鼠疫病例個(gè)案調(diào)查表.doc

表1 鼠疫病例個(gè)案調(diào)查表國標(biāo)碼 病例編碼1一般情況：1.1姓名： 1.2身份證號(hào)碼: 1.3性別： 男 女 1.4年齡(歲)： 1.5職業(yè)：幼托兒童 散居兒童 學(xué) 生 醫(yī)療衛(wèi)生人員教 師 保育保姆 餐 飲 業(yè)商業(yè)服務(wù) 工 人 民 工 農(nóng) 民牧 民漁(船)民 干部職員離退人員 家務(wù)待業(yè) 其 他1.6現(xiàn)居住地(詳填)：省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道） 村1.6.1聯(lián)系電話 1.7工作單位： 1.8戶口所在地(詳填)：省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道） 村1.9發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 1.10發(fā)病地點(diǎn)： 省 市 縣(區(qū))1.11初診時(shí)間： 年 月 日 1.12初診單位： 1.13初次診斷：疑似鼠疫 確診鼠疫 其它 1.14入院時(shí)間： 年 月 日 1.15所住醫(yī)院名稱： 1.16住院號(hào): 1.17入院診斷：疑似鼠疫 確診鼠疫 其它 1.17.1臨床類型 腺鼠疫 肺鼠疫 敗血癥型鼠疫 腦膜炎型鼠疫皮膚鼠疫 其它 1.18鼠疫菌苗接種有無 1.18.1菌苗接種次數(shù) 1.18.2第一次接種時(shí)間年月日/1.18.3第二次接種時(shí)間年月日/2.臨床表現(xiàn)：2.1 突然發(fā)病、高熱、白細(xì)胞劇增有無2.1.1體溫(入院時(shí)) 2.2淋巴結(jié)腫大，且劇烈疼痛、強(qiáng)迫體位有無2.3高度毒血癥、休克癥候群、皮下及粘膜出血而無明顯的淋巴結(jié)腫大。 有無2.4咳嗽、胸痛、呼吸困難、有鮮紅色血痰或泡沫血痰。 有無2.5血性腹瀉并重癥腹痛，高熱及休克癥候群。 有無2.6皮膚劇烈疼痛性丘疹，血性水泡，基底堅(jiān)硬，周邊灰黑色。 有無2.7嘔吐、劇烈頭痛，狂燥譫語、妄動(dòng)或昏睡，頸部強(qiáng)直，腦壓高，腦脊液混濁。 有無3.臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查：3.1入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù): /mm33.1.1中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)： /mm33.1.2淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)： /mm33.2胸部線檢查（最近一次檢查結(jié)果）是否有陰影改變：是否3.3血清學(xué)鼠疫間接血凝（IHA）檢測結(jié)果：3.3.1第一份血清陰性陽性3.3.2第二份血清陰性陽性3.3.3第三份血清陰性陽性3.4鼠疫菌分離培養(yǎng)結(jié)果：陰性陽性4.流行病學(xué)史調(diào)查：4.1發(fā)病前10有無外地旅行史：有無如果有,請(qǐng)?zhí)顚懴卤?(如果無,跳轉(zhuǎn)至4.2)所到地點(diǎn)到達(dá)時(shí)間離開時(shí)間交通工具常去地方備注4.2發(fā)病前10天是否發(fā)現(xiàn)死鼠或接觸動(dòng)物是否4.2.1住宅附近發(fā)現(xiàn)死鼠或接觸死鼠 是否4.2.2接觸過死哺乳類動(dòng)物 是否4.2.3接觸過野生動(dòng)物，如旱獺、黃鼠等 是否4.3發(fā)病前被跳蚤叮 有無4.4發(fā)病前進(jìn)入過鼠疫實(shí)驗(yàn)室有無4.4.1接觸過鼠疫實(shí)驗(yàn)室用品有 無4.5發(fā)病前10天是否與確診鼠疫病例或疑似鼠疫病例接觸：是否是請(qǐng)?zhí)顚懴卤砘颊咝彰c患者關(guān)系最后接觸時(shí)間接觸方式接觸頻率接觸地點(diǎn)注:1.與患者關(guān)系: 家庭成員 同事 社會(huì)交往 共用交通工具 其它2.接觸方式： 與病人同進(jìn)餐 與病人同處一室 與病人同一病區(qū)與病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 接觸病人分泌物、排泄物等診治、護(hù)理 探視病人 其他接觸3.接觸頻率描述： 經(jīng)常 有時(shí) 偶爾4.可能的接觸地點(diǎn)： 家 工作單位 學(xué)校 集體宿舍 醫(yī)院室內(nèi)公共場所 其他4.6發(fā)病后至住院前接觸者：4.6.1家庭、親友主要聯(lián)系人員：姓名性別年齡與患者關(guān)系住址電話號(hào)碼4.6.2工作單位或主要活動(dòng)場所聯(lián)系人：單位名稱地址主要聯(lián)系人電話號(hào)碼4.7發(fā)病后有無外出旅行史:有無地點(diǎn)時(shí)間交通工具班(車)次座號(hào)備注5. 轉(zhuǎn)歸與最終診斷情況（隨訪或根據(jù)醫(yī)療報(bào)告完成）：5.1轉(zhuǎn)歸: 痊愈 死亡若病例死亡,則填寫5.1.15.1.1病例死亡時(shí)間 年 月 日5.2最后診斷： 腺鼠疫 肺鼠疫 敗血癥型鼠疫 腦膜炎型鼠疫皮膚鼠疫 其它 調(diào)查單位： 調(diào)查時(shí)間： 年 月 日 調(diào)查者簽名： 附:鼠疫病例個(gè)案調(diào)查表填表說明1. 請(qǐng)您用圓珠筆或鋼筆填寫,字跡要工整。2. 凡是數(shù)字，都填寫阿拉伯?dāng)?shù)字如：0、1、2、3、。3. 請(qǐng)將所選擇答案的序號(hào)寫在題后的“”內(nèi)。4. 使用6位國標(biāo)碼，如廣州市為4 4 0 1 0 05. 所有涉及日期的填寫到日，如入院時(shí)間為2003年4月5日，則在相應(yīng)的欄目中填寫2 0 0 3 0 4 0 5。6 第1.12項(xiàng)中初診單位如果是正規(guī)醫(yī)院，應(yīng)詳細(xì)填寫醫(yī)院名稱，如果是個(gè)體診所，應(yīng)注明詳細(xì)地址。第4.1及4.5項(xiàng)中外地旅行史中所到地方具體填寫到某省份的某城市或某縣。表2 鼠疫接觸者調(diào)查表國標(biāo)碼 病例姓名： 病例編碼病例身份證號(hào)碼: 病例所住醫(yī)院： 住院號(hào)：接觸者序號(hào) 1.一般情況：1.1姓名： 1.2身份證號(hào)碼: 1.3性別： 男 女 1.4年齡(歲)： 1.5職業(yè)： 幼托兒童 散居兒童 學(xué) 生 教 師 保育保姆 餐 飲 業(yè) 商業(yè)服務(wù) 工 人 民 工 農(nóng) 民 牧 民漁(船)民 干部職員 離退人員 家務(wù)待業(yè) 醫(yī)療衛(wèi)生其 他1.6現(xiàn)居住地(詳填)：省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道） 村1.6.1聯(lián)系電話 1.7工作單位： 1.8戶口所在地(詳填)：省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道） 村1.9鼠疫菌苗接種有無 1.9.1菌苗接種次數(shù) 1.9.2第一次接種時(shí)間年月日/1.9.3第二次接種時(shí)間年月日/1.10管理方式：家中隔離觀察醫(yī)療機(jī)構(gòu)隔離觀察留驗(yàn)站等地點(diǎn)隔離觀察無隔離觀察1.10.1開始隔離或醫(yī)學(xué)觀察的時(shí)間 /11預(yù)防性治療方法 注射鏈霉素 口服抗生素 口服磺胺類藥 口服抗生素磺胺類藥 1.12轉(zhuǎn)歸: 解除隔離 轉(zhuǎn)為疑似病例 轉(zhuǎn)為確診病例脫離隔離 失 訪 其它1.12.1若解除隔離，則解除時(shí)間： /1.12.2若轉(zhuǎn)為疑似或確診病例，則是否隔離治療是否(若否,跳轉(zhuǎn)至2)1.12.3如是，則治療醫(yī)院名稱 1.12.4開始隔離治療時(shí)間 /2.可能的接觸地點(diǎn)：2.1家是否2.2工作單位是否2.3學(xué)校是否2.4集體宿舍是否2.5醫(yī)院是否2.5.1若是，則醫(yī)院名稱 2.6室內(nèi)公共場所是否2.7飛機(jī)、火車、輪船或公交車是否2.7.1若是,則具體班次或公交車車號(hào) 3.醫(yī)務(wù)人員與鼠疫病人接觸方式調(diào)查：3.1診查病人是否3.2護(hù)理病人是否3.3檢驗(yàn)標(biāo)本是否3.4輔助檢查是否3.5接觸病人分泌物、排泄物等是否3.6病房保潔和污染物處理是否3.7其它方式是否3.8探視病人是否4.其他人員與鼠疫接觸方式調(diào)查:4.1與病人同處一室是否4.2與病人同一病區(qū)是否4.3與病人共用臥具、食具、茶具、毛巾、玩具等是否4.4接觸病人分泌物、排泄物等是否4.5探視病人是否4.6接觸老鼠是否4.7接觸病死動(dòng)物或其排泄物是否4.7.1接觸方式 捕捉剝食飼養(yǎng)玩耍媒介叮咬其它4.8其它方式5.最后接觸時(shí)間: /調(diào)查單位： 調(diào)查時(shí)間： 年 月 日 /調(diào)查者簽名： 10 表3 鼠 情 監(jiān) 測 調(diào) 查 表 區(qū) 鄉(xiāng)（居委） 村（街） 氣候狀況 日期 戶主姓名 或 門牌號(hào)碼居住人口數(shù)房屋總面積（m2） 房屋結(jié)構(gòu) （樓房層數(shù)） （泥紅磚房）布夾房間屬性及數(shù)量布 夾 數(shù)（只）有 效 夾（只）捕 鼠 數(shù)（只）鼠分類：成幼雌雄鼠害情況滅鼠情況是否養(yǎng)有貓正 廳住房廚房閑房雜物房牛欄黃胸鼠褐家鼠小家鼠鼩 鼱調(diào)查填表人：表4 鼠 情 監(jiān) 測 統(tǒng) 計(jì) 表監(jiān)測時(shí)間監(jiān)測地點(diǎn)布籠（夾）數(shù)（只）有效籠（夾）數(shù)（只）捕鼠數(shù)（只）總密度（%）鼠密度（%）黃胸鼠 密度（%）分 類黃胸鼠褐家鼠鼩鼱未分類單位蓋章：填表人：日期表5 鼠 體 蚤 指 數(shù) 監(jiān) 測 統(tǒng) 計(jì) 表監(jiān)測時(shí)間監(jiān)測地點(diǎn)鼠種檢鼠數(shù)（只）染蚤鼠數(shù)（只）染蚤率（