綜述不同的血液凈化方式對(duì)中小分子清除的影響.doc

不同的血液凈化方式對(duì)中分子毒素清除的影響隨著透析器膜材料和透析設(shè)備的快速發(fā)展，對(duì)尿毒癥毒素、透析充分性、透析相關(guān)并發(fā)癥認(rèn)識(shí)的深入，血液凈化方式也得到了進(jìn)一步的拓展。最初對(duì)CRF發(fā)病機(jī)理的研究將尿素、肌酐等小分子溶質(zhì)作為主要尿毒癥毒素，70年代提出“中分子物質(zhì)”學(xué)說，將毒素分為小分子和中分子物質(zhì)兩大類。近年研究發(fā)現(xiàn)，ESRD患者除中分子肽類外，一些低分子量、甚至較大分子量的蛋白質(zhì)也因清除或代謝障礙發(fā)生量或質(zhì)的變化，這些變化能導(dǎo)致各種與尿毒癥相關(guān)的病理生理改變。目前通常將尿毒癥毒素分為三大類：小分子水溶性毒素、中大分子類毒素和與蛋白質(zhì)結(jié)合的毒素。并認(rèn)為中大分子毒素（如AGEs、2-M、PTH等）與尿毒癥患者的癥狀及一些透析遠(yuǎn)期并發(fā)癥如心血管疾病（CVD）、2微球蛋白相關(guān)淀粉樣變（2-MG-A）、感染、營(yíng)養(yǎng)不良 、腎性骨病等有關(guān)。晚期糖化終末產(chǎn)物是體內(nèi)多種蛋白質(zhì)的氨基酸、脂質(zhì)和脂蛋白經(jīng)非酶促糖基化反應(yīng)產(chǎn)生的終末產(chǎn)物。不同的透析方式對(duì)毒素的清除不同，常規(guī)的低通量透析不能有效清除中，大分子毒素1，而血液透析濾過和高通量透析對(duì)中分子毒素的清除效果報(bào)道不一，本文就不同的透析方式（血液透析濾過、高通量透析和普通血液透析）對(duì)中分子毒素的清除效果做一綜述。糖化終末產(chǎn)物AGEs是在非酶促條件下,蛋白質(zhì)、氨基酸、脂類或核酸等大分子物質(zhì)的游離氨基與還原糖的醛基經(jīng)過縮合、重排、裂解、氧化修飾后產(chǎn)生一組穩(wěn)定的終末產(chǎn)物。該反應(yīng)早在1912年就被法國(guó)化學(xué)家Maillard發(fā)現(xiàn),故又稱Maillard反應(yīng)。在反應(yīng)早期,蛋白質(zhì)的氨基與還原糖的醛基縮合成一不穩(wěn)定的Schiff堿,該過程需時(shí)很短,而且是一可逆過程;然后由Schiff堿經(jīng)過環(huán)化、異構(gòu)化重排形成醛胺類產(chǎn)物,即Amadori產(chǎn)物;Amadori產(chǎn)物可以經(jīng)過氧化、降解、脫水、重排產(chǎn)生醛類(aldehyde)、雙碳化合物(dicarbonyl)、還原酮類(reductone)等中間產(chǎn)物,這些中間產(chǎn)物可進(jìn)一步聚合或再與氨基酸、核酸反應(yīng)形成AGEs1，2。1BucalaR,CeramiA.Advancedglycosylation:Chemistry,biology,andimplicationsfordiabetesadagingAdvPharmacol 1992;23:1-34.2TurkZ,LjubicS,TurkN,BenkoB.Detectionofautoanti2bodiesagainstadvancedglycationendproductsandAGE-immunecomplexesinserumofpatientswithdiabetesmellitus.ClinChimActa 2001Jan;303(1-2):105-15. CRF時(shí)，氧化應(yīng)激增強(qiáng)，氧應(yīng)激可以促進(jìn)羰基化合物及AGE的形成,AGE反過來促進(jìn)了氧化應(yīng)激。但在無氧的條件下,同樣能夠形成羰基化合物及AGE。AGEs具有棕色變、自發(fā)熒光、廣泛交聯(lián)的特性。Makita Z等應(yīng)用抗AGEs特異性ELISA法測(cè)得低分子量AGEs（LMW-AGEs）分子量1350-6000Da，同時(shí)應(yīng)用熒光測(cè)定法測(cè)得分子量180-6000 Da，循環(huán)AGEs，尤以10Kda小肽存在. 在尿毒癥患者血中AGEs顯著升高，是一種新型的尿毒癥毒素。（Misselwitz J,et al.Advanced glycation end products in children with chronic renal failure and type 1 diabetes.Pediatr Nephrol,2002;17(5):316-321）正常AGEs產(chǎn)生后，可被單核/巨噬細(xì)胞或蛋白酶降解，經(jīng)腎臟清除。CRF時(shí)，因腎功能受損致AGEs清除障礙，是血清AGEs水平升高的主要原因3。此外，AGE的積聚可以導(dǎo)致AGE在腎小球系膜區(qū)、腎小囊、毛細(xì)血管袢及腎小管基膜沉積,沉積于腎小球的AGE能夠捕獲非AGE分子,導(dǎo)致免疫復(fù)合物形成,補(bǔ)體活化,脂蛋白積聚,并通過釋放生長(zhǎng)因子促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)合成。從而造成了腎臟結(jié)構(gòu)的破壞及功能的喪失,從而在慢性腎功能衰竭的發(fā)生發(fā)展中起著促進(jìn)作用。大量實(shí)驗(yàn)表明:AGEs與糖尿病、血管性疾病、衰老以及腎臟疾病等多種疾病密切相關(guān),在這些疾病的發(fā)展過程中,AGEs發(fā)揮了重要作用:一方面,AGE直接參與疾病的發(fā)生,影響細(xì)胞和組織功能,另外, AGE通過與特定受體結(jié)合,發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng),也可通過修飾蛋白,改變細(xì)胞外基質(zhì)配體信號(hào)傳導(dǎo)途徑而發(fā)生致病作用。在AGEs與腎臟疾病關(guān)系方面，目前的研究認(rèn)為AGEs的升高與透析相關(guān)性淀粉樣變、腹透患者的腹膜硬化和動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展有關(guān)。其機(jī)制主要與糖和脂質(zhì)氧化反應(yīng)增加及滅活減少而致活性羰基前體增加有關(guān)。AGEs對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的損害：1 糖化后的HDL其濃度與功能均降低；糖化后的糖化后的LDL分解代謝率下降，其濃度上升，這樣LDL/HDL膽固醇之比絕對(duì)及相對(duì)上升，可能使冠心病的發(fā)病率上升。2 糖化后的白蛋白可以在毛細(xì)血管內(nèi)皮完整的情況下以微胞飲作用由血管內(nèi)漏出，導(dǎo)致微血管病變。3 經(jīng)非酶糖化作用后的膠原蛋白可吸附較多的免疫球蛋白，并在吸附位置上形成免疫復(fù)合物，進(jìn)而激活補(bǔ)體引起免疫反應(yīng)，導(dǎo)致組織的慢性免疫性損害。4 糖基化終末產(chǎn)物與血管壁基質(zhì)的廣泛交聯(lián)使基質(zhì)膠原降解減少，而且AGEs與巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的受體結(jié)合，引起細(xì)胞因子產(chǎn)生進(jìn)而刺激基質(zhì)和細(xì)胞增生，結(jié)果導(dǎo)致細(xì)胞腔進(jìn)行性狹窄，進(jìn)而相應(yīng)器官的功能障礙。各種腎臟疾病一旦發(fā)展至CRF階段，腎臟損害即迅速、進(jìn)行性發(fā)展，因CRF時(shí)AGEs蓄積在體內(nèi)，其致病作用明確，在原發(fā)腎臟病的基礎(chǔ)上，可能進(jìn)一步加重腎臟損傷，導(dǎo)致CRF進(jìn)行性發(fā)展；再者由于AGEs的修飾活性，可能與CRF、HD時(shí)一些遠(yuǎn)期并發(fā)癥如：透析相關(guān)性淀粉樣變，動(dòng)脈粥樣硬化等密切相關(guān)。Zimmermann3等研究發(fā)現(xiàn),大多數(shù)透析患者存在炎癥反應(yīng)。導(dǎo)致炎癥因子和C-反應(yīng)蛋白(CRP)增加的原因是過氧化應(yīng)激和糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)蓄積,AGEs前體羰基化合物不能被清除所致。2-M的AGEs修飾被認(rèn)為是2-M淀粉樣變發(fā)病的重要因素。氧化可以加速AGEs的產(chǎn)生,抗氧化也可以作為減少AGEs生成的治療手段之一2 (Thorpe.SR et al.Drugs-Aging.1996;9(2):6977)?？寡趸瘎┚S生素C,維生素E無論在體內(nèi)或體外實(shí)驗(yàn)中,不僅可阻斷蛋白質(zhì)的糖基化,且具有/清道夫0作用,清除蛋白質(zhì)糖基化所產(chǎn)生的自由基。80年代初篩選出來的氨基胍(aminouanidine,AG)則代表了一類能阻止AGEs形成的新型藥物，雖其不能阻止Amadori產(chǎn)物的形成,但能阻止其重排形成AGEs,有效降低AGEs的危害。AGEs-血紅蛋白作為體內(nèi)長(zhǎng)期(60d)血糖控制水平指標(biāo)優(yōu)于HbA1c。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)AG可抑制可溶性血漿蛋白與膠原的交聯(lián)，膠原自身的交聯(lián)以及抑制由交聯(lián)所致多陰離子蛋白聚糖與膠原纖維蛋白和基底膜的結(jié)合。動(dòng)物試驗(yàn)有防止糖尿病腎小球基底膜增厚的作用。AG除具有阻止AGEs形成的作用外,尚能捕獲醛基或過氧化脂質(zhì)(LPO) AG。防止動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生,一方面通過阻止AGE形成,另一方面也可能有效地干擾了LDL的氧化修飾。AG還能預(yù)防中性粒細(xì)胞的功能異常2323SannomiyaP,OliveiraMA,FortesZB.Aminoguanidineandthepreventionofleukocytedysfunctionindiabetesmellitus:adirectvitalmicro2scopicstudy.BrJPharmacol.1997,122:894最近,有學(xué)者針對(duì)AGEs在結(jié)締組織與基質(zhì)成份形成交鏈(Crosslinks),設(shè)計(jì)出了一種AGE蛋白質(zhì)交聯(lián)阻斷劑(N-phenacylthiayoliumbromide,PTB),能夠?qū)GEs-BSA-膠原復(fù)合物中的BSA釋放出來,并且能清除體內(nèi)已形成的AGEs蛋白質(zhì)交鏈2424VasanS,ZhangX,ZhangXini,etal.Anagentcleavingglucose-derivedproteincrosslinksintitroandinvivo.Nature.1996,382:276雖然目前還不能肯定清除了組織中的AGEs就能逆轉(zhuǎn)其病理過程,但至少為尋找有臨床應(yīng)用前景的治療藥物提供了很有價(jià)值的線索2微球蛋白 2-MG是一種分子量為11800D的低分子多肽，由100個(gè)氨基酸組成。正常人每天產(chǎn)生大約50-100mg。2-MG主要由淋巴細(xì)胞等有核細(xì)胞合成，通過腎小球?yàn)V過膜進(jìn)入腎小管，幾乎全部在近曲小管被上皮細(xì)胞重吸收，2-MG95%由腎臟清除，在腎衰竭終末期其血濃度可較腎功能正常者升高60倍（Jurgen Floege,et al. 2- microglobulin-derived amyloidosis:An update. Kidney Int,2001,59(Suppl 78):s104-s171） ，即使在透析患者的血中也遠(yuǎn)高于正常值（510倍）。腎小球?yàn)V過率降低血中2-MG升高。另外，透析過程中水質(zhì)不純，內(nèi)毒素穿過透析膜，激活淋巴細(xì)胞，促進(jìn)2-MG釋放。使用生物相容性差的透析膜，也可激活淋巴細(xì)胞，促進(jìn)2-MG釋放。未修飾的2-M對(duì)炎癥反應(yīng)的影響：最近的研究表明，未修飾的2-M也可以誘導(dǎo)2-M淀粉樣物質(zhì)沉積位點(diǎn)周圍的炎癥反應(yīng)。Migita等對(duì)體外培養(yǎng)的人滑膜細(xì)胞研究證實(shí)，2-M可促進(jìn)特異性的環(huán)氧化物酶-2（COX-2）的mRNA轉(zhuǎn)錄和COX-2蛋白的形成。與COX-1相比，COX-2能被前炎癥細(xì)胞因子（如TNF-）刺激，并在炎癥反應(yīng)中起關(guān)鍵性作用。因此，未修飾的2-M是通過COX-2調(diào)節(jié)前列腺素合成的作用來增強(qiáng)炎癥反應(yīng)的。AGE修飾的2-M對(duì)炎癥反應(yīng)的影響：Miyata等研究發(fā)現(xiàn)，AGE修飾的2-M對(duì)循環(huán)中的單核細(xì)胞具有化學(xué)趨化作用，并通過與他們的AGE受體結(jié)合，誘導(dǎo)前炎癥因子如白介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子-（TNF-）等產(chǎn)生和釋放。因此，AGE對(duì)2-M的修飾作用似乎是細(xì)胞因子介導(dǎo)的局部炎癥反應(yīng)開始的關(guān)鍵步驟，細(xì)胞因子的作用進(jìn)一步引起了基質(zhì)降解，骨質(zhì)吸收和骨囊腫形成。Matsuo等發(fā)現(xiàn)在淀粉樣物質(zhì)周圍的浸潤(rùn)性巨噬細(xì)胞和滑膜細(xì)胞中，各種類型的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF-1, TGF-2, TGF-3）及其特征性受體均有特異性表達(dá)。在體外細(xì)胞培養(yǎng)試驗(yàn)中分別用未修飾的2-M和AGE-2-M可以誘導(dǎo)TNF-、IL-1受體的拮抗物質(zhì)以及巨噬細(xì)胞中TGF-的表達(dá)，而未修飾的2-M無此作用。結(jié)果表明AGE-2-M較未修飾的2-M更易誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)的發(fā)生。一般血液透析只清除小分子物質(zhì)，而2-MG為小分子蛋白，血液透析不能有效清除2-MG。已經(jīng)證實(shí)，體內(nèi)2-MG的蓄積是長(zhǎng)期血液透析患者透析相關(guān)性淀粉樣變的主要原因。血清2-MG的濃度可間接反映血液透析患者體內(nèi)2-MG的蓄積程度。降低尤其是維持性血液透析患者血清2-MG濃度處于低水平狀態(tài)能有效的預(yù)防和減少體內(nèi)2-MG的積聚，從而起到治療和預(yù)防血液透析患者透析相關(guān)性淀粉樣變的作用。2-微球蛋白相關(guān)性淀粉樣變 透析相關(guān)的淀粉樣變(DRA) 是一種與終末期腎功能衰竭相關(guān)的進(jìn)展性疾病，其發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)連續(xù)的過程。可發(fā)生在全身各部位，包括骨關(guān)節(jié)、滑囊、肌肉、肌腱以及內(nèi)臟等，引起相應(yīng)癥狀。主要表現(xiàn)與骨骼，肌肉系統(tǒng)。內(nèi)臟累及較少、發(fā)生亦晚，可能與缺少足夠的相應(yīng)組織活檢病理有關(guān)。有人將2-M淀粉樣變形成分為三個(gè)階段：早期2-M沉淀于軟骨的表面，中期累及滑膜和關(guān)節(jié)囊，后期2-M沉淀周圍出現(xiàn)巨噬/單核細(xì)胞的積聚。前兩期多無臨床癥狀或骨破壞征象，依賴于病理診斷，后期巨噬/單核細(xì)胞聚集與AGEs-2M密切聯(lián)系，可造成炎癥反應(yīng)，引起骨關(guān)節(jié)癥狀、骨關(guān)節(jié)破壞等5。2-M淀粉樣變所致臨床表現(xiàn)主要包括：腕管綜合征，纖維囊性骨病，骨關(guān)節(jié)病變等。AGE修飾的2-MG（AGE- 2-MG）在DRA發(fā)病學(xué)中的作用正引起關(guān)注。高濃度的2-MG可通過與膠原組織結(jié)合，選擇性沉積于骨，關(guān)節(jié)心肌等組織，形成淀粉樣纖維，在組織沉積的2-MG可被AGEs修飾，2-MG與被AGEs所修飾的膠原具有高的親和力。 2-MG與AGE結(jié)合的量取決于2-MG濃度與膠原蛋白中AGE的含量。正常的2-MG一旦與AGE膠原結(jié)合，可在原位被AGE修飾，高濃度的2-MG是淀粉樣纖維形成的必要條件，當(dāng)2-MG濃度顯著增高時(shí)，通過自發(fā)形成淀粉樣纖維而在體內(nèi)導(dǎo)致淀粉樣沉積，由于2-MG本身結(jié)構(gòu)的改變，是某些蛋白酶及抑制物能夠使2-MG的氨基酸裂解為氨基酸殘基，從而增加2-MG的疏水性而導(dǎo)致淀粉樣纖維形成，被AGE修飾的2-MG能夠通過共價(jià)交換而在組織中形成纖維而長(zhǎng)期沉積。通量血液透析中，通量是指水通過透析器膜的流速（溶解的物質(zhì)通過對(duì)流清除）。通常情況下, 一般用超濾系數(shù)(kuf)表示通量。kuf10 ml/(hmmHg)為低通量，kuf20 ml/(hmmHg)為高通量。通透性：它是評(píng)價(jià)中分子物質(zhì)清除率的一個(gè)指標(biāo)，一般用2-M的清除率表示。在常規(guī)流速和超濾條件下2-M的清除率10ml/min的透析器定義為低通透性膜透析器；2-M的清除率20ml/min的透析器定義為高通透性膜透析器。血液透析濾過血液透析濾過（HDF）是一種高效能的透析模式。并將低與中分子物質(zhì)相關(guān)的一些透析并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量。HDF清除溶質(zhì)有三種方式, 彌散，對(duì)流及吸附,以前兩者為主.與普通透析相比，HDF最大優(yōu)點(diǎn)在于大大提高了對(duì)中分子物質(zhì)的清除，而清除率則取決于置換液交換量。并將低與中分子物質(zhì)相關(guān)的一些透析并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量。前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，置換液交換量只有達(dá)到21L/次以上時(shí)，才會(huì)影響患者基礎(chǔ)2-MG水平，置換液交換量在8-12L/次時(shí)無明顯變化.70年代Babb和Ssribner即提出中分子學(xué)說,中分子毒素具有神經(jīng)毒性，對(duì)紅細(xì)胞生成，血紅蛋白合成，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，葡萄糖的利用及血小板的積聚、粘附等功能都具有抑制作用。血中分子積聚的越多，尿毒癥患者的心血管疾患、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率越高，從而導(dǎo)致死亡率越高。Lin CL6等報(bào)道，HDF、FH透前透后AGEs水平與CHD組比較有顯著差異，雖然HDF與FH透前透后AGEs水平無顯著差異，但已達(dá)邊界線，6個(gè)月后，HDF組透前AGEs水平明顯低于HFHD組和CHD組。左楠等5比較了HD和HDF治療對(duì)AGEs的清除效果后發(fā)現(xiàn)，單次HDF治療后，血中AGEs水平明顯降低，但兩個(gè)月后，透前血中AGEs水平與兩個(gè)月前對(duì)比無明顯變化，而HD治療前后AGEs水平無明顯變化。認(rèn)為可能與透析間期AGEs水平的增長(zhǎng)抵消了其清除效率，且HDF治療每周一次，不能完全代表HDF的療效有關(guān)。嚴(yán)海東等6觀察不同血液凈化治療方法及血漿一氧化氮()對(duì)終末期糖尿病腎病()患者血漿晚期糖基化終產(chǎn)物()的影響發(fā)現(xiàn)：血液透析()治療后水平變化不明顯。單次血液透析濾過()使血漿水平明顯降低(0.01),治療兩個(gè)月后水平無明顯變化。血漿的水平與水平成正相關(guān)(=0.597)。從而認(rèn)為：終末期患者血漿水平受血糖和腎功能雙方面的影響,其中腎功能對(duì)其影響較大?？梢杂行宄?但不能有效控制的透析前水平。未見對(duì)在體內(nèi)有明確的抑制作用。張樹新等7對(duì)32例維持性血液透析并伴有血液透析并發(fā)癥或難以耐受常規(guī)血液透析的患者隨機(jī)分為2組。高容量HDF組患者13例接受高容量置換液(20L)后稀釋HDF治療。HFHD組患者19例接受高通量血液透析治療。對(duì)2組患者治療前后血肌酐（SCr）、尿素氮(BUN)、血磷(sP),2一微球蛋白(2一MG)、及臨床耐受性進(jìn)行對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)：高容量HDF對(duì)小分子及中分子毒性物質(zhì)的清除顯著優(yōu)于HFHD，高容量HDF后2一MG水平明顯下降，而HFHD后2一MG水平無明顯下降，患者對(duì)治療的耐受顯著提高，臨床癥狀緩解明顯,從而認(rèn)為高容量HDF較HFHD能明顯提高清除患者血中大、中、小分子毒性物質(zhì)，血液透析并發(fā)癥明顯減少或消失。血液透析耐受性提高。葉曉敏等8通過HDF、HFHD、HD對(duì)B2-微球蛋白清除效果的觀察發(fā)現(xiàn)：三種透析方式對(duì)小分子物質(zhì)的清除無顯著差異；HDF對(duì)中分子物質(zhì)的清除效果最好，HFHD次之，但兩組無顯著差異；HD組透后血漿B2-微球蛋白反而有上升趨勢(shì)。郝惠文9等通過觀察高通量透析(HFHD)和血液透析濾過(HDF)對(duì)維持性血液透析患者透析前后血BUN、Cr、磷、B2-MG以及3個(gè)月后透析前血B2-MG的檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)：HFHD和HDF兩種透析方式對(duì)小分子物質(zhì)清除率相似,對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除同樣有效,但隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng),HDF對(duì)中大分子的清除(血B2-MG)效果更好,它能否緩解透析相關(guān)性淀粉樣變有待進(jìn)一步肯定,因其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性、高清除率,對(duì)改善頑固性高血壓、搔癢的效果優(yōu)于HFHD,從長(zhǎng)遠(yuǎn)看HDF是一種很好的透析方式。韋明欣等10通過觀察聯(lián)機(jī)血液透析濾過治療尿毒癥的臨床療效和不良反應(yīng)后發(fā)現(xiàn)：后稀釋法聯(lián)機(jī)HDF較常規(guī)HD能有效地清除尿毒癥患者血中的大、中、小分子物質(zhì),透析效果顯著,患者對(duì)該療法的耐受性顯著提高,是伴有HD并發(fā)癥及不適癥狀尿毒癥患者的良好選擇。劉毅等11通過對(duì)進(jìn)行間斷血液透析濾過和單純HD的患者透析前后積6個(gè)月后血漿B2-MG濃度比較后發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)未蜨DF后B2-MG濃度較透析前明顯降低,有顯著性差異,p0005,與HD患者透析后血漿B2-MG濃度也有顯著性差異,p0.005,長(zhǎng)期HDF、HD交替維持性透析半年后,患者血漿B2-MG濃度無明顯變化,與HD患者透析半年后的血漿B2-MG濃度相比,也無顯著性差異。賴麗文等12通過對(duì)進(jìn)行間斷血液透析濾過和單純HD在透析前后檢測(cè)BUN、Scr及B2-MG濃度后發(fā)現(xiàn)：間斷血液透析濾過對(duì)血B2-MG的清除率與單純HD相比有顯著性差異,而兩種凈化方法對(duì)血BUN、Scr清除率相近,無顯著性差異。高通量透析采用高通量透析器行常規(guī)血液透析，依靠彌散，對(duì)流及吸附三者結(jié)合清除溶質(zhì)，即為高通量透析。季大璽報(bào)道：應(yīng)用高通量透析的可能益處表現(xiàn)在增加尿毒癥毒素的清除，減少尿毒癥毒素對(duì)組織、器官的損傷。1延遲透析相關(guān)性淀粉樣病變（DRA）的發(fā)生2降低甲狀旁腺素水平，改善鈣磷代謝，降低腎性骨病的發(fā)生率。3.減輕炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激及血管內(nèi)皮變化4.對(duì)其它中分子物質(zhì)如瘦素，同型半胱氨酸等有一定的清除能力。 改善透析患者的脂質(zhì)代謝紊亂,減少心血管并發(fā)癥。改善蛋白質(zhì)的分解代謝，升高低蛋白血癥患者血清白蛋白水平。高通量透析膜有利于殘余腎功能保存。降低透析患者死亡率。近年來很多作者將透析后2-M的下降作為評(píng)估透析充分性的指標(biāo)。Stein13等發(fā)現(xiàn)用超高通量透析器透析治療后,終末糖基化產(chǎn)物(AGEs)濃度顯著下降。AGEs與動(dòng)脈粥樣硬化、增殖性并發(fā)癥相關(guān)。趙慧萍14等通過檢測(cè)慢性腎功能衰竭行常規(guī)HD和HFHD患者血清AGEs水平的變化發(fā)現(xiàn)：HD組透析前后血清AGEs水平無明顯變化；HFHD組透后血清AGEs水平明顯變化降低。有研究報(bào)道：?jiǎn)未胃咄客肝銮昂螅珹GE水平較透前下降21.42%。亦有研究報(bào)道：高通量透析者的平均LMW-AGE水平較常規(guī)血透者低33%，但仍比正常要高3.5倍。盡管每次高通量透析使LMW-AGE水平很快下降，但其操作時(shí)間短，抵消了它的清除率；而且透后3小時(shí)內(nèi)即恢復(fù)至透前水平。Ateshkadi等對(duì)非糖尿病腎功能衰竭的病人的研究表明:行透析治療的人,其AGE多肽的血濃度較正常對(duì)照顯著增高,而血透組和CAPD組之間無明顯差異。Odetti.P等用戊糖素(pentosidine)代表AGE的水平,比較了碳酸的氫鹽血透,無醋酸生物濾過以及血液濾過對(duì)AGE水平的影響,他們發(fā)現(xiàn)上述治療后,戊糖素的水平并無顯著下降;相比之下,血液濾過對(duì)它的清除稍多一些。高流量透析者的平均LMW-AGE水平較常規(guī)血透者低33%,但仍比正常要高3.5倍,盡管每次高流量透析使LMW-AGE水平很快下降,但其操作時(shí)間短,抵消了它的清除效率;而且,透后3小時(shí)內(nèi)血濃度即恢復(fù)至透前水平。雖然腹膜對(duì)AGEs有一定的轉(zhuǎn)運(yùn),但腹膜對(duì)AGEs的轉(zhuǎn)運(yùn)要低于對(duì)肌酐的轉(zhuǎn)運(yùn)；因而,腹透也不能很好地清除AGEs。龔德華15等發(fā)現(xiàn),低通量透析器對(duì)2-M的清除不理想, 甚至透析后由于活化補(bǔ)體和白細(xì)胞刺激2-M的合成和(或)釋放，使患者血中2-M的水平反而升高，而高通量透析器（BLS814G）對(duì)2-M的清除率達(dá)60.519.9ml/min,透析后血清2-M的濃度下降56.47.7% 。Lefo16等發(fā)現(xiàn)高通量透析器在透析液流量600ml/min情況下,二醋酸纖維素膜透析器對(duì)2-M清除率為23士8.9ml/min,透析后下降為27%,聚砜膜透析器清除率為31.9士4.6ml/min,透析后下降率為49% 。2000年,Schiff16等觀察透析膜通透量及生物相容性對(duì)淀粉樣病變的影響,時(shí)間10年。89例終末期腎衰患者分為三組:第1組29例應(yīng)用低通量纖維膜,第二組34例應(yīng)用低通量合成膜(聚砜膜或PMMA膜),第三組6例應(yīng)用高通量合成膜(聚砜膜或AN69膜),結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用高通量聚砜膜或AN69膜組,淀粉樣病變、囊性骨病、腕管綜合癥及關(guān)節(jié)病變顯著降低。Schiff等認(rèn)為應(yīng)用高通量合成膜透析器進(jìn)行HFHD,可延遲透析相關(guān)性淀粉樣病變的發(fā)生。 姚剛17等報(bào)道：高通量透析能夠緩解血液透析患者的關(guān)節(jié)痛癥狀，這與高通量透析能夠有效清除并持續(xù)降低血液透析患者血清2-M濃度有關(guān)，而透析膜的通量是影響清除血液透析患者血清2-M的主要原因。Lonnemann G18等報(bào)道：高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過可以使循環(huán)中的2-M水平下降20%-30%。使用高通透性人工合成膜對(duì)補(bǔ)體影響小，并能夠吸附透析液的細(xì)菌致熱源，從而減少了2-M沉積位點(diǎn)局部的炎癥反應(yīng)和組織損傷。龔德華19等報(bào)道：高通量透析器清除小分子物質(zhì)的能力并不比低通量透析好，清除中，大分子毒素的能力較低通量透析強(qiáng)。Leto20報(bào)道高通量透析可使尿毒癥毒素中分子物質(zhì)降低35%-39%，其中聚砜膜透析器對(duì)2-MG清除率為31.9ml/min，透析后患者血清2-MG濃度下降為49%。楊書平21將13例常規(guī)血透患者隨機(jī)分成兩組:HFHD組和CHD組,進(jìn)行血透2年,觀察兩組患者血尿毒素清除率情況發(fā)現(xiàn)：透析前后BUN、Scr、UA下降率HFHD組優(yōu)于CHD組; HFHD組B2M下降率明顯優(yōu)于CHD組；從而得出結(jié)論:高通量透析可更好地清除血尿毒素,改善患者血脂代謝。谷紅霞22研究發(fā)現(xiàn)：高通量血液透析能有效清除中分子物質(zhì),且效果明顯優(yōu)于常規(guī)血液透析;同時(shí)對(duì)小分子物質(zhì)的清除與常規(guī)血液透析具有同樣的效果;并對(duì)ALB無明顯影響。葉朝陽23等通過測(cè)定維持性血透患者首次透析前后，透析2周及4周后的免疫反應(yīng)性甲狀旁腺素(iPTH)，B微球蛋白(B2M)，血磷和清蛋白(Alb)等指標(biāo)后認(rèn)為:高通量透濾器可以用于普通透析,而且透析效果更好,對(duì)清除iPTH和B22M等較大分子的毒素效果顯著;提示在一定范圍內(nèi),可以采用高通量透濾器血透替代血濾或透濾治療。2000年龔德華等報(bào)告，聚砜膜(BLS627)復(fù)用11次對(duì)小分子物質(zhì)清除能力無變化，復(fù)用8次時(shí)，對(duì)中大分子清除能力開始下降，2-M清除率明顯下降(p0.05),具有顯著性差異。因此,建議高通量透析器復(fù)用不超過10次是安全可行的.綜上所述，隨著透析器膜材料和透析設(shè)備的快速發(fā)展，對(duì)尿毒癥毒素、透析充分性、透析相關(guān)并發(fā)癥認(rèn)識(shí)的深入，血液凈化方式的拓展。病人的生存質(zhì)量逐步提高，與中大分子毒素相關(guān)的一些透析遠(yuǎn)期并發(fā)癥如2微球蛋白相關(guān)淀粉樣變（2-MG-A）、心血管疾?。–VD）、腎性骨病等相繼出現(xiàn)，如何最大限度的減少透析遠(yuǎn)期并發(fā)癥，值得進(jìn)一步研究。1 Eknoyan G,Beck GJ,Cheung AK,et al.Effect of dialysis dose and membrane fiux in maintenance hemodialysis .N Engl J Med,2002,19,347(25):2010 2 趙慧萍 徐學(xué)明 慢性腎衰竭血清晚期糖基化終末產(chǎn)物水平的變化及意義 中國(guó)血液凈化2002年11月第1卷第12期7-11頁3 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