社區(qū)獲得性肺炎陳旭巖.ppt

全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用 培訓(xùn)項目 社區(qū)獲得性肺炎 陳旭巖北京大學(xué)第一醫(yī)院 內(nèi)容提要 基本概念和流行病學(xué)臨床和實驗室診斷分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗性抗感染方案療效評價注意事項病例分享 定義 社區(qū)獲得性肺炎 communityacquiredpneumonia CAP 指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì) 含肺泡壁及廣義上的肺間質(zhì) 炎癥 包括具有明確潛伏期的病原感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎 CAP與HAP的區(qū)別 CAP 住院48小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥HAP 住院48小時以后出現(xiàn)的肺部炎癥CAP與HAP的發(fā)生率 7 8 1 CAP是全美第六位的致死原因是感染性疾病主要的致死原因200萬 300萬 年CAP患者500 000CAP患者 年需入院治療45 000人 年因CAP死亡用于治療的費用 210億美元 BartlettJGetal ClinInfectDis 2000 31 347 382 MarstonBJetal ArchInternMed 1997 157 1709 1718 CAP流行病學(xué) mod from Huchon Getal 1998 Respiration65 343 344 11項研究 n 64 重癥CAP的死亡率 Woodhead 1985 Ortqvist 1985 Sorensen 1986 Sorensen 1989 Pachon 1989 Alkhayer 1990 Torres 1991 BTS1992 Rello 1993 Moine 1994 Almirall 1995 平均 CAP診治面臨新挑戰(zhàn) 病原的多樣化 不致病 的微生物發(fā)現(xiàn)具有致病性新病原的出現(xiàn) 軍團菌 SARS細(xì)菌耐藥成為日益普遍的現(xiàn)象 PRSP CAP診治面臨新挑戰(zhàn) 人口老齡化免疫損害宿主增加 腎上腺皮質(zhì)激素 免疫抑制劑 移植和HIV感染的日益增多有創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)廣泛應(yīng)用合并其他疾病的比率增高 內(nèi)容提要 基本概念和流行病學(xué)臨床和實驗室診斷分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗性抗感染方案療效評價注意事項病例分享 CAP臨床診斷依據(jù) 新近出現(xiàn)的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病癥狀加重 并出現(xiàn)膿性痰 伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實變體征和 或 濕性羅音WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴核左移胸部X線檢查示片狀 斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變 伴或不伴胸腔積液 CAP臨床診斷依據(jù) 以上1 4項中任何一款加第5項 并除外肺結(jié)核 肺部腫瘤 非感染性肺間質(zhì)性疾病 肺水腫 肺不張 肺栓塞 肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥 肺血管炎等 可建立臨床診斷 排除診斷非常重要 治療前和治療48小時后對比 0 5 10 15 20 25 30 肺炎鏈球菌肺炎衣原體病毒肺炎支原體嗜肺軍團菌流感嗜血桿菌腸桿菌科鸚鵡熱衣原體Q熱立克次體金葡菌卡他莫拉菌其他 DatafromsixstudiesWoodhead MA 1998 CAP致病原構(gòu)成 Datafrom26prospectivestudies 5961adults from10countries CAP致病原構(gòu)成 中國CAP致病原的構(gòu)成情況 北京地區(qū)103例成人CAP的致病原構(gòu)成情況 肺炎支原體與其他致病原的混合感染 劉又寧 趙鐵梅 姚婉貞等 中華結(jié)核和呼吸雜志 2004 27 27 30 中國CAP致病原的構(gòu)成情況 上海地區(qū)CAP的致病原構(gòu)成情況 n 244 黃海輝 張嬰元 黃紹光等 中國抗感染化療雜志 2003 3 321 324 注 部分病例為混合感染 14歲以下兒童占30 8 75 244 中國成人CAP監(jiān)測資料 總共入選665例病人 11 5 為混合感染 主要為非典型病原 LiuYouningetc ChineseJournalofTuberculosisandLungDisease2006 29 1 3 8 肺炎支原體 肺炎鏈球菌 肺炎衣原體 流感嗜血桿菌 嗜肺軍團菌 肺炎克雷伯菌 金葡菌 銅綠假單胞菌 卡他莫拉菌 中國成人CAP監(jiān)測資料 總共入選601例病人 分離獲得259株病原 何禮賢教授 卡他莫拉菌 肺炎鏈球菌 肺炎衣原體 流感嗜血桿菌 肺炎克雷伯菌 嗜肺軍團菌 副流感嗜血桿菌 金葡菌 銅綠假單胞菌 腸桿菌屬 肺炎支原體 不動桿菌屬 病原學(xué)檢測結(jié)果診斷 確定 血或胸液培養(yǎng)到病原菌 經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度 105CFU ml 半定量培養(yǎng) BALF標(biāo)本 104CFU ml 防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本 10 CFU ml 呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體 肺炎衣原體 嗜肺軍團菌 血清肺炎支原體 肺炎衣原體 嗜肺軍團菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化 增高或降低 同時肺炎支原體抗體滴度 補體結(jié)合試驗 1 64 肺炎衣原體抗體滴度 微量免疫熒光試驗 1 32 嗜肺軍團菌抗體滴度 間接熒光抗體法 1 128 嗜肺軍團菌I型尿抗原檢測 酶聯(lián)免疫測定法 陽性 血清流感病毒 呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化 增高或降低 肺炎鏈球菌尿抗原檢測 免疫層析法 陽性 兒童除外 病原學(xué)檢測結(jié)果診斷 有意義 合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長 合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長 但與涂片鏡檢結(jié)果一致 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌 3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌 血清肺炎衣原體IgG抗體滴度 1 512或IgM抗體滴度 1 16 微量免疫熒光法 血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度升高達(dá)1 320或間接熒光試驗IgG抗體 1 1024 病原學(xué)檢測結(jié)果診斷 無意義 痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌 如草綠色鏈球菌 表皮葡萄球菌 非致病奈瑟菌 類白喉桿菌等 痰培養(yǎng)為多種病原菌少量 生長 不符合1 2 中的任何1項 內(nèi)容提要 基本概念和流行病學(xué)臨床和實驗室診斷分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗性抗感染方案療效評價注意事項病例分享 何謂危重 危重病人的界定已經(jīng)出現(xiàn)器官或系統(tǒng)功能不全潛在發(fā)生器官或系統(tǒng)功能不全急性可逆性 何謂嚴(yán)重感染 嚴(yán)重全身感染 Severesepsis Sepsis伴有器官功能不良 或 和 低灌注 或 和 低血壓的征象代謝性酸中毒 急性精神狀態(tài)改變 少尿或者急性呼吸窘迫綜合癥 肺炎嚴(yán)重度評分 PSI NEMJ1997 336 243 250 男性0 女性 10 護理院10 伴隨疾病腫瘤30 肝20 充血性心衰10 腦血管病10 腎病10重要體征異常意識障礙20 RR達(dá)3020 收縮壓低于9020 體溫低于35或高于4015 HR大于12510 肺炎嚴(yán)重度評分 PSI 續(xù) 實驗室異常BUN 1120 Na 25010 Htc130 CURB65index Thorax2001 56 296 301 Age 65RR 30舒張壓7意識障礙0個 死亡率 1 1 2個 8 3 4個 30 收入ICU標(biāo)準(zhǔn) 次要標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率 30次 minPaO2 FiO2 250多肺段浸潤意識模糊 定向障礙尿毒血癥 BUN 20mg dL 白細(xì)胞減少 白細(xì)胞計數(shù) 4000 mm3 血小板減少 血小板計數(shù) 100000 mm3 低體溫 深部體溫 36 低血壓 須進行積極的液體復(fù)蘇 收入ICU標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn)有創(chuàng)性機械通氣感染性休克 須使用血管升壓類藥物具備主要標(biāo)準(zhǔn)1條或次要標(biāo)準(zhǔn)3條 建議直接收ICU 內(nèi)容提要 基本概念和流行病學(xué)臨床和實驗室診斷分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗性抗感染方案療效評價注意事項病例分享 抗菌藥物使用 IDSA ATS2007CAP治療 門診病人既往健康阿奇霉素 推薦度強 1級證據(jù) 無DRSP危險因素 多西環(huán)素 推薦度弱 3級證據(jù) 有基礎(chǔ)疾病或呼吸氟喹諾酮類 近3月用抗生素 內(nèi)酰胺類 聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 按 以往抗菌藥物使用情況 選擇不同類別的藥物 阿莫西林1gtid 阿莫西林 克拉維酸2gbid 另可選 頭孢曲松 頭孢泊肟 頭孢呋辛 ClinicalInfectiousDisease2007 44 S27 72 內(nèi)酰胺類耐藥肺炎鏈球菌感染 危險因素年齡 大于65歲或小于2歲抗生素應(yīng)用 3月內(nèi)用 內(nèi)酰胺類酗酒患有內(nèi)科其他疾病疾病或治療使免疫抑制接觸過在日間護理中心的小孩 ClinicalInfectiousDisease2007 44 S27 72 基礎(chǔ)疾病的詳細(xì)描述 慢性心肺肝腎疾病糖尿病酗酒惡性腫瘤沒有脾臟免疫抑制3月內(nèi)抗生素應(yīng)用 ClinicalInfectiousDisease2007 44 S27 72 住院病人 普通病房呼吸氟喹諾酮類 推薦度強 1級證據(jù) 內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 推薦度強 1級證據(jù) 推薦 內(nèi)酰胺類 頭孢噻肟 頭孢曲松 氨芐西林 特定病人可厄他培南 以上2種方案的主要區(qū)分 考慮病人前3個月內(nèi)抗生素使用在選擇方案時 ClinicalInfectiousDisease2007 44 S27 72 IDSA ATS2007CAP治療 IDSA ATS2007CAP治療 住院病人 ICU病房 內(nèi)酰胺類 聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮 推薦度強 假單胞菌感染 內(nèi)酰胺類 聯(lián)合環(huán)丙或左氧 內(nèi)酰胺類 聯(lián)合氨基糖苷和阿奇霉素 內(nèi)酰胺類 聯(lián)合氨基糖苷和抗假單胞菌氟喹諾酮CA MRSA感染 加用萬古霉素或利奈唑胺 頭孢噻肟 頭孢曲松或氨芐西林 舒巴坦 抗肺鏈和假單胞菌活性的哌拉西林 他唑巴坦 頭孢吡肟 亞胺培南或美羅培南 ClinicalInfectiousDisease2007 44 S27 72 靜脈轉(zhuǎn)口服治療和出院 血流動力學(xué)穩(wěn)定 臨床改善后 有功能正常的胃腸道消化口服藥物病人應(yīng)當(dāng)由靜脈給藥改為口服給藥 一旦患者的臨床穩(wěn)定 沒有其他進展性醫(yī)學(xué)問題且有一個安全的環(huán)境繼續(xù)休養(yǎng) 應(yīng)當(dāng)出院 ClinicalInfectiousDisease2007 44 S27 72 治療的時間 停藥前考慮至少5天 退熱后48 72小時 不多于一項CAP相關(guān)的體征未穩(wěn)定如果起始治療沒有針對目標(biāo)病原菌或肺外感染需要考慮較長的治療療程 ClinicalInfectiousDisease2007 44 S27 72 其他 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 指征 重癥肺炎液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓劑量 200 300mg氫化可的松 天療程 7天注意嚴(yán)格控制血糖 內(nèi)容提要 基本概念和流行病學(xué)臨床和實驗室診斷分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗性抗感染方案療效評價注意事項病例分享 經(jīng)驗性抗生素治療步驟 留取培養(yǎng)標(biāo)本 根據(jù)臨床癥狀 病房細(xì)菌耐藥性資料以及治療指南選擇廣譜抗生素 制定經(jīng)驗性治療方案 獲得培養(yǎng)結(jié)果并分析微生物學(xué)資料臨床結(jié)果 上述資料調(diào)整治療方案再次對患者病情進行評價 療效評價 體溫 WBC 痰 胸片意識 氧合 氣道阻力 肺順應(yīng)性一般情況免疫狀況重要臟器功能營養(yǎng)情況咳痰能力 治療評價 1 2 3 7days 接受了起始正確抗生素治療的患者 臨床參數(shù)的改善在第一周最為明顯超過7天的抗生素治療后 在體溫 WBC 氧合等方面極少有進一步的改善前3天CPIS的改善與住院生存率相關(guān)缺乏CPIS的臨床改善 尤其動脈氧合 預(yù)示死亡率的增加 無反應(yīng)性肺炎 定義 抗菌素治療后 臨床癥狀改善不充分 即癥狀惡化或癥狀無變化 無反應(yīng)性肺炎的分類 臨床上出現(xiàn)上述任一惡化征象 無反應(yīng)性肺炎的原因 非感染因素 15 新生物肺出血肺水腫BOOP嗜酸性肺炎藥物誘發(fā)浸潤血管炎病因不明 45 感染因素 40 耐藥病原體肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌綠膿桿菌軍團菌少見病原體 結(jié)核分支桿菌曲菌 真菌奴卡氏菌卡氏肺孢子蟲肺炎 無反應(yīng)性肺炎的對策 升級治療診斷試驗治療轉(zhuǎn)變 內(nèi)容提要 基本概念和流行病學(xué)臨床和實驗室診斷分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗性抗感染方案療效評價注意事項病例分享 抗生素的安全性 病人過敏反應(yīng)藥物不良反應(yīng)二重感染附加損害 Collateraldamage 選擇出耐藥菌株發(fā)生多重耐藥細(xì)菌的定植或感染 臨床與病原體和藥敏結(jié)果 致病菌 定植菌 污染菌培養(yǎng)出的細(xì)菌是否致病菌報告耐藥 臨床是否耐藥 臨床事實最重要 抗菌藥物的處方藝術(shù) 個例 臨床療效好 病原菌清除群體 減緩耐藥 延長藥物壽命高人 分層 次 使用針對性最強的藥物 經(jīng)驗治療最接近目標(biāo)高劑量 短療程趨勢 個體化用藥至高境界 人文關(guān)懷和處方藝術(shù)的有機結(jié)合 ProgressionofdiseaseRangel FraustoMetal JAMA273 117 123 1995 MortalityofdiseasestateRangel FraustoMetal JAMA273 117 123 1995 把握時機 整體觀念 提前治療點 把握黃金時段全面 系統(tǒng) 動態(tài)地看待每一個感染病人 時刻注意保護其重要臟器的功能抗生素是治療選擇之一 不是全部局部的成功不是真正的成功 患者的痊愈 內(nèi)容提要 基本概念和流行病學(xué)臨床和實驗室診斷分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗性抗感染方案療效評價注意事項病例分享 抗生素覆蓋感染致病菌 男性 72歲 2006年2月11日入院咳嗽 咳痰12天 發(fā)熱4天 呼吸困難1天12天前咳嗽 咳黃粘痰 伴全身乏力4天前寒戰(zhàn)高熱 體溫39 5 CCXR 雙肺滲出影頭孢三嗪治療無效1天前呼吸困難 紫紺 伴血壓下降 50 20mmHg 抗生素覆蓋感染致病菌 入住ICUBT37 2 CHR130bpmBP84 40mmHg DA10 g kg min SpO278 雙肺散在濕羅音 抗生素覆蓋感染致病菌 診斷重度社區(qū)獲得性肺炎 SCAP 可能致病菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌不典型致病菌耐藥菌 病史 選用抗生素 抗生素覆蓋感染致病菌 病原微生物檢查痰培養(yǎng) 血清學(xué)支原體 衣原體IgGIgM1 101 256 1 121 5121 32 抗生素覆蓋感染致病菌 重癥社區(qū)獲得性肺炎頭孢菌素 大環(huán)內(nèi)酯頭孢菌素 新型呼吸喹諾酮充分的經(jīng)驗性抗生素治療亞胺培南 萬古霉素 大扶康不能覆蓋非典型病原體不優(yōu)于單獨應(yīng)用阿奇霉素 起病急 進展快 全面崩潰 男性