表1 乙型肝炎病例個案調(diào)查表.doc

乙型肝炎病例個案調(diào)查表 地區(qū)編碼 病例編號 一、患者情況1、患者姓名： 戶主姓名： 家庭住址： 2、患者性別： （1）男 （2）女 3、患者年齡： 歲 4、與戶主關(guān)系：（1）戶主（2）父子（女）（3）母子（女）（4）兄弟姐妹（5）其它 5、乙肝疫苗接種史：（0）無 （1）有 （2）不詳 6、乙肝疫苗接種時間：第1針 年 月 第2針 年 月 第3針 年 月 7、初次發(fā)病時間： 年 月 日 8、首次就診時間： 年 月 日 9、本次就診單位：（1）省級 （2）地（區(qū)）級 （3）縣級 （4）鄉(xiāng)級 （5）村級 10、診斷依據(jù)：癥狀體征：(0)無 （1）有 肝功能：(0)正常 （1）異常 IU/L （3）未做 乙肝病毒感染標志：（1）HBsAg陽性 (2)HBeAg陽性（3）抗-HBc陽性 （4）未檢測 11、本次發(fā)病前是否是乙肝病毒攜帶者 (0)是 （1）不是 (2)不詳 以下項目僅調(diào)查既往無乙肝病史、初次發(fā)病的乙肝病人。二、有關(guān)因素調(diào)查（一）接受醫(yī)療服務(wù)情況（發(fā)病前1個月至半年內(nèi)）1、發(fā)病前半年是否患過其它疾病 （0）無 （1）有 如患過其它疾病，記錄病名2、住院： (0)無 （1）有 住院時間： 年 月 日 出院時間： 年 月 日 醫(yī)療單位：（1）省級 (2)地(區(qū))級 (3)縣級 (4)鄉(xiāng)級 住院科室：（1）內(nèi)科 (2)外科 (3)婦產(chǎn)科 （4）小兒科 (5)傳染科 (6)其它 3、手術(shù) (0)無 （1）有 何種手術(shù)： 手術(shù)時間： 年 月 日 手術(shù)單位：（1）省級 (2)地(區(qū))級 (3)縣級 (4)鄉(xiāng)級 4、受血史 (0)無 （1）有 受血次數(shù)： 次 累計受血量： 毫升受血起止時間： 年 月 日至 年 月 日醫(yī)療單位： （1）省級 (2)地(區(qū))級 (3)縣級 (4)鄉(xiāng)級 5、獻血史：(0)無 （1）有 獻血次數(shù)： 次 獻血單位： 獻血類型：（1）獻全血 (2)獻血漿 (3)兩者均獻 6、靜脈輸液： (0)無 （1）有 醫(yī)療單位：（1）省級 (2)地(區(qū))級 (3)縣級（4）鄉(xiāng)級 (5)村（個體） 7、針灸治療：（0）無 （1）有 醫(yī)療單位：（1）省級 （2）地(區(qū))級 (3)縣級（4）鄉(xiāng)級 （5）村（個體） 8、肌肉、靜脈注射： (0)無 （1）有 一次性注射器：（1）是 (2)否 (3)不詳 一人一針一管：（1）是 (2)否 (3)不詳 醫(yī)療單位：（1）省級 (2)地(區(qū))級 (3)縣級 （4）鄉(xiāng)級 (5)村（個體） 9、預(yù)防接種： (0)無 （1）有 一次性注射器：（1）是 (2)否 (3)不詳 一人一針一管：（1）是 (2)否 (3)不詳 接種單位：（1）省級 (2)地(區(qū))級 (3)縣級 (4)鄉(xiāng)級 (5)村(個體)10、拔牙： (0)無 （1）有 拔牙次數(shù)： 次 拔牙時間： 年 月 日 拔牙單位：（1）省級 (2)地(區(qū))級 (3)縣級 (4)鄉(xiāng)級 (5)村(個體) （二）家庭接觸情況1、家庭內(nèi)乙肝病人或乙肝病毒攜帶者：(0)無 （1）有 (2)不詳與患者關(guān)系 （1）父子（女） (2)母子（女） (3)兄弟姐妹 (4)其它2、共用牙刷： (0)無 （1）有 3、共用刷牙杯： (0)無 （