檢查）報告應(yīng)引起高度重視并及時處理。10.各醫(yī)技科室在對病人檢查過程中發(fā)現(xiàn)急、危、重病人出現(xiàn)危急癥狀應(yīng)立即啟動急診急救應(yīng)急預(yù)案，并與臨床醫(yī)生、護士聯(lián)系，采取緊急搶救措施。我院“危急值”項目及范圍檢驗科：1、血鉀2.8mmol/L或6.0mmol/L2、血鈉120mmol/L或170mm3、血氯80mmol/L或120mmol/L4、血鈣1.6mmol/L或3.5mmol/L5、血糖2.5mmol/L或20mmol/L6、CO215mmol/L或35mmol/L7、血淀粉酶200U/L8、肌鈣蛋白I0、4ng/ml或者定性陽性（肌鈣蛋白I結(jié)果第一次穩(wěn)定以后除外）9、PLT50109/L或500109/L 10、WBC2、0109/L或30109/L 11、Hb50g/L（PLT、WBC、Hb值血液病結(jié)果第一次穩(wěn)定以后除外）12、白細(xì)胞分類單核細(xì)胞20%13、嗜酸細(xì)胞20%、直方圖明顯異常14、血培養(yǎng)陽性15、動脈血PH值7.15或7.5816、PO230mmHg，PCO210mmHg或130mmHg17、PT8s或20s（如為服用華法令等抗凝藥病人，則40s），INR0.5或2.018、FIB1.0g/L或10g/L（服用降纖藥病人0.3g/L），APTT80s19、APTT100s超聲科：1、急診外傷病人胸腹腔積血，疑似肝臟、脾臟、腎臟破裂 2、宮外孕破裂伴腹盆腔積血3、睪丸急性扭轉(zhuǎn)4、胸腹主夾層動脈瘤5、大動脈急性閉塞6、急性壞死性胰腺炎7、病人檢查中突發(fā)暈厥、休克等危重病情影像科：1、急性大面積梗塞（CT、MR）2、急性腦出血（CT、MR）3、急性重型顱腦外傷（CT、MR）4、肺壓縮大于50%氣胸（CT、MR）5、急性肺水腫表現(xiàn)6、其他有可能危及生命的情況心電圖室、動態(tài)心電圖室：1、 急性心肌梗塞2、 房室傳導(dǎo)阻滯3、 竇房傳導(dǎo)阻滯4、 竇停5、 結(jié)，室性逸搏心律6、 起搏器感應(yīng)異常7、 惡性心律失常（頻發(fā)室早、室速、RonT)病理科：1、病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)生未能估計到的惡性病變2、惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性3、冰凍切片快速病理（通知手術(shù)室）4、常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致血藥濃度監(jiān)測：1、地高辛2.2ng/ml2、苯妥英25ug/ml3、茶堿20ug/ml內(nèi)鏡中心（消化科） 1、食管或胃底重度靜脈曲張和/或明顯出血點和/或紅色征陽性和/或活動性出血 2、胃血管畸形、消化性潰瘍引起消化道出血3、巨大、深在潰瘍（引起穿孔、出血）4、上消化道異物（引起穿孔、出血）5、考慮腫瘤但不做活檢內(nèi)鏡中心（呼吸科） 1、氣管異物2、大咯血（現(xiàn)場搶救）3、考慮腫瘤但不做活檢 （七）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 （見護理分冊） （八）防范與減少患者壓瘡發(fā)生（見護理分冊） （九）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件1.途徑：填寫醫(yī)療安全不良事件報告表上報相關(guān)職能部門；2.上報內(nèi)容：按照分類分別上報，各職能部門上報醫(yī)務(wù)科，匯總；3.報告不良事件是為了醫(yī)院分析原因，加強風(fēng)險防范能力，避免事件再次發(fā)生。醫(yī)院鼓勵不良事件報告，主動報告免責(zé)處理，對在醫(yī)院績效考核中體現(xiàn)上報將給予獎勵。 （十）患者參與醫(yī)療安全1.醫(yī)務(wù)人員主動與患者及家屬建立合作伙伴關(guān)系。2.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患者對診療方案的理解和選擇。3.主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)操作）前和藥物治療時。4.教育患者在就診時應(yīng)提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。5.向患者或家屬公開醫(yī)院接待投訴的主管部門、投訴的方式和途徑。6.核心制度內(nèi)容問答（1）首診負(fù)責(zé)制的核心含義是什么？答：首診醫(yī)師對所接診病人全面負(fù)責(zé)，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科和住院等一系列相關(guān)事宜。醫(yī)院要求急診、發(fā)熱門診、腸道門診等嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對未明確診斷的，要負(fù)責(zé)請相關(guān)科室專家會診；診斷明確需要住院治療或轉(zhuǎn)科（或轉(zhuǎn)院）的，要負(fù)責(zé)安排病人住院或轉(zhuǎn)至指定地點接受治療。（2）院內(nèi)普通會診及急會診時限是多少？答：普通會診：48小時；急會診10分鐘。（3）手術(shù)安全核對如何進行？目的是什么？答：手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。手術(shù)安全核查的目的是嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯誤，保障每一位手術(shù)患者的安全，避免因手術(shù)后的并發(fā)癥及死亡，最終實現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。（4）三級查房制度如何執(zhí)行？（各級醫(yī)師的查房頻率）答：主任（或副主任）醫(yī)師每周至少較全面地查房一次；必須及時審核由下級醫(yī)師記錄其查房內(nèi)容的病程記錄，并在3天內(nèi)親筆簽名認(rèn)可。主治醫(yī)師應(yīng)每日查房一次。主治醫(yī)師查房時，對診療計劃需做到及時制定、及時實施、及時檢查。住院醫(yī)師：24小時負(fù)責(zé)制、早晚兩次查房、病歷書寫、執(zhí)行上級醫(yī)囑、指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師。（5）危重病人交接班內(nèi)容？答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時完成書面交接記錄。接班時應(yīng)詳細(xì)交代患者昨天晚上的病情變化、有無特殊情況發(fā)生、經(jīng)過哪些處理、目前情況怎樣、還需進一步行那些檢查處理等。（6）臨床用血分級管理注意事項？答：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血申請管理制度。同一患者一天申請備血量少于 800毫升的，由具由中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800-1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，方可備血。急診搶救用血需事后補辦手續(xù)。（7）病人知情同意制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？答：包括72小時入院醫(yī)療談話制度、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制度、特殊檢查、特殊治療談話制度、使用一次性耗材200元以上進行談話、創(chuàng)傷性診斷、治療知情同意、輸血知情同意、化療知情同意、急、危病人處置知情同意。原則上病情知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在現(xiàn)場其他見證人簽字。（8）病例討論制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？答：包括疑難、危重病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度。討論結(jié)果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、簡要病情、討論目的和討論后的總結(jié)意見等。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。7.關(guān)于臨床路徑和單病種管理質(zhì)量（1）本科室是否有疾病實行臨床路徑？各級人員的職責(zé)是什么？（根據(jù)本科室情況進行回答）（2）本科室有沒有實行單病種質(zhì)量管理？有哪些疾病實行單病種管理？醫(yī)院實行6個病種和1類手術(shù)單病種質(zhì)量控制：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。8.病歷書寫有關(guān)注意事項（1）不能缺、漏、錯項（頁）【知情同意書、討論、時間、診斷】，不能完全拷貝（拷貝錯誤重扣），修（補）正規(guī)范。（2）首次病程錄規(guī)范：病例特點、擬診討論、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃，必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。（3）按時完成：入院記錄24h，首次病程錄8h，主治查房48h，搶救記錄即時或6h內(nèi)補記，普通會診48h，急會診10分鐘，術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時完成，手術(shù)記錄術(shù)后24h內(nèi)，主刀術(shù)前、術(shù)后48h內(nèi)查房，出院（死亡）記錄24小時內(nèi)完成，死亡討論一周內(nèi)。（4）簽字問題：誰查房誰親自審核簽字（不能代簽）；討論誰主持誰審核簽字；手術(shù)、麻醉、高危診療操作知情選擇同意要術(shù)者、一助簽字；手術(shù)記錄要術(shù)者書寫，特殊情況一助書寫的，術(shù)者簽名；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的均要執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字（否則無效）。（5）等級評審強調(diào)要求：手術(shù)計劃或方案中應(yīng)明確是否需要分次完成手術(shù)；對患者提出意見應(yīng)予確認(rèn)，并記錄于病歷中；轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前告知理由、注意事項及存在風(fēng)險；出院醫(yī)囑要有：康復(fù)或健康指導(dǎo)；隨訪時間、預(yù)約。（6）容易遺漏的方面：病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況；病危重請示上級記錄；特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案；非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系；出院前應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄；手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險評估表不能缺少。（7）為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。9.病歷中需知情告知的內(nèi)容（1）自費項目（醫(yī)保超限制使用項目：藥品、耗材和檢查項目）。（2）選擇或放棄搶救措施，自動出院。（3）有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前。（4）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書中要有醫(yī)療替代方案。（5）放療、化療。（6）大劑量激素（甲基強的松龍500mg/天）或療程5天。（7）入院72小時內(nèi)病情評估。（8）術(shù)中變更手術(shù)方式，術(shù)中談話。（9）200元以上材料使用的知情告知。（10）病重、病危通知。（11）重危病人診療轉(zhuǎn)運前。（12）輸血、手術(shù)備血前。（13）其他知情同意。說明：原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應(yīng)證據(jù)。10.江蘇省病歷質(zhì)量缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)中住院病歷質(zhì)量判定分為輕度、中度、不合格三級(1)在無重度缺陷項的情況下，每份病歷扣分15分為無缺陷或輕度缺陷，等同為甲級病歷；扣分達(dá)1630分為中度缺陷，等同為乙級病歷；扣分31分為不合格病歷 。(2)病歷質(zhì)量缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)中列出了18項病歷質(zhì)量重度缺陷，每份病歷發(fā)生任何一項，則該份病歷即為重度缺陷病歷，等同于不合格病歷。11.江蘇省病歷質(zhì)量缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)18項病歷質(zhì)量重度缺陷(1)字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀；或有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替他人。模仿他人簽名。(2)病例記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤。(3)使用無電子簽名的計算機Word文檔打印病歷。(4)缺入院記錄、住院病歷，或非法執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄。(5)主要診斷不確切、依據(jù)不充分。(6)主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄未在48小時內(nèi)完成，無對新入院、重危、診斷未明、療效不佳的病人進行重點檢查、分析討論及審簽。(7)科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病例進行的病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進一步診療意見及審簽。(8)確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。(9)應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無方案、術(shù)中注意事項、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項及護理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。(10)死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄；無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。(11)缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄、麻醉記錄或手術(shù)室診斷、手術(shù)部位描述錯誤。(12）缺手術(shù)安全核查記錄。(13)植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中。(14)治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療。(15)缺特殊檢查（治療）手術(shù)等各類同意書或缺患者(被委托人)簽名。(16)缺手術(shù)中擴大范圍的同意書（術(shù)前已告知的除外）或缺患者（被委托人）簽名。(17)非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及被委托人的身份證明復(fù)印件(18)缺出院（死亡）記錄。12.病程記錄中需關(guān)注的環(huán)節(jié)（一）日常病程記錄要包括 1、患者入院前三天，連續(xù)每天一次記錄（首次病程記錄可以算一次）。2、手術(shù)后前三天連續(xù)每天一次記錄（手術(shù)醫(yī)師有一次）。 3、對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 4、對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。 5、對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。 6、一級護理要天天記錄，病情變化要隨時記錄，危重癥病人入院后要以盡快的方式請上級醫(yī)師查房并有記錄。 7、更改醫(yī)囑要有病程記錄，分析變更或增加或停醫(yī)囑的原因。 8、會診前后要有病程記錄。 9、化療、特殊治療當(dāng)天、次日均要有病程記錄，重點記錄有無不良應(yīng)及能否繼續(xù)治療或更改方案。 10、檢查結(jié)果異常有病程記錄、分析原因及處理意見。 11、各種有創(chuàng)檢查、治療有同意書和記錄。 12、住院30天以上病例應(yīng)有大查房記錄、評價原因及處理意見。 13、患者入院后或治療前、治療中應(yīng)有病情評估記錄。 （二）主治醫(yī)師首次查房記錄 1、主治醫(yī)師查房標(biāo)題。 2、內(nèi)容包括：癥狀體征的變化，對目前病情的診斷分析，進一步檢查及補充意見，治療的更改及更改原因，與患者家屬談話的記錄及家屬簽字。 （三）具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄入院72小時內(nèi)有首次查房記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療、指導(dǎo)意見。13.搶救記錄的內(nèi)容記錄時間；搶救時間；病情變化；搶救措施；搶救人員與職稱；也要記錄在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系以及對搶救工作的意愿、態(tài)度和要求。如搶救失敗，患者死亡，應(yīng)記錄家屬對尸檢的態(tài)度和意見內(nèi)容與醫(yī)囑一致。14.有創(chuàng)操作的記錄操作名稱；操作時間；操作步驟；操作結(jié)果；有無不良反應(yīng)；術(shù)后注意事項；操作醫(yī)師簽名。15.檢查重要事項（一）模擬三級查房： 查房1 準(zhǔn)備工作： （1）行走規(guī)范：由科主任或三級醫(yī)師帶領(lǐng)二級醫(yī)師、一級醫(yī)師，以及進修實習(xí)醫(yī)師魚貫而來。 （2）站位準(zhǔn)確：科主任或三級醫(yī)師和二級醫(yī)師站在病人的右側(cè)，住院醫(yī)師和進修實習(xí)醫(yī)師攜帶查房所需的資料，包括病歷、實驗室檢查資料、影像資料和查房必需用品等。2 住院醫(yī)師：（1）詳盡匯報病史，突出病史特點。（2）匯報相關(guān)檢查結(jié)果，并進行初步分析、判斷。（3）提出目前診斷，治療方案，提出下一步診療計劃。（4）基本