類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療指南

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療指南 定義與流行病學(xué)病因與病理臨床表現(xiàn)輔助檢查類風(fēng)關(guān)的診斷治療方案及原則類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的預(yù)后 提綱 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的定義 一種以致殘性多關(guān)節(jié)滑膜為特征的自身免疫病 本病以慢性 對稱性 破壞性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn) 其中雙手 腕 膝 踝和足關(guān)節(jié)受累最常見 RA患者還可出現(xiàn)發(fā)熱 貧血 皮下結(jié)節(jié)及淋巴結(jié)腫大等關(guān)節(jié)外表現(xiàn) RA如果不經(jīng)過正規(guī)治療 病情會逐漸發(fā)展 甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)殘毀畸形 功能喪失 具有很高的致殘率 流行病學(xué) 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在不同人群中的發(fā)病率在0 01 0 05 之間 患病率為0 18 1 07 不等 其發(fā)病具有一定的種族差異 印第安人高于白種人 白種人高于亞洲黃種人 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在各個年齡中皆可發(fā)病 發(fā)病高峰在30 50歲 一般女性發(fā)病高于男性 男女之比為1 3 病因?qū)W 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種抗原驅(qū)動 T細(xì)胞介導(dǎo)的全身性自身免疫性疾病 感染和自身免疫反應(yīng)是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的中心環(huán)節(jié) 而遺傳 內(nèi)分泌和環(huán)境因素則增加了患者的易感性 發(fā)病機(jī)制 病理 病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥 血管翳的形成 并出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞 最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失 臨床表現(xiàn) RA的主要臨床表現(xiàn)為對稱性 持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹和疼痛 常伴有晨僵 受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié) 掌指關(guān)節(jié) 腕 肘和足趾關(guān)節(jié)最為多見 同時 頸椎 顳頜關(guān)節(jié) 胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累 中 晚期的患者可出現(xiàn)手指的 天鵝頸 及 鈕扣花 樣畸形 關(guān)節(jié)強(qiáng)直和掌指關(guān)節(jié)半脫位 表現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏斜 除關(guān)節(jié)癥狀外 還可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié) 稱為類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 心 肺和神經(jīng)系統(tǒng)等受累 實(shí)驗(yàn)室檢查 RA患者可有輕至中度貧血 紅細(xì)胞沉降率 ESR 增快 C反應(yīng)蛋白 CRP 和血清IgG IgM IgA升高 多數(shù)患者血清中可出現(xiàn)RF 抗CCP抗體 抗修飾型瓜氨酸化波形蛋白 MCV 抗體 抗P68抗體 抗瓜氨酸化纖維蛋白原 ACF 抗體 抗角蛋白抗體 AKA 或抗核周因子 APF 等多種自身抗體 這些實(shí)驗(yàn)室檢查對RA的診斷和預(yù)后評估有重要意義 影像學(xué)檢查1 1 X線檢查 雙手 腕關(guān)節(jié)以及其他受累關(guān)節(jié)的X線片對本病的診斷有重要意義 早期X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹及關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松 隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)面破壞 關(guān)節(jié)間隙狹窄 關(guān)節(jié)融合或脫位 根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度可將X線改變分為4期 X線表現(xiàn) 影像學(xué)檢查2 2 磁共振成像 MRI MRI在顯示關(guān)節(jié)病變方面優(yōu)于x線 近年已越來越多地應(yīng)用到RA的診斷中 MRI可以顯示關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)初期出現(xiàn)的滑膜增厚 骨髓水腫和輕度關(guān)節(jié)面侵蝕 有益于RA的早期診斷 3 CT CT檢查可清晰顯示RA關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹及其密度改變 以及骨端關(guān)節(jié)面小的侵蝕性破壞和骨質(zhì)破壞 對需要分辨關(guān)節(jié)間隙 椎間盤 椎管及椎間孔的RA患者可選用CT檢查 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷1 如右圖 在1 4內(nèi) 取病人符合條件的最高分 例如 患者有5個小關(guān)節(jié)和4個大關(guān)節(jié)受累 評分為3分 評分算法 以上幾項(xiàng)的評分相加 患者如果按以上標(biāo)準(zhǔn)評分 6分 明確診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 雖然有些患者評分不足6分的不能確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 但是他們的狀態(tài)可以再次評價 隨著時間推移 可能會符合診斷 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷2 緩解標(biāo)準(zhǔn) 判斷RA的緩解標(biāo)準(zhǔn)有多種 表4列出了ACR提出的RA臨床緩解的標(biāo)準(zhǔn) 但有活動性血管炎 心包炎 胸膜炎 肌炎和近期因RA所致的體質(zhì)量下降或發(fā)熱 則不能認(rèn)為臨床緩解 鑒別診斷 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療 治療目的 緩解疼痛 減輕炎癥 保護(hù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu) 維持功能 控制系統(tǒng)受累 治療原則 早期治療 聯(lián)合用藥 個體化治療 功能鍛煉 一般治療 休息急性期關(guān)節(jié)制動恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉心理康復(fù)治療 1 非甾體抗炎藥 作用機(jī)制 這類藥物主要通過抑制環(huán)氧化酶 COX 活性 減少前列腺素合成而具有抗炎 止痛 退熱及減輕關(guān)節(jié)腫脹的作用 是臨床最常用的RA治療藥物 非甾體抗炎藥對緩解患者的關(guān)節(jié)腫痛 改善全身癥狀有重要作用 但因其不能阻止疾病的發(fā)展 因此在使用時應(yīng)加用改善病情的抗風(fēng)濕藥 非甾體類常用藥物 非甾體類藥物使用注意1 注重NSAIDs的種類 劑量和劑型的個體化 盡可能用最低有效量 短療程 一般先選用一種NSAID 應(yīng)用數(shù)日至I周無明顯療效時應(yīng)加到足量 如仍然無效則再換用另一種制劑 避免同時服用2種或2種以上NSAIDs 對有消化性潰瘍病史者 宜用選擇性COX一2抑制劑或其他NSAID加質(zhì)子泵抑制劑 非甾體類藥物使用注意2 老年人可選用半衰期短或較小劑量的NSAID 心血管高危人群應(yīng)謹(jǐn)慎選用NSAID 如需使用 建議選用對乙酰氨基酚或萘普生 腎功能不全者應(yīng)慎用NSAIDs 注意血常規(guī)和肝腎功能的定期監(jiān)測 2 改善病情抗風(fēng)濕藥 該類藥物較NSAIDs發(fā)揮作用慢 大約需1 6個月 故又稱慢作用抗風(fēng)濕藥 SAARDs 這些藥物不具備明顯的止痛和抗炎作用 但可延緩或控制病情的進(jìn)展 常用藥物 使用注意 臨床上對于RA患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)DMARDs 病情較重 有多關(guān)節(jié)受累 伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞等預(yù)后不良因素者應(yīng)考慮2種或2種以上DMARDs的聯(lián)合應(yīng)用 主要聯(lián)合用藥方法包括甲氨蝶呤 來氟米特 羥氯喹及柳氮磺胺吡啶中任意2種或3種聯(lián)合 亦可考慮環(huán)孢素A 青霉胺等與上述藥物聯(lián)合使用 但應(yīng)根據(jù)患者的病情及個體情況選擇不同的聯(lián)合用藥方法 3 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素 簡稱激素 能迅速改善關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀 在重癥RA伴有心 肺或神經(jīng)系統(tǒng)等受累的患者 可給予短效激素 其劑量依病情嚴(yán)重程度而定 針對的關(guān)節(jié)病變 如需使用 通常為小劑量激素 潑尼松 7 5mg d 僅適用于少數(shù)RA患者 激素的適應(yīng)癥 下述情況可考慮使用激素 伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥RA 不能耐受NSAIDs的RA患者作為 橋梁 治療 其他治療方法效果不佳的RA患者 伴局部激素治療指征 如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 激素使用注意事項(xiàng) 激素治療RA的原則是小劑量 短療程 使用激素必須同時應(yīng)用DMARDs 在激素治療過程中 應(yīng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D 關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀 但過頻的關(guān)節(jié)腔穿刺可能增加感染風(fēng)險 并可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎 4 生物制劑 可治療RA的生物制劑主要包括腫瘤壞死因子 TNF 拮抗劑 白細(xì)胞介素 IL 1和IL 6拮抗劑 抗CD20單抗以及T細(xì)胞共刺激信號抑制劑等 抗腫瘤壞死因子 TNF 1 infliximab英福利西 類克 是TNF 的單克隆抗體 2 益賽普是重組的人可溶性TNF 受體融合蛋白 5 植物藥 目前 已有多種用于RA的植物藥劑 如白芍總苷及雷公藤等 部分藥物對緩解關(guān)節(jié)腫痛 晨僵均有較好作用 但是 長期控制病情的作用尚待進(jìn)一步研究 6 外科治療 經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無效及嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能障礙的患者 外科治療是有效的治